韓明明，趙國慶，蘇 毅，高 明

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130033）

尼卡地平與硝酸甘油控制性降壓對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者腦氧代謝的影響

韓明明，趙國慶，蘇 毅，高 明＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130033）

目的 對比尼卡地平與硝酸甘油控制性降壓對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者腦氧代謝的影響。方法采取隨機(jī)、對照、雙盲的方法將40例行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的患者分成尼卡地平（Ⅰ）組和硝酸甘油（Ⅱ）組，每組20人。打開硬腦膜行控制性降壓，并于打開硬腦膜即刻（T0）、瘤體分離結(jié)束（T1）、夾閉完畢（T2）、停止控制性降壓20min（T3）四個時點行橈動脈及頸內(nèi)靜脈球血氣分析，記錄PaO2、PjvO2、SaO2、SjvO2、Hab、Hjvb值，并計算 Da-jvO2、COER值。結(jié)果兩組患者在控制性降壓效果上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），降壓期間心率均增快（P＜0.01）；Ⅰ組患者在T1、T2時點SjvO2值較T0、T3時點明顯升高（P＜0.05或P＜0.01），而Da-jvO2、COER值明顯降低（P＜0.01）；Ⅱ組患者T1、T2時點SjvO2、Da-jvO2、COER值與T0、T3時點比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；Ⅰ組患者在T1、T2時點SjvO2值對應(yīng)Ⅱ組明顯升高（P＜0.05），而Da-jvO2、COER值明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論硝酸甘油與尼卡地平均可安全用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的控制性降壓，但后者能有效降低腦氧代謝，改善腦氧合，腦保護(hù)作用更優(yōu)越。

尼卡地平；硝酸甘油；控制性降壓；腦氧代謝；顱內(nèi)動脈瘤

（ChinJLabDiagn，2012，16：0282）

作為神經(jīng)外科麻醉的兩大課題，控制性降壓與 腦保護(hù)一直備受麻醉醫(yī)師的重視和研究，其效果不僅關(guān)系到手術(shù)的安全性，亦關(guān)系患者的預(yù)后。本研究擬評價尼卡地平與硝酸甘油對腦氧代謝的影響，為顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)更安全有效的控制性降壓提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇擇期行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)患者40例，ASAⅠ－Ⅱ級，Hunt-HessⅠ級，無主要臟器功能障礙，無其他病史和長期服藥史，無動靜脈畸形，術(shù)前發(fā)病時間均在三天以內(nèi)，排除二次和多發(fā)動脈瘤患者。年齡27－51歲，體重52－71kg。男24例，女16例。術(shù)前血紅蛋白濃度為117－142g／L，紅細(xì)胞壓積為37%－48%。隨機(jī)分成尼卡地平（Ⅰ）組和硝酸甘油（Ⅱ）組，每組20人（n＝20）。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前30min肌注鹽酸戊乙奎醚1mg。入室開放靜脈通路，局麻下行左橈動脈穿刺測壓，并監(jiān)測ECG、HR、SpO2。依次予咪達(dá)唑侖0.1mg／kg、丙泊酚1.5－2.5mg／kg、羅庫溴銨0.8mg／kg、舒芬太尼0.5μg／kg快誘導(dǎo)后接呼吸機(jī)正壓通氣，呼吸參數(shù)調(diào)至VT＝8－10ml／kg，RR＝10－12bpm，I∶E＝1∶2。同時行健側(cè)鎖骨下靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓及患側(cè)的頸內(nèi)靜脈球穿刺，接肝素抗凝以備采血。

兩組患者均采取全憑靜脈麻醉，予丙泊酚靜脈靶控輸注，初始靶控濃度設(shè)為4.0μg／ml，并不斷調(diào)整，使控制性降壓前血壓不低于入室血壓的5%，且腦功能狀態(tài)指數(shù)在40－60之間，并以此維持，充分鎮(zhèn)痛并酌情追加順阿曲庫銨。打開硬腦膜行控制性降壓，Ⅰ組予尼卡地平（10－30）μg／kg，繼之以（0.5－7）μg／kg·min持續(xù)泵入，Ⅱ組予硝酸甘油1μg／kg·min開始，逐步加至（3－6）μg／kg·min持續(xù)泵入。根據(jù)BP、MAP隨時調(diào)整，使兩組患者在5 min內(nèi)MAP降低在25%－30%范圍，并維持于此。一旦瘤體夾閉，立刻停止控制性降壓。術(shù)中吸入氧流量控制在1.5L／min，吸入氧濃度保持在50%。保持室溫在24－25℃，相對濕度40%－50%，使用變溫毯，維持患者鼻咽溫在36－37℃。調(diào)整液體入量和呼吸參數(shù)，維持CVP在5－10cmH2O，開顱過程中PetCO2在30－35mmHg范圍。

