李 峰，肖三潮

(陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽 712000)

兒童顱底溝通腫瘤的聯(lián)合手術(shù)治療臨床分析

李 峰，肖三潮

(陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽 712000)

目的 探討兒童顱底溝通腫瘤的聯(lián)合手術(shù)治療方法與效果。方法前中顱窩底各類顱底溝通腫瘤共52例，根據(jù)入院單雙號與患者要求平分為兩組，治療組與對照組，各26例，對照組采用單純擴(kuò)大前顱窩底入路手術(shù)治療，治療組采用額下入路聯(lián)合面部鼻側(cè)切開的顱鼻聯(lián)合手術(shù)入路治療。結(jié)果治療后治療組腫瘤切除率為80.0%，對照組為42.3%，治療組的腫瘤切除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組3個(gè)月后的死亡率(3.8%)明顯低于對照組(26.9%，P＜0.05)。結(jié)論兒童顱底溝通腫瘤病理類型多種多樣，手術(shù)較為復(fù)雜，采用聯(lián)合手術(shù)治療可最大范圍切除腫瘤，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，降低手術(shù)后死亡率。

兒童；顱腦腫瘤；聯(lián)合手術(shù)；手術(shù)入路

在兒童顱腦腫瘤中，顱底溝通腫瘤是一種比較特殊的顱底腫瘤，占2%左右[1]。由于腫瘤位置比較深，病理類型多種多樣，使得一些常規(guī)手術(shù)方式難以觸及[2]。而采用聯(lián)合的手術(shù)入路方式可以最小的損傷最大限度地切除腫瘤，從而提高治療效果[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已呈現(xiàn)了很多不同的手術(shù)入路，但尚缺乏統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，如何選擇入路方式還值得商榷[4]。我科2004年2月至2011年2月收治52例前中顱窩顱底溝通腫瘤病例，本文探討聯(lián)合手術(shù)入路的治療效果及其與患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的住院顱底各類溝通腫瘤共52例，所有患者伴有不同程度的眩暈、惡心、嘔吐，均經(jīng)CT和(或)MRI檢查證實(shí)，腫瘤直徑3～9 cm不等，平均直徑4.8 cm。其中男性25例，女性27例；年齡最小3歲，最大16歲，平均4.7歲。病變所在位置：中顱窩底顱內(nèi)外溝通腫瘤20例，前顱底顱內(nèi)外溝通腫瘤20例，鞍區(qū)鼻腔溝通腫瘤4例，蝶骨嵴內(nèi)側(cè)部位顱眶溝通腫瘤8例。病理類型：25例前顱窩底顱內(nèi)外溝通腫瘤，6例鞍區(qū)鼻腔溝通腫瘤，6例顱眶溝通腫瘤均為腦膜瘤，15例中顱窩底顱內(nèi)外溝通腫瘤。根據(jù)入院單雙號將上述患者分治療組與對照組各26例，兩組患者的年齡、性別、臨床特征、腫瘤直徑等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 全部患者術(shù)前均行影像學(xué)評估，明確診斷，了解患者病變范圍。對照組采用單純擴(kuò)大前顱窩底入路手術(shù)治療，于患側(cè)額部開顱，分離前顱底前份硬腦膜與眶骨膜，根據(jù)腫瘤的特點(diǎn)磨開顱底骨質(zhì)，顯露腫瘤；術(shù)后進(jìn)行骨瓣復(fù)位，然后進(jìn)行耳腦膠固定，進(jìn)行顱底修補(bǔ)。治療組采用額下入路聯(lián)合面部鼻側(cè)切開的顱鼻聯(lián)合手術(shù)入路治療，可分為冠狀切口額下入路聯(lián)合面部鼻側(cè)切開入路和一側(cè)額下聯(lián)合鼻側(cè)切開入路。額下入路為單側(cè)冠狀切口，在前額取方形骨片后進(jìn)入前顱底，用腦壓板抬起前額的前下方可見前顱底。病變累及篩板，經(jīng)單側(cè)鼻側(cè)切開，切除大塊鼻腔外側(cè)壁，顯露梨狀孔，切除累及蝶竇、鼻腔、眶內(nèi)側(cè)、篩竇及前顱底的腫瘤。治療后兩組均進(jìn)行常規(guī)的顱底修補(bǔ)和重建，具體方法見參考文獻(xiàn)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)方法 觀察兩組患者術(shù)后腫瘤切除程度，包括腫瘤全切、次全切、大部切除、部分切除四個(gè)級別，(腫瘤全切+次全切)/總例數(shù)為腫瘤切除率。計(jì)算兩組患者發(fā)病后3個(gè)月的日常行為能力(ADL)評分：總分為100分，60分以上者為日常行為能力良好，能夠基本自理；40～60分者為輕殘，日常行為能力需要幫助；20～40分為重殘，日常行為能力明顯依賴；20分以下者為完全殘疾，日常行為能力完全依賴甚至死亡[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組及多組腫瘤切除程度的死亡率的比較采用Kplan-Meier法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤切除程度 治療后治療組26例中腫瘤全切共11例，次全切10例，大部切除3例，部分切除2例，腫瘤切除率為80.0%；對照組26例中腫瘤全切共6例，次全切5例，大部切除8例，部分切除7例，腫瘤切除率為42.3%，治療組的腫瘤切除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者腫瘤切除程度對比(例)

