李健華

（南昌縣中醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330200）

非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,病理類型復(fù)雜，預(yù)后差異大。對于初治中高度惡性NHL，CHOP方案已成為公認(rèn)的一線化療方案，完全緩解率可達(dá)51%～54%[1]。但CHOP方案化療后仍有部分患者無效或復(fù)發(fā)，對于復(fù)發(fā)難治病例目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化療方案。本文回顧性分析了2007年1月至2010年6月間南昌縣中醫(yī)院采用CMOPE方案治療復(fù)發(fā)難治性NHL55例，觀察其近期療效及不良反應(yīng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

55例病例均通過病理活檢及免疫組化確診為NHL，化療前常規(guī)作骨髓檢查、影像學(xué)檢查、LDH檢測等項(xiàng)目進(jìn)行評估，并按NHL國際預(yù)后指數(shù)（IPI）評分進(jìn)行危險(xiǎn)度分組，即按年齡>60歲、LDH>正常、一般狀況（ECOG）≥2 級、臨床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期、結(jié)外器官受累數(shù)目>1個共5項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評價(jià)，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素為1分，其中低危組為0-1分，低中危組為2分，中高危組為3分，高危組為4-5分[2]。本組病例低危組8例，低中危組16例，中高危組19例，高危組12例?；颊吣挲g21～78歲,中位年齡47歲。男性34例，女性21例。B細(xì)胞NHL42例，T細(xì)胞NHL13例。所有患者前期均經(jīng)過3～6個周期CHOP方案化療，經(jīng)3周期CHOP方案化療未緩解者視為難治性淋巴瘤，共17例；經(jīng)過CHOP方案化療緩解后復(fù)發(fā)者共38例。

1.2 治療方法

CMOPE 方案：環(huán)磷酰胺（CTX） 750 mg·m-2，靜脈注射，第 1 天；米托蒽醌（MIT） 6～8 mg·m-2，靜脈滴注，第 1-3 天；長春新堿（VCR）1.4 mg·m-2，靜脈注射，第 1 天；強(qiáng)的松（PDN）100 mg·d-1，口服，第 1-5天；足葉乙甙（VP-16）100 mg·d-1，靜脈滴注，第 1-3天。21 d為1個周期，2個周期評價(jià)療效?；熐熬Ｒ?guī)止吐、對癥處理?；熀蟀准?xì)胞<3.0×109L-1者均給予G-CSF促中性粒細(xì)胞生長，并且在下一療程結(jié)束時給予G-CSF預(yù)防白細(xì)胞下降。如出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，在下一療程VP-16、MIT和CTX酌情減量。

1.3 療效及不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評價(jià)按WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[3]，完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩(wěn)定（SD），進(jìn)展（PD），CR+PR為有效。不良反應(yīng)按WHO毒性分級標(biāo)準(zhǔn)評定為0～Ⅳ度[3]。 總有效率＝（CR＋PR）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

率的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1）55例復(fù)發(fā)難治性NHL患者接受至少2個周期CMOPE方案化療，所有病例均進(jìn)行療效評價(jià)，完全緩解（CR）14 例，部分緩解（PR）22 例，穩(wěn)定（SD）7例，進(jìn)展（PD）12例，完全緩解率25.5%，有效率（CR+PR）65.5% 。B、T細(xì)胞 NHL完全緩解率分別為26.2%、23.1%，有效率分別為66.7%、61.5%，不同細(xì)胞來源間完全緩解率及有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體病理類型及療效見表1。

表1 COMPE方案治療不同病理類型NHL的療效

2）按危險(xiǎn)度分組，各組療效見表2。

表2 COMPE方案治療不同危險(xiǎn)度NHL的療效

3）不良反應(yīng)

骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，血紅蛋白、血小板影響較小。白細(xì)胞Ⅰ—Ⅱ度下降者31例,Ⅲ—Ⅳ度下降者12例，經(jīng)G-CSF治療，白細(xì)胞恢復(fù)正常。非血液性毒性主要為脫發(fā)、惡心、嘔吐，心臟毒性主要表現(xiàn)為輕度心電圖異常包括ST-T下降、T波低平，竇性心動過速，室性早搏等，發(fā)生率低，無發(fā)生心力衰竭者。未發(fā)生化療相關(guān)死亡。見表3。