1.3 觀察指標(biāo)記錄MAP、HR，并于打開硬腦膜即刻（T0）、瘤體分離結(jié)束（T1）、夾閉完畢（T2）、停止控制性降壓20min（T3）四個時點行橈動脈及頸內(nèi)靜脈球血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、頸內(nèi)靜脈球血氧分壓（PjvO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（SjvO2）、動脈血紅蛋白濃度（Hab）、頸內(nèi)靜脈球血紅蛋白濃度（Hjvb）。根據(jù)公式計算：①橈動脈與頸內(nèi)靜脈球氧含量差（DajvO2）：Da-jvO2＝CaO2－CjvO2＝（Hab×1.34×SaO2＋0.031×PaO2）－（Hjvb×1.34×SjvO2＋0.031×PjvO2）；②腦氧攝取率（COER）：COER＝（CaO2－CjvO2）／CaO2×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，結(jié)果應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采取t檢驗和方差分析。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡組成、性別比例、體重指數(shù)、手術(shù)時間、出血量及基礎(chǔ)血壓、心率差異上無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 控制性降壓前后血流動力學(xué)變化兩組患者均達(dá)到了理想的控制性降壓目的，降壓效果上無顯著性差異（P＞0.05），降壓期間心率均增快（P＜0.01）。詳見表1。

表1 控制性降壓前后血流動力學(xué)變化（±s）

表1 控制性降壓前后血流動力學(xué)變化（±s）

ab與同組T0時點比較P＜0.01；同時點a與b、c與d比較P＞0.05

T0 T1 T2 T3 HR Ⅰ組 73.2±6.5 80.6±8.2a81.3±7.9a 94.5±8.0 74.5±7.5（bpm） Ⅱ組 75.2±7.1 85.0±10.1b86.4±12.2b76.2±7.1 MAP Ⅰ組 96.5±10.3 68.9±7.5c 67.9±7.3c 91.8±8.3（mmHg） Ⅱ組 92.8±11.1 69.3±7.1d 67.7±7.2d

2.2 控制性降壓前后腦氧供需情況與T0、T3相比Ⅰ組患者T1、T2時點SjvO2值明顯升高（P＜0.05或P＜0.01），而 Da-jvO2和COER值明顯降低（P＜0.01）；Ⅱ組患者 T1、T2時點 SjvO2、DajvO2、COER值較T0、T3時點無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；Ⅰ組患者 T1、T2時點SjvO2值較Ⅱ組明顯升高（P＜0.05），而 Da-jvO2、COER值明顯降低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 控制性降壓前后腦氧供需情況（±s）

表2 控制性降壓前后腦氧供需情況（±s）

abc與同組T0、T3時點比較分別P＜0.05、P＞0.05、P＜0.01；同時點ac與b比較分別P＜0.05

SjvO2（%） Da-jvO2（ml／L） COER（%）Ⅰ組 T064±7.3 57.6±13.2 38.8±7.8 T1 69±7.1a 44.5±12.1c 31.6±5.7c T2 71±6.9c 43.8±11.3c 31.1±5.7c T3 63±8.0 55.8±13.7 36.9±6.2Ⅱ組 T0 63±8.5 58.8±10.1 39.3±8.0 T1 64±8.1b 54.3±11.8b 37.0±7.2b T2 65±7.3b 53.6±11.7b 36.3±6.7b T362±7.1 55.6±11.4 37.5±7.1

3 討論

合理的麻醉管理對動脈瘤夾閉的成敗有著直接的關(guān)系，為使瘤壁松弛，降低跨壁壓，降低瘤體破裂機(jī)率，以及減少出血為顯微操作提供清晰術(shù)野，控制性降壓常成為必需。但控制性降壓不當(dāng)易造成腦的缺血缺氧，而且手術(shù)器械對腦組織的牽拉壓迫、電凝止血、血管阻斷均易造成腦組織缺血缺氧性損害。鑒于腦組織對缺氧的敏感性，慎重的選擇降壓藥物對維持腦灌注壓和腦氧供需平衡就顯得尤為重要。

在神經(jīng)外科手術(shù)中?？赡艽嬖跐撛诨蝻@性的腦低氧，而腦低氧被認(rèn)為是產(chǎn)生腦損害的主要原因。頸靜脈球氧飽和度（SjvO2）已被用作是間接反應(yīng)腦氧耗的指標(biāo)而在許多臨床實驗中指導(dǎo)管理。頸內(nèi)靜脈球是頸內(nèi)靜脈起始端的膨大，其出顱前與腦靜脈竇相連。其內(nèi)的靜脈血幾乎全部回流于腦組織，臨床上常以此代替腦的靜脈血。SjvO2可以反應(yīng)腦氧供需平衡，并能說明腦血流是否可以滿足腦組織的氧需求［1］，可為早期的腦低氧提供依據(jù)。其值依賴于腦血流、腦氧代謝率、動脈血氧含量和血紅蛋白濃度［2］。其正常范圍為60%－75%，當(dāng)前界定SjvO2＜50%超過5min即為異常［3］。Fick原理（SjvO2＝1－CMRO2／CBF·CaO2）告知我們 SjvO2、CBF、CMRO2三者的函數(shù)關(guān)系。SjvO2值升高說明腦氧供大于腦氧耗，反則反之。腦氧攝取率指腦神經(jīng)細(xì)胞自動脈血氧含量中攝取氧的百分比，其值略高于全身平均氧攝取率，但受腦組織有氧代謝及腦血流量的影響，是評估腦氧代謝的重要指標(biāo)。本實驗中Ⅰ組患者T1和T2時點SjvO2值明顯高于T0、T3時點，提示此兩點腦氧耗低于T0、T3時點，腦氧供大于腦氧耗，而Ⅱ組患者在該時刻未有明顯變化，顯示了尼卡地平控制性降壓時的腦保護(hù)作用；Ⅰ組患者在T1、T2時點SjvO2值明顯高于Ⅱ組，也表明尼卡地平的優(yōu)越之處。同樣，兩組患者組內(nèi)組間DajvO2和COER值比較也可得出此結(jié)論。

