米熱班·熱夏提 胡昕 徐仰玲 王晶 木葉沙爾·畢達義吐尼沙古麗·臺外庫力 季萍 齊曼古力·吾守爾

結核病是嚴重危害人類健康的慢性感染性疾病，我國結核病患者居世界第二位［1］。WHO指出我國是耐藥結核病高發(fā)國家，全國結核病耐藥性基線調查報告結果顯示：中國肺結核病患者中耐藥率為37．79%，耐多藥率為8．32%［2］，估算我國將每年新發(fā)耐藥肺結核患者56萬，新發(fā)耐多藥肺結核患者約12．1萬，耐藥結核病的流行及傳播已成為全球嚴重的公共衛(wèi)生問題［3］。新疆有關結核病的流行病學資料顯示，新疆結核病的患病率、涂陽率和死亡率各項指標均高于全國同期水平，是全國平均水平的1．26倍、1．51倍和3．88倍［4］?，F(xiàn)結核病呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高感染率、高耐藥率、高死亡率的特點。高耐藥率和耐多藥菌株的不斷擴散，正日益成為全球結核病控制的一個重大問題。新疆喀什地區(qū)結核病防治所是喀什地區(qū)惟一一家結核病?？漆t(yī)院，收集來自喀什地區(qū)十二縣一市的結核病住院患者。本研究選取2010年6月至2010年12月間在新疆喀什地區(qū)結核病防治所住院治療的214例痰結核分枝桿菌涂片陽性的肺結核患者的耐藥情況進行分析，現(xiàn)將結果匯報如下。

材料和方法

一、材料

1．標本和標準株來源：收集2010年6月1日至2010年12月31日新疆喀什地區(qū)結核病防治所確診的結核病患者痰標本，分離培養(yǎng)后進行菌種初步鑒定及藥敏試驗。共得到214株菌株，其中98株來自98例男性患者，116株來自116例女性患者，男∶女＝1∶1．18，患者年齡在15～84歲之間，平均年齡51．2歲，中位年齡55歲。H37Rv標準株由中國疾病預防控制中心結核病臨床實驗室提供。

2．試驗材料：羅氏培養(yǎng)管由珠海貝索生物技術有限公司提供。

二、方法

1．試驗方法：按《結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》［5］規(guī)定要求進行，用分枝桿菌羅氏培養(yǎng)管中對硝基苯甲酸（PNB）和噻吩－2－羧酸肼（TCH）兩種藥敏培養(yǎng)管用于菌種鑒別試驗。采用WHO推薦的比例法［6－7］對菌株進行 4 種一線抗結核藥物（INH、RFP、S、EMB）和4種二線抗結核藥物：氧氟沙星（Ofx）、硫酸卷曲霉素（Cm）、硫酸卡那霉素（Km）、硫酸阿米卡星（Am）的耐藥性試驗。

2．結果判斷：按照 WHO推薦比例法［6］進行藥敏結果判定，其標準如下：耐藥百分比＝（含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)／對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)）×100%。如果耐藥百分比＜1%者報告敏感（S）；如果百分比＞1%者報告耐藥（R）。在PNB和TCH兩種藥敏培養(yǎng)管中，如果結核分枝桿菌未生長為（－），如生長為（＋），PNB（－）且TCH（－）表示為牛結核分枝桿菌；PNB（－）且TCH（＋）表示為人結核分枝桿菌；PNB（＋）且TCH（＋）表示為非結核分枝桿菌。

3．質量控制：（1）若高稀釋度菌液（10－4mg／ml）在對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20個菌落，則應從對照管傳代培養(yǎng)，重復試驗［6］。（2）每批試驗以結核分枝桿菌參考菌株（H37Rv）檢測含藥培養(yǎng)基的質量［6］。（3）取培養(yǎng)陽性的分枝桿菌，調整至規(guī)定濃度，接種到不同藥敏培養(yǎng)管及對照管中，36℃恒溫培養(yǎng)4周，如對照管中結核分枝桿菌生長良好，則規(guī)定報告比例法藥物敏感性結果和菌種初步鑒定試驗結果；如果在對照管中沒有生長，則需重新進行試驗。

