趙永飛，王貴吉，裴迎新，杜曉燕，李 超，孫華磊

(1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 河南鄭州 450001;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 河南鄭州 450052;3.鄭州市第九人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 河南鄭州 450052)

全世界每年死于肝癌的患者約26萬(wàn)人，其中我國(guó)占42.5%。肝癌是世界上嚴(yán)重危害人類生命和健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、高度惡性、進(jìn)展快、侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移、愈后差等特點(diǎn)，初期癥狀并不明顯，晚期主要表現(xiàn)為肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等癥狀，其死亡率僅次于胃癌、食道癌。肝癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多階段、多基因變異積累的過(guò)程，表現(xiàn)為多步驟的復(fù)雜的演變過(guò)程。對(duì)肝癌病因多年的流行病學(xué)調(diào)查研究表明，乙肝及丙肝病毒感染為肝癌的主要危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合所致肝癌占肝癌發(fā)病率的80%以上，其他危險(xiǎn)因素有酒精、黃曲霉毒素、飲水污染及遺傳等［1］。不同國(guó)家、地區(qū)肝癌的病因也不盡相同，且隨著社會(huì)及生活模式的改變，肝癌的病因和發(fā)病率也在變化。本研究從營(yíng)養(yǎng)學(xué)的角度出發(fā)，采用病例對(duì)照研究的方法，通過(guò)對(duì)河南省腫瘤醫(yī)院肝癌患者的飲食情況調(diào)查，并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為肝癌病因探討和人群防治提供科學(xué)的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用1∶1配對(duì)病例對(duì)照研究的方法，用乙肝病史因素與肝癌的關(guān)系來(lái)估算樣本量，預(yù)期乙肝表面抗原陽(yáng)性攜帶者相對(duì)危險(xiǎn)度為3.0，人群HBV感染率約為 12%，設(shè) α =0.05(雙側(cè))，β=0.10，根據(jù)Schlesselman公式估計(jì)出1∶1配對(duì)設(shè)計(jì)的樣本量為73對(duì)。

2011年3月至5月對(duì)河南省腫瘤醫(yī)院肝癌患者和非肝癌患者各73例分別進(jìn)行調(diào)查。病例確認(rèn):肝癌的診斷是根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，即B超(或CT)影像學(xué)檢查證實(shí)有肝癌特征性占位性病變以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)AFP、ALT、AST等，結(jié)合臨床觀察，經(jīng)肝細(xì)胞活檢病理證實(shí)，排除其他部位腫瘤的肝臟轉(zhuǎn)移患者。對(duì)照確認(rèn):在相同時(shí)期，同醫(yī)院就診的非肝癌患者選擇對(duì)照。匹配條件為:未患有肝癌病例的配偶或親屬，以控制環(huán)境因素和遺傳因素的影響。

進(jìn)行調(diào)查時(shí)向被調(diào)查者告知并取得他們的同意，并尊重調(diào)查對(duì)象的個(gè)人意愿，公平、合理地對(duì)待每一位被調(diào)查者，除非得到本人允許，絕不向外泄露調(diào)查對(duì)象的個(gè)人信息和健康資料。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查:包括年齡、性別、民族、婚姻、學(xué)歷、居住地等;詢問(wèn)生活行為方式:吸煙、飲酒、飲茶等，其中吸煙的內(nèi)容包括:是否吸煙、吸煙的初始年齡、每天吸煙量、有無(wú)戒煙、戒煙時(shí)間。喝酒的內(nèi)容有:是否喝酒、喝酒的初始年齡、每周飲酒的頻率、飲酒的年限、有無(wú)戒酒、戒酒時(shí)間等;飲食衛(wèi)生習(xí)慣:飲用水、飲食偏好、食用油及處理的食物的食用。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法:采用 SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)病例組和對(duì)照組的年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度等一般人口學(xué)特征進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析;采用非條件Logistic回歸模型，篩選并計(jì)算各個(gè)危險(xiǎn)因素的估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)及其95%CI，并進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。

1.2.3 質(zhì)量控制:調(diào)查前，發(fā)放知情同意書(shū)，介紹調(diào)查的目的、意義及重要性，爭(zhēng)取其積極配合調(diào)查。問(wèn)卷經(jīng)文獻(xiàn)查閱、小組討論、預(yù)調(diào)查后進(jìn)行修改和完善，調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，并按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中如果出現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)改正，問(wèn)卷填寫(xiě)完成后，立即對(duì)所有問(wèn)卷進(jìn)行全面檢查并及時(shí)反饋以獲得準(zhǔn)確信息。數(shù)據(jù)錄入過(guò)程中，反復(fù)進(jìn)行編碼校對(duì)，采用雙錄入方式錄入數(shù)據(jù)，錄入后進(jìn)行清理、核查。數(shù)據(jù)清理過(guò)程中，對(duì)可疑的數(shù)據(jù)需要查閱原始問(wèn)卷進(jìn)行糾正，任何數(shù)據(jù)的改動(dòng)都需要在原始數(shù)據(jù)表中注明改動(dòng)的原因。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷完成情況 發(fā)放問(wèn)卷166份，回收166份，其中含8份復(fù)查，12份回答不完整及研究對(duì)象不符合要求的問(wèn)卷，有效問(wèn)卷146份，有效率87.8%。

2.2 調(diào)查對(duì)象基本情況 病例組中男性58例，占79.5%，平均年齡(52.8 ±10.3)歲;對(duì)照組中男性 21例，占28.8%，平均年齡(51.6 ±11.2)歲，病例組和對(duì)照組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 飲酒情況:在該項(xiàng)病例對(duì)照研究中，飲酒情況分析結(jié)果顯示，病例組和對(duì)照組在飲酒情況上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，病例組飲酒比例高于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 病例組與對(duì)照組的飲酒情況比較