顱內(nèi)動脈瘤患者常首發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，其會引起腦血管痙攣，后者是預(yù)后不良的主要原因。尼卡地平為第二代新型二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，通過抑制鈣離子內(nèi)流入血管平滑肌細(xì)胞，抑制磷酸二酯酶活性，使細(xì)胞cAMP水平升高，產(chǎn)生血管擴(kuò)張血壓降低的作用，主要擴(kuò)張動脈血管，靜脈擴(kuò)張作用甚微。尼卡地平具有很高的血管選擇性，不僅對冠狀動脈和外周血管，對腦血管也有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用［4］，降壓的同時心腦的血供并不降低。在使血管平滑肌舒張的同時，增加腦血流量，改善腦血管痙攣，從而使微循環(huán)得到改善，防止腦細(xì)胞缺血缺氧，而發(fā)揮腦保護(hù)作用。鈣超載是腦血管痙攣發(fā)生過程中的重要環(huán)節(jié)。鈣離子通道阻滯劑可防止腦缺血-再灌注期細(xì)胞外Ca2＋過多進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，防止Ca2＋負(fù)荷過重帶來的損害，改善腦皮質(zhì)血供［5］。另外，無論從臨床還是從血管造影上看，尼卡地平改善腦血管痙攣的作用都有數(shù)據(jù)支持［6］。

作為NO供體，硝酸甘油在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)催化釋放出NO。后者可激活鳥甘酸環(huán)化酶，促使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP生成增多，并進(jìn)一步激活cGMP依賴性蛋白激酶，降低胞漿Ca2＋濃度，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌。本實驗中Ⅱ組患者在腦氧代謝方面的數(shù)據(jù)變化不大可能系硝酸甘油以擴(kuò)張靜脈血管床為主，對動脈的作用相對較弱，對腦血管痙攣的改善效果較差。

綜上所述，硝酸甘油與尼卡地平均可安全用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)控制性降壓，降壓效果理想，但在降低腦氧代謝，改善腦氧合方面，尼卡地平顯示了更高的優(yōu)越性。

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Effects of nicardipine and nitroglycerin on cerebral oxygen metabolism during controlled hypotension in intracranial aneu- rysm clipping surgery

HANMing-ming，ZHAOGuo-qing，SUYi，etal.（DepartmentofAnesthesiology，China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity，Changchun130033，China）

ObjectiveTo compare the effects of controlled hypotension respectively with nicardipine and nitroglycerin on cerebral oxygen metabolism in intracranial aneurysm clipping surgery.Methods40patients，involved in this randomized，controlled and double-blind trail，undergoing intracranial aneurysm clipping surgery were devided into Nicardipine（Ⅰ）Group and Nitroglycerin（Ⅱ）Group with 20cases each.Control hypotension at the moment of cutting duramater.Blood gas analyses were performed at the time of T0、T1、T2and T3，respectively corresponding to the moment of cutting duramater，aneurysm isolation completed，aneurysm clipping done and 20min after controlled hypotension，by taking samples from radical arteries and jugular vein bulbs.Record the values of PaO2，PjvO2，SaO2，SjvO2，Hab，Hjvb and calculate the values of Da-jvO2and COER.Rsecults Blood pressures were kept at a desirable level without significant difference（P＞0.05）.Heart rates in both groups increased obviously（P＜0.01）without intergroup difference（P＞0.05）during controlled hypotension.Compared with T0and T3，the values of SjvO2at T1and T2increased significantly（P＜0.05or＜0.01）whereas the values of Da-jvO2and COER decreased significantly（P＜0.01）in groupⅠ.The values of SjvO2，Da-jvO2and COER at T1and T2were no significant difference with its values at T0and T3in groupⅡ（P＞0.05）.Compared with groupⅡ，the values of SjvO2at T2and T3were significantly higher（P＜0.05）whereas the values of Da-jvO2and COER were significantly lower（P＜0.05）in groupⅠ.ConclusionBoth nitroglycerin and nicardipine can be safely used for controlling hypotension in intracranial aneurysm clipping surgery.But the later can effectively decrease cerebral oxygen metabolism and improve cerebral oxygenation which is superior to the former in terms of cerebral protection.

Nicardipine；Nitroglycerin；Controlled hypotension；Cerebral oxygen metabolism；Intracranial aneurysm

R614.2＋4

A

1007－4287（2012）02－0282－03

吉林省自然科學(xué)基金（201115102）

＊通訊作者

2011－01－24）