三、診斷標準

初治、原發(fā)耐藥［7］：指用藥時間不到1個月而存在的結核分枝桿菌耐藥現(xiàn)象；獲得性、復治耐藥［7］：是指結核病患者曾接受抗結核藥物治療超過1個月而產生的耐藥現(xiàn)象。耐多藥［7］：是指結核分枝桿菌至少同時對INH和RFP耐藥。

四、統(tǒng)計學分析

對每一入選患者的藥物敏感性進行資料分析，采用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗（若理論頻數(shù)小于5，則采用連續(xù)校正χ2檢驗），P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、不同菌型的耐藥情況

214例菌株經菌型鑒定結果見表1。人結核分枝桿菌耐藥率（29．14%）與牛結核分枝桿菌耐藥率（12．82%）相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4．398，P＝0．034）；人結核分枝桿菌耐多藥率（5．71%）與牛結核分枝桿菌耐多藥率（0%）相比，差異無統(tǒng)計學意義（連續(xù)校正χ2＝1．231，P＝0．267）。

二、任何一種抗結核藥物的耐藥情況

8種抗結核藥耐任何一種藥物的耐藥情況詳見表2。

三、總體耐藥情況

214株結核分枝桿菌中，有158株（73．83%）對INH、S、RFP、EMB、Ofx、Cm、Km、Am 8種抗結核藥全部敏感，對1種或1種以上藥物耐藥者56株。初治（25．97%）及復治患者（26．28%）總耐藥率相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0．0003，P＝1．00）；初治（2．60%）及復治患者（5．84%）耐多藥率相比，差異無統(tǒng)計學意義（連續(xù)校正χ2＝0．549，P＝0．459）。初治、復治總耐藥率、耐多藥率情況詳見表3。

表1 不同菌型耐藥情況

表2 初、復治患者耐任何一種抗結核藥物耐藥情況

表3 214例患者總體耐藥情況

討 論

本研究214株結核分枝桿菌菌株中，以人結核分枝桿菌為多。提示新疆喀什地區(qū)結核分枝桿菌以人結核分枝桿菌最為常見，這與國內文獻報道相符［8］。人結核分枝桿菌耐藥率、耐多藥率均高于牛結核分枝桿菌，人結核分枝桿菌與牛結核分枝桿菌耐藥率相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），尚可認為牛結核分枝桿菌耐藥率低于人結核分枝桿菌，但本研究樣本量較少，不能代表喀什地區(qū)結核分枝桿菌菌型分布及耐藥現(xiàn)狀，有待于進一步擴大樣本研究。

本研究中有39例牛結核分枝桿菌，占18．22%。2000年全國結核病流行病學抽樣調查獲得的441株分枝桿菌菌株中，未檢出牛結核分枝桿菌。2007年的全國耐藥基線調查的結果提示，分離獲得的4069株分枝桿菌菌株中，僅1株為牛結核分枝桿菌（該株牛結核分枝桿菌來自新疆）［9］。該研究的結果較全國的結果為高，分析與新疆喀什地區(qū)農村多以養(yǎng)殖及放牧為主有關，因此與牛、羊等動物密切接觸，感染牛結核分枝桿菌可能性較大。同時該結果也提示：有必要對上述的牛結核分枝桿菌進行進一步的基因鑒定，加以明確。另外的研究提示，從牛結核?。ㄖ饕獊碜孕陆┓蛛x的菌株為在人群中廣泛流行的北京基因型結核分枝桿菌（Beijing genotypeMycobacterium tuberculosis），此結果提示要特別關注新疆地區(qū)牛結核病這一人畜共患病的問題，但還有待于進一步研究其感染牛結核分枝桿菌感染率高的因素。人結核分枝桿菌只以人為感染宿主，而牛結核分枝桿菌擁有廣泛的感染譜，包括牛、人、犬、山羊等［10］。在我國，有5%～10%的人結核病是由牛結核分枝桿菌引起的［11］，因此有重要的公共衛(wèi)生學意義，所以必須高度關注牛結核分枝桿菌在多個物種間的傳播，關注其在人類結核病傳播中的地位。