2.2 預(yù)后觀察 經(jīng)過手術(shù)治療后3個(gè)月的預(yù)后觀察，52例患者預(yù)后良好17例，輕殘18例，中殘5例，重殘4例，死亡8例，死亡率為15.4%，且治療組的死亡率(3.8%)明顯低于對照組(26.9%，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者預(yù)后效果觀察(例)

3 討論

顱內(nèi)外溝通腫瘤是指生長于顱底、顱內(nèi)或顏面、眼、鼻、咽、耳等顱外器官的腫瘤，腫瘤侵蝕或破壞顱底骨質(zhì)與腦膜，同時(shí)侵及顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為頭疼，視、嗅覺障礙，神經(jīng)、精神癥狀等。傳統(tǒng)的顱底腫瘤切除術(shù)要從患者面部打開手術(shù)切口，患者可能因此而毀容。此外，傳統(tǒng)的手術(shù)法還有可能會損害面部神經(jīng)，導(dǎo)致面部神經(jīng)麻痹，需要數(shù)日的住院治療才能恢復(fù)。我們知道，顱底腫瘤往往破壞顱底骨質(zhì)和軟組織，侵入眼眶、鼻腔、口腔，破壞內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，鼻咽部、眼眶腫瘤也可能向上生長，但是很難全面徹底治療，腫瘤容易復(fù)發(fā)，預(yù)后也比較差，有一定的死亡率[6]。

隨著近幾年來神經(jīng)外微創(chuàng)技術(shù)的開展和影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，顱底腫瘤得到了準(zhǔn)確的暴露與分離，使許多腫瘤得到了最大限度的切除，有利于患者預(yù)后。一般來說，聯(lián)合手術(shù)方式可根據(jù)腫瘤的特性情況來選擇[7]，若腫瘤巨大，應(yīng)考慮聯(lián)合入路。有報(bào)道采用單純擴(kuò)大前顱窩底入路，行單獨(dú)前顱底腫瘤切除術(shù)，使骨窗接近前顱底，但是容易有并發(fā)癥，預(yù)后效果也不好[8]。如果腫瘤主體在顱內(nèi)，多采用聯(lián)合手術(shù)入路，其可防止硬腦膜的損傷，較好的重建顱底，腫瘤全切率高，死亡率低。同時(shí)本研究治療組采用的額下入路聯(lián)合面部鼻側(cè)切開還可到達(dá)后顱凹，進(jìn)入橋小腦角、斜坡下段及橋腦側(cè)方，同時(shí)可行腮腺淺葉切除，乳突根治，使腫瘤顯露充分，做到腫瘤全切。還有研究[9]認(rèn)為，內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱內(nèi)外溝通腫瘤切除術(shù)能通過鼻腔這一自然通道直達(dá)顱底，避免了傳統(tǒng)術(shù)式的缺點(diǎn)，術(shù)中采用廣角、高分辨率的內(nèi)鏡系統(tǒng)及雙鼻孔四手操作技術(shù)，可對腫瘤的供應(yīng)血管進(jìn)行早期阻斷，清晰暴露腫瘤和顱底、顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，能同期徹底切除腫瘤的顱內(nèi)和顱外部分。本文結(jié)果顯示，治療后治療組腫瘤切除率為80.0%，對照組為42.3%，治療組的腫瘤切除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)過比較，治療組預(yù)后3個(gè)月的死亡率(3.8%)明顯低于對照組(26.9%，P＜0.05)。不過在聯(lián)合手術(shù)中，要注意以下問題：(1)手術(shù)應(yīng)選擇距腫瘤最近部位開顱，辨認(rèn)并避開重要功能區(qū)；(2)注意保護(hù)腦室壁、丘紋靜脈等重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)；(3)若腫瘤較大，要嚴(yán)格控制出血，保持術(shù)野干凈，以免損傷重要結(jié)構(gòu)。

總之，兒童顱底溝通腫瘤病理類型多種多樣，手術(shù)較為復(fù)雜，采用聯(lián)合手術(shù)治療可最大范圍切除腫瘤，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，降低手術(shù)后死亡率。

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R739.41

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1003—6350(2012)13—070—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.031

2012-02-22)

李 峰(1975—)，男，陜西省西安市人，主治醫(yī)師，本科。