表3 COMPE方案治療復(fù)發(fā)難治性NHL的不良反應(yīng) n=55

3 討論

NHL是一種常見的、具有高度異質(zhì)性血液系統(tǒng)惡性腫瘤,聯(lián)合化療是治療侵襲性NHL的主要治療方式。自70年代中期采用CHOP方案治療NHL，該方案已被公認(rèn)為中高度惡性NHL初治患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，有效率達(dá) 60%～80%[4]，盡管如此，CHOP方案化療后失敗或復(fù)發(fā)患者的治療仍是NHL臨床治療的難題，侵襲性淋巴瘤患者復(fù)發(fā)或耐藥后的中位自然生存期僅3～4個月。

目前，國際上采用 MINE、DHAP、ESHAP、DICE等挽救方案治療復(fù)發(fā)難治性NHL，療效不肯定，造血干細(xì)胞支持下的超大劑量化療又因其費(fèi)用高昂而限制了其臨床應(yīng)用。臨床上急需尋找一種新的治療方案治療復(fù)發(fā)難治性NHL。

VP-16為鬼臼脂的半合成衍生物，系細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥，可作用于DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶（topoⅡ），形成“藥物酶-DNA 復(fù)合物”，阻礙 topoⅡ?qū)NA的修復(fù)，導(dǎo)致DNA合成受阻,從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。該藥主要作用于S期及G2期細(xì)胞。另有研究表明連續(xù)應(yīng)用VP-16和地塞米松可以逆轉(zhuǎn)由多藥耐藥基因過表達(dá)產(chǎn)生的耐藥現(xiàn)象[5]。VP-16單藥治療惡性淋巴瘤的有效率為36.0%[6]有顯著廣泛的抗癌活性。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的差異，米托蒽醌（MIT）和阿霉素（ADM）無完全的交叉耐藥性[7]，故可考慮用于復(fù)發(fā)難治性NHL。COMPE方案融合了以上兩種藥物，對復(fù)發(fā)難治性NHL的治療有一定的優(yōu)勢。本組病例完全緩解率25.5%，有效率65.5%，值得臨床推廣。

另外，根據(jù)NHL國際預(yù)后指數(shù)（IPI）評分對55例NHL進(jìn)行危險(xiǎn)度分組，顯示低危組完全緩解率及有效率均高于高危組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P值分別為0.062及0.07，接近0.05，考慮擴(kuò)大樣本量后差異可能具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CMOPE方案對復(fù)發(fā)難治性NHL的近期療效與危險(xiǎn)度分級有一定關(guān)系，遠(yuǎn)期療效尚有待觀察。

不良反應(yīng)方面，劑量限制性毒性主要為骨髓抑制，尤以白細(xì)胞減少發(fā)生率高，發(fā)生率78.2%，但多為Ⅰ—Ⅱ度白細(xì)胞減少，Ⅲ—Ⅳ度者少見，且經(jīng)GCSF刺激粒系增殖，白細(xì)胞短時間均能恢復(fù)正常水平，并發(fā)嚴(yán)重感染者少見。其他主要的非血液學(xué)毒性為脫發(fā)、消化道反應(yīng)。米托蒽醌心臟毒性較阿霉素低[8]，可能是本組病例心臟毒性發(fā)生率低的原因。

綜上所述，CMOPE方案治療復(fù)發(fā)難治性NHL近期療效較理想，化療相關(guān)不良反應(yīng)可耐受，可作為解救治療方案的選擇之一。

[1] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].2版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：1310-1311.

[2] 石遠(yuǎn)凱.淋巴瘤[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.37-38.

[3] 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：33-34，23.

[4] Inoue R,Natazuka T,Shimoyama M,et al.Feasibility of high-dose chemotherapy without stem cell support as a first-line treatment for non-HodgkinXs aggressive lymphoma:a pilot study [J].Leuk Lymphoma，2000，36（3／4）:315-321.

[5] 路平,冷傳春,梅家轉(zhuǎn).DICE作為二線方案治療難治或復(fù)發(fā)性非霍奇金淋巴瘤[J].中國腫瘤臨床,2003,30(5):313-315.

[6] 周際昌.抗癌藥物的臨床應(yīng)用[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2001：134-136.

[7] 張家華,黃平.現(xiàn)代血液病治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997:113.

[8] 張之南，楊天楹，郝玉書.血液病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：898.