魯永蘭

（安順市人民醫(yī)院心電圖室，貴州安順561000）

急性重癥心肌炎致ST段損傷型抬高伴傳導(dǎo)障礙一例

魯永蘭

（安順市人民醫(yī)院心電圖室，貴州安順561000）

急性重癥心肌炎；心電圖

我院于2012年4月17日收治1例急性重癥心肌炎致ST段損傷型抬高伴傳導(dǎo)障礙患者，該病例癥狀在臨床上不易診斷，現(xiàn)將其診治過程及心電圖結(jié)果報道如下，供同行參考。

1 病例簡介

患者，男性，38歲，因”發(fā)熱3 d“于2012年4月17日上午10：00入住我院內(nèi)一科。體檢：體溫（T）38.5℃，脈搏（P）98次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，精神萎靡，皮膚黏膜蒼白，無皮疹；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；余查無特殊。入院診斷：發(fā)熱原因待查。

2012年4月17日該日上午11：00患者到我科進(jìn)行心電圖檢查：（1）竇性心動過速，心率（HR）112次/min；（2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；（3）ST：Ⅰ、AVL、V2～6導(dǎo)聯(lián)呈弓背型上抬0.2～0.4 mV，T波直立；ST：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1～0.3 mV，T波倒置（急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死不除外）（見圖1）。

圖1 患者入院時心電圖

追問病史，患者并無胸痛，而有輕度胸悶，急查心肌酶示：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）196 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）470U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)87.1 U/L，肌鈣蛋白陽性，肌紅蛋白弱陽性，C反應(yīng)蛋白41.1 mg/L（正常值0～8.2 mg/L）。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)11.48×109/L，中性8.4×109/L。結(jié)合病史、體征、心電圖及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮急性重癥心肌炎，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科予抗炎、抗病毒、營養(yǎng)心肌、激素等藥物治療。該日17：00患者病情加重，復(fù)查床旁心電圖：(1)竇性心律；(2)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；(3)Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯；（4）ST：Ⅰ、AVL、V2導(dǎo)聯(lián)弓背型上抬0.2～0.4 mV，T波直立；ST：Ⅱ、Ⅲ、AVF壓低0.3～0.5 mV，T：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4～6導(dǎo)聯(lián)倒置(見圖2)。

圖2 患者病情加重時復(fù)查的心電圖

心肌酶進(jìn)行性升高：AST 732 U/L，LDH 5774 U/L，血清肌酸激酶（CK），1751.8 U/L，CKMB 345.9 U/L，肌鈣蛋白、肌紅蛋白陽性。血常規(guī)WBC 2 5.37×109/L，中性18.87×109/L。19:50時患者突發(fā)抽搐、暈厥，神志喪失，BP 70/45 mmHg，心率20次/min，心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，考慮阿斯綜合征發(fā)作并心源性休克，給予胸外按壓、心肺復(fù)舒及一系列搶救措施后患者神志轉(zhuǎn)清，但病情進(jìn)展迅速，心肌酶、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞持續(xù)急劇性升高，阿斯綜合征仍不斷發(fā)作，心電圖持續(xù)出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律甚至短暫心室停搏。患者家屬要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，予臨時起搏器安裝后護(hù)送轉(zhuǎn)入，但患者病情惡化迅速，經(jīng)搶救無效死亡。

2 討論

急性重癥病毒性心肌炎又稱爆發(fā)性心肌炎，來勢兇猛，病情發(fā)展快，致病病毒多為柯薩奇病毒。出現(xiàn)ST段損傷型抬高時，易誤診為急性心肌梗死。本例患者發(fā)病年齡較年輕，有明顯的病毒感染史，無冠心病史，雖心肌酶譜均異常升高，但心電圖僅有廣泛損傷型改變，始終未見動態(tài)演變及病理性Q波產(chǎn)生，定位性差。結(jié)合病史，支持急性重癥病毒性心肌炎的診斷。病毒直接侵犯心肌及心肌內(nèi)小血管，致使心肌細(xì)胞溶解、壞死，心電圖多導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)損傷型、缺血型ST-T改變，甚至可出現(xiàn)病理性Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、C反應(yīng)蛋白可普遍升高。近代研究表明病毒易侵犯心肌外膜及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，心肌壞死損傷、斑痕形成及其他不可逆病變致使心肌除極、復(fù)極過程不同步，興奮紊亂及局限性傳導(dǎo)障礙，易造成惡性心律失常及心源性休克、心衰等。本例患者開始出現(xiàn)的完全性右束支阻滯及之后的Ⅰ度至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯均支持此論證。

通過此病例提醒臨床醫(yī)生提高對急性心肌炎的認(rèn)識與鑒別，以便及時、準(zhǔn)確地進(jìn)行診治。對心電圖出現(xiàn)ST段損傷型抬高伴傳導(dǎo)障礙的此類患者須高度警惕，除了早期針對心肌炎的對癥支持治療外，預(yù)防惡性心律失常及心源性休克、防治心衰等尤為重要。

[1]朱平,宋治遠(yuǎn),舒茂琴,等.酷似急性心肌梗死的重癥心肌炎7例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(12):1178-1180.

R543.2

D

1003—6350（2012）21—143—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.064

2012-05-31)

魯永蘭（1981—），女，貴州省安順市人，主治醫(yī)師。