2.3.2 吸煙情況:吸煙情況分析結(jié)果顯示，病例組和對(duì)照組在吸煙情況上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，病例組吸煙比例高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 病例組與對(duì)照組的吸煙情況分析結(jié)果

2.3.3 霉變食物食用情況:霉變食物食用情況分析結(jié)果顯示，病例組和對(duì)照組在飲食偏好情況上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，病例組飲食霉變食物高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 病例組與對(duì)照組的霉變食物食用情況分析結(jié)果

2.3.4 腌制食物的食用情況:腌制食物食用情況分析結(jié)果顯示，病例組和對(duì)照組在食用腌制食物上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，病例組食用腌制食物比例高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 病例組和對(duì)照組腌制食物的食用情況分析結(jié)果

2.3.5 乙型肝炎情況:在該項(xiàng)病例對(duì)照研究中，乙型肝炎情況分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病例組和對(duì)照組在患乙型肝炎情況上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 病例組和對(duì)照組乙型肝炎情況分析結(jié)果

2.3.6 多因素Logistic回歸分析:將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量以及調(diào)查表中一些保護(hù)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用向前逐步回歸法引入變量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，分析結(jié)果顯示:吸煙、飲酒、乙型肝炎，腌制食物和霉變食物可能是肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，此外，多飲茶和多吃蔬菜可能是保護(hù)因素。見(jiàn)表6。

表6 肝癌危險(xiǎn)/保護(hù)因素多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

肝癌在世界范圍內(nèi)分布不均，在撒哈拉以南的非洲地區(qū)、東亞、東南亞和美拉尼亞發(fā)病較高，其病因較復(fù)雜，目前為止，還未有完整確切的因素解釋世界各地的肝癌，一般認(rèn)為各地以一種原因?yàn)橹?，其他因素協(xié)同發(fā)揮作用［2－4］。本研究從營(yíng)養(yǎng)學(xué)角度進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示，乙型肝炎、吸煙、飲酒、腌制食物和霉變食物為肝癌的危險(xiǎn)因素，而多吃蔬菜和多飲茶為肝癌的保護(hù)因素。

本調(diào)查結(jié)果顯示，乙型肝炎是肝癌最為重要的危險(xiǎn)因素，其OR=20，即病例組的危險(xiǎn)度是對(duì)照組的20倍。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，全球60% ～80%的原發(fā)性肝癌由HBV引起，每年0.4% ～0.6%乙型肝炎慢性感染者被診斷為肝癌，其危險(xiǎn)性比非感染者高25～37倍［4，5］，另外，基因?qū)W研究表明，HBV 的 X 基因蛋白產(chǎn)物可能激活原致癌因子而發(fā)揮致癌作用，本次調(diào)查結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究一致。本調(diào)查結(jié)果還表明，吸煙、飲酒、腌制和霉變食物也是肝癌的危險(xiǎn)因素。吸煙影響肝臟的脂質(zhì)代謝作用，加重肝臟負(fù)擔(dān)，肝臟的解毒功能會(huì)受到影響，從而增加肝癌的發(fā)病幾率;飲酒引起肝癌發(fā)病率增加的原因可能主要損害AST含量豐富的肝細(xì)胞線粒體，酒精所致的膽汁淤積使肝臟膽管上皮及肝細(xì)胞合成GGT能力升高，同時(shí)，飲酒與HBV具有協(xié)同致癌作用，長(zhǎng)期大量飲酒的人可發(fā)生酒精性肝炎，肝硬化等肝病，飲酒同HBV和(或)HCV等感染所致肝癌發(fā)生率幾乎相當(dāng)［6，7］，病毒感染可影響酒精性肝病的預(yù)后，二者的協(xié)同作用增加了肝癌的發(fā)生率［8］;腌制品可能由于食品中亞硝酸鹽易與仲胺、酰胺反應(yīng)生成亞硝胺化合物，很多資料表明這些化合物對(duì)人體是有害的，能夠引發(fā)癌癥，特別是對(duì)形成肝癌、食道癌和咽喉癌有重要影響;霉變食物含有黃曲霉毒素，國(guó)內(nèi)外研究表明，肝癌與黃曲霉毒素有一定相關(guān)性，黃曲霉毒素暴露是原發(fā)性肝癌的重要危險(xiǎn)因素，黃曲霉毒素對(duì)原發(fā)性肝癌的歸因危險(xiǎn)度接近50%［9］。然而，飲茶和多吃蔬菜為肝癌的保護(hù)因素，飲茶能降低肝癌的發(fā)病率可能因?yàn)椴杈哂蟹乐谷梭w內(nèi)膽固醇升高，防治心肌梗塞的作用，茶葉中的茶多酚還能清除機(jī)體過(guò)量的自由基，抑制和殺滅病原菌，因此能降低肝癌的發(fā)病率。而多吃蔬菜為肝癌的保護(hù)因素的原因?yàn)槭卟酥泻芯S生素A比較多，而維生素A具有抗癌變的作用［10］。

本研究結(jié)果提示，對(duì)肝癌的控制應(yīng)以預(yù)防HBV感染為主，對(duì)重點(diǎn)人群接種乙肝疫苗，預(yù)防HBV感染，防止肝病發(fā)生。結(jié)合改善不良的生活習(xí)慣，戒煙限酒、不進(jìn)食霉變食物和腌制食物，并提出肝癌可能的保護(hù)因素，飲食要均衡，多吃蔬菜、多飲茶，適宜體育鍛煉以增進(jìn)身心健康，提倡全社會(huì)參與的綜合性預(yù)防策略和措施。

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