胡文軍 李 楠 石 潔 郭衛(wèi)星 薛 捷 程樹(shù)群

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外六科，上海 200438)

肝門(mén)部膽管狹窄的原因很多，其中右肝動(dòng)脈騎跨引起的肝門(mén)部膽管狹窄較為特殊［1］。對(duì)于這種膽管狹窄的治療鮮有報(bào)道。有文獻(xiàn)報(bào)道，切除受壓迫的膽管，并在右肝動(dòng)脈前面行肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，取得良好的效果［2］。2007年1月～2011年2月，我科對(duì)5例右肝動(dòng)脈騎跨引起的肝門(mén)部膽管狹窄，采用切斷右肝動(dòng)脈、帶蒂肝圓韌帶修復(fù)膽管的方法，解除膽管狹窄，恢復(fù)膽管的完整結(jié)構(gòu)，保證膽流順暢，保留并發(fā)揮Oddi括約肌抗反流的重要生理功能，取得了良好的預(yù)期效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例，男2例，女3例。年齡32～55歲，平均42.2歲。均有反復(fù)右上腹痛史，發(fā)熱(38.1～39.2℃)4例，輕度波動(dòng)性黃疸1例。既往均無(wú)手術(shù)治療史。術(shù)前均經(jīng)B超和MRCP檢查，提示肝門(mén)部膽管狹窄伴結(jié)石，其中左肝管狹窄2例，右肝管狹窄1例，肝總管狹窄2例，狹窄處直徑約1.5～3 mm。狹窄膽管上段膽管均擴(kuò)張，直徑8～18 mm。均發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，數(shù)量2～5枚(圖1)。膽紅素輕度升高1例，最高45 μmol/L。5例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均不同程度升高，65～147 U/L，平均98 U/L。

均在開(kāi)腹手術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝動(dòng)脈騎跨膽管，即右肝動(dòng)脈跨過(guò)膽管前方，壓迫膽管，術(shù)中探查膽總管下段均通暢，術(shù)前MRCP證實(shí)Oddi括約肌無(wú)器質(zhì)性病變。

1.2 手術(shù)方法

取右側(cè)肋緣下斜行切口逐層進(jìn)腹，解剖肝十二指腸韌帶，游離顯露肝外膽管，見(jiàn)右肝動(dòng)脈跨過(guò)肝門(mén)部膽管前方，壓迫膽管，壓痕處上方膽管擴(kuò)張，內(nèi)可及結(jié)石。解剖肝固有動(dòng)脈及左、右肝動(dòng)脈，離斷騎跨膽管處右肝動(dòng)脈，解剖肝門(mén)部膽管，縱行切開(kāi)膽管前壁，將肝總管或左、右肝管狹窄處充分切開(kāi)，取凈肝內(nèi)外膽管結(jié)石，探查膽總管下段通暢，以3-0血管縫合線將肝門(mén)部切開(kāi)處相鄰膽管壁整形，作為重建后的膽管后壁及側(cè)壁，靠近腹壁側(cè)切斷肝圓韌帶，斷端予以7號(hào)絲線縫扎(圖2)。參照膽管前壁缺損的范圍，充分游離肝圓韌帶，在無(wú)張力情況下，將肝圓韌帶覆蓋于膽管缺損處，自上而下，以3-0血管縫合線間斷全層縫合膽管切緣與肝圓韌帶，重建膽管前壁，恢復(fù)肝門(mén)部膽管的完整結(jié)構(gòu)(圖3)?？p合過(guò)程中，注意膽管腔外進(jìn)針，腔外出針，線結(jié)打在膽管外，吻合口平整、光滑。盡可能通過(guò)下段正常膽管切開(kāi)放置T管引流，T管短臂向上越過(guò)重建處膽管上緣。術(shù)后T管放置時(shí)間＞3個(gè)月。

2 結(jié)果

5例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間90～170 min，平均120 min。腸蠕動(dòng)3～4 d恢復(fù)。切口7～8 d拆線。住院時(shí)間7～12 d，平均10.4 d。無(wú)圍手術(shù)期死亡，未發(fā)生膽漏、出血。T管放置3～6個(gè)月，平均4.3月。5例T管造影顯示:原膽管狹窄已成功解除，原狹窄處膽管上下端膽管引流均恢復(fù)通暢(圖4)。5例隨訪8～26個(gè)月，平均18.8月，未發(fā)生腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽管狹窄、膽管炎癥狀，肝功能均恢復(fù)正常。