8種抗結核藥物的耐藥率排前4位的分別是：INH、S、RFP、EMB，這與劉宇紅等［12］報道的前4位順序相符，與 Yamada等［13］、車洋等［14］報道有差異；提示各藥物的耐藥率具有一定地區(qū)差異，要根據(jù)本地區(qū)耐藥特征選擇合適的化療藥物組合治療耐藥結核病，這對于治愈耐藥肺結核患者、減少耐藥結核病傳染源、控制耐藥結核病有一定意義。

耐藥率不僅是臨床選擇和評價化療方案的依據(jù)，而且是綜合檢驗一個地區(qū)結核病防治工作成效的重要指標之一。初治耐藥率高低可反映一個國家或地區(qū)過去整體結核病防治政策好壞或工作落實的成效，而復治耐藥率高低則可反映該地區(qū)現(xiàn)行結核病防治政策的好壞和落實與否，亦可作為化療成效的評價［15］。本研究顯示新疆喀什地區(qū)初始耐藥率與2007年的全國耐藥基線調查的結果（初治耐藥率是35．16%，復治耐藥率是55．17%）相比較低［2］，但與WHO新疆耐藥監(jiān)測結果［16］（初治耐藥率為25．9%）相當，與2005年重慶［17］（初始耐藥率為10．9%）的耐藥檢測結果相比仍處于較高水平，提示過去一段時間喀什地區(qū)對結核病傳染源的控制工作有待進一步完善，有耐藥結核分枝桿菌在人群中傳播的可能，這需要做進一步分子流行病學調查以證實其存在以及研究其傳播的規(guī)律，為更好地控制耐藥結核病提供科學依據(jù)。獲得性耐藥率相對偏低，提示新疆喀什地區(qū)現(xiàn)行結核病防治工作落實較好，但還需要進一步加強和完善。耐多藥率明顯低于2007年全國結核病耐藥性基線調查報告［2］（8．32%），可以提示喀什地區(qū)在結核病督導用藥過程中管理較為規(guī)范。

從本研究顯示的總體耐藥情況來看，新疆喀什地區(qū)的結核病耐藥率低于2007年《全國結核病耐藥性基線調查報告》［2］（總耐藥率為37．79%），但仍高于2005年重慶［17］（總耐藥率為14．9%）的耐藥檢測結果，耐藥情況仍然較嚴重。提示必須高度重視新疆喀什地區(qū)結核病的耐藥問題，應采取有效措施積極治療及預防耐藥結核病的發(fā)生，應該加強醫(yī)防合作，加大快速耐藥檢測的投入及使用，遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的治療原則及堅持執(zhí)行DOT，同時輔以免疫、介入、手術等綜合療法［18］，確保醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)的肺結核患者及耐藥結核病患者得到合理且規(guī)范化的治療及管理，防止初治患者發(fā)展為復治患者、敏感性結核病變?yōu)槟退幮越Y核病、耐單藥結核病變?yōu)槟投嗨幓驈V泛耐藥結核病，最大限度地減少耐藥結核病患者的出現(xiàn)及傳播。

［1］World Health Organization．Global tuberculosis control：surveillance，planning，financing：WHO report 2008（WHO／HTM／TB／2008．393）［R／OL］．Geneva：WHO：2008［2008－03－24］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／2008／en／index．html．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部．全國結核病耐藥性基線調查報告（2007—2008年）．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：25－30．

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