3 討論

肝門(mén)部膽管狹窄的病因多樣，惡性狹窄為腫瘤所致，良性狹窄多與炎癥、結(jié)石、手術(shù)誤傷有關(guān)，而其中右肝動(dòng)脈騎跨引起的膽管壓迫性狹窄較為特殊。在常規(guī)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)中，術(shù)者往往注重膽管結(jié)石的處理，膽管本身狹窄的解除，不一定會(huì)考慮到導(dǎo)致狹窄的膽管外因素。而右肝動(dòng)脈騎跨引起的膽管狹窄其本質(zhì)上是外壓所致的膽流不暢，導(dǎo)致膽管炎癥、結(jié)石發(fā)生。因此，本著標(biāo)本兼治的原則，從根本上解除膽管狹窄的始動(dòng)因素至關(guān)重要，所以術(shù)中在明確右肝動(dòng)脈騎跨的情況下，必須解剖肝固有動(dòng)脈、右肝動(dòng)脈，顯露右肝動(dòng)脈走行，切斷壓迫膽管前壁的右肝動(dòng)脈，從根本上解除病因，恢復(fù)膽流通暢。

在肝門(mén)部膽管狹窄的處理上，既往普遍采用膽腸內(nèi)引流的方式，尤以Roux-en-Y膽腸吻合應(yīng)用廣泛［3］。隨著此術(shù)式的廣泛應(yīng)用，其弊端逐漸顯現(xiàn)。膽腸吻合術(shù)雖然起到引流膽汁的基本作用，但是改變了正常的肝外膽道結(jié)構(gòu)，引起膽道一系列生理改變，加之不可避免的膽管內(nèi)腸液反流，逆行性膽道感染等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，進(jìn)而促使新的結(jié)石形成，并導(dǎo)致惡性循環(huán)［4～6］。為了減少腸液反流，術(shù)者多會(huì)采用各種抗反流措施，但效果均遠(yuǎn)不及正常生理狀態(tài)下Oddi括約肌好。近年來(lái)，Oddi括約肌功能的重要性日益受到重視，眾多學(xué)者提出善用Oddi括約肌抗反流的生理功能，盡最大可能保留其作用，慎用膽腸吻合。

在臨床工作中，選用合適的材料修補(bǔ)狹窄處膽管整形后的缺損至關(guān)重要。目前常用的材料多為帶有血供的自身組織，如帶血管蒂的肝圓韌帶、膽囊瓣、空腸壁瓣、以胃右血管為蒂的胃竇前壁漿肌瓣［7，8］。其中肝圓韌帶因其延展性、柔韌性好，漿膜光滑，最為合適。肝圓韌帶分外膜、中膜、內(nèi)膜3層，主要由膠原纖維、彈性纖維、平滑肌及疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其外壁漿膜面光滑，適宜作為膽管修補(bǔ)材料。我們采用帶蒂肝圓韌帶修復(fù)肝門(mén)部膽管前壁缺損的方法，充分利用肝圓韌帶轉(zhuǎn)位方便的特點(diǎn)，重建膽管，獲得了良好的預(yù)后。肝圓韌帶還有其他帶蒂瓣膜不可比擬的優(yōu)勢(shì)，即可以縱行剖開(kāi)，將漿膜面展開(kāi)，獲得更大的膽管吻合面，為重建后的膽管提供更大的直徑，保證膽流的完全通暢。同時(shí)，肝圓韌帶主要由右肝動(dòng)脈和附臍靜脈供血，肝圓韌帶周?chē)母鼓ず碗炷は露沃車(chē)难芤蔡峁┝搜汗?yīng)，其靜脈約2 ～4 支，主要匯入門(mén)靜脈［9，10］。因此，肝圓韌帶血供十分豐富，即便術(shù)中離斷右肝動(dòng)脈，也可以充分保證韌帶管壁與膽管吻合處的良好愈合。肝圓韌帶修復(fù)后的膽管通暢，管腔大，完全解除了原有的膽管狹窄，保證膽流通暢，可以有效避免結(jié)石發(fā)生;同時(shí)，也保留了Oddi括約肌抗反流的生理功能，從而防止逆行膽道感染的發(fā)生。

肝動(dòng)脈騎跨引起的肝門(mén)部膽管狹窄，采用離斷右肝動(dòng)脈加肝圓韌帶修復(fù)膽管的方法，符合膽道手術(shù)“去除病因、通暢引流”的治療原則，標(biāo)本兼治，可使患者獲得良好的預(yù)后。但此手術(shù)需要注意的是:術(shù)中必須仔細(xì)探查膽總管下段，確認(rèn)下段通暢，Oddi括約肌功能正常。如膽總管下段狹窄、膽流不暢或Oddi括約肌功能異常，應(yīng)考慮行膽腸吻合術(shù)。

圖1 術(shù)前MRCP示右肝動(dòng)脈騎跨肝門(mén)部膽管，狹窄處膽管遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張并發(fā)多枚結(jié)石 圖2術(shù)中肝門(mén)部狹窄膽管離斷整形縫合前 圖3 利用帶蒂肝圓韌帶修補(bǔ)縫合肝門(mén)部膽管 圖4 術(shù)后4個(gè)月T管造影顯示原膽管狹窄已成功解除，原狹窄處膽管上下端膽管引流均通暢

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