喻茂文

(鋼鐵有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院，四川 攀枝花 617023)

腸球菌廣泛分布在自然界，常棲居在人和動(dòng)物的腸道和女性生殖道。20世紀(jì)80年代以來，腸球菌嚴(yán)重感染的發(fā)生率和死亡率明顯升高[1]，是醫(yī)院感染重要的病原菌，美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NISS)已將其列為醫(yī)院感染的第二大病原菌，占所有醫(yī)院感染原因的12%[2]。由于其固有的和獲得性耐藥，使臨床上治療腸球菌感染困難加大，為了了解腸球菌在鋼鐵有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院的流行特點(diǎn)和耐藥狀況，我們對(duì)臨床分離的腸球菌進(jìn)行了分析，希望為臨床治療和控制腸球菌感染提供參考。

一、材料和方法

1.標(biāo)本來源 109株腸球菌是從鋼鐵有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院2002年1月至2010年12月8年來收集的就診患者的血、尿、痰、膽汁、陰道分泌物、傷口分泌物、胎膜、胸腹腔積液、引流液等標(biāo)本中分離。

2.藥物敏感性紙片 各種藥物敏感性紙片均來自北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司。各種生化微量鑒定管均來于杭州天和微生物試劑廠。

3.菌株鑒定 各種標(biāo)本采用無菌方法采集，接種在血平板上，對(duì)培養(yǎng)出來的菌落首先涂片選出觸酶試驗(yàn)陰性的革蘭陽性球菌，應(yīng)用德靈MicroScan○R革蘭陽性菌測(cè)試最低抑菌濃度(MIC)/復(fù)合板，初步鑒定菌種，為確保鑒定正確，并用TH-16S鑒定編碼管(杭州天和微生物試劑廠)，按照TH-16S說明和《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]操作，進(jìn)一步做菌種鑒定。

4.藥物敏感性試驗(yàn) 應(yīng)用德靈MicroScan○R革蘭陽性菌測(cè)試MIC/復(fù)合板對(duì)每株細(xì)菌做藥物敏感性試驗(yàn)。必要時(shí)用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，操作及結(jié)果判讀嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLIS)制定的最新規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

5.β-內(nèi)酰胺酶測(cè)試 用頭孢硝噻吩紙片對(duì)試驗(yàn)菌株進(jìn)行β-內(nèi)酰胺酶測(cè)試。

6.質(zhì)量控制菌株 金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)和腸球菌(ATCC 29212)，并嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制程序進(jìn)行質(zhì)控。

二、結(jié)果

1.腸球菌年度分布狀況 腸球菌的感染狀況隨著時(shí)間的推移沒有明顯的變化。腸球菌分布以糞腸球菌為主，其次為屎腸球菌，分別占68.8%和27.5%，其他腸球菌少見。根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)[3]，糞腸球菌、屎腸球菌和鶉雞腸球菌為第Ⅱ群，占97.2%，鳥腸球菌為Ⅰ群，占2.8%，其余Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ群類未檢出，見表1。

表1 臨床腸球菌年度分布狀況 (株)

2.腸球菌臨床分布狀況 9年腸球菌臨床分布以婦產(chǎn)科、內(nèi)科為主。具體分布如下:內(nèi)一科25株(22.9%)、內(nèi)二科 14 株(12.8%)、外一科11株(10.1%)、外二科株 8(7.3%)、骨科 4 株(3.7%)、兒科 2 株 (1.8%)、婦產(chǎn) 科 45 株(41.3%)。

3.臨床標(biāo)本分布狀況 臨床標(biāo)本分布以陰道分泌物和尿液為主，分別占43.1%和33.9%，兩者合占77.0%，見表2。

表2 腸球菌臨床標(biāo)本分布狀況 [株(%)]

4.常見腸球菌藥物耐藥性檢測(cè) 由于鶉雞腸球菌和鳥腸球菌菌株太少，因此，僅列出常見腸球菌耐藥狀況，并對(duì)耐藥性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。耐藥性最高的為四環(huán)素類的四環(huán)素(82.6%)，其次為大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素(78.9%);對(duì)萬古霉素最敏感(97.2%)，其次為呋喃妥因(87.2%)。除萬古霉素、紅霉素、四環(huán)素外，屎腸球菌對(duì)其余藥物的耐藥率均高于糞腸球菌。鳥腸球菌對(duì)所有藥物均敏感，鶉雞腸球菌僅對(duì)萬古霉素敏感。檢出耐萬古霉素腸球菌3株，其中1株僅對(duì)四環(huán)素敏感，1株僅對(duì)紅霉素和林可霉素敏感，1株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物敏感。由于國(guó)內(nèi)很多報(bào)道對(duì)萬古霉素全部耐藥，因此對(duì)萬古霉素耐藥株進(jìn)行了多次重復(fù)試驗(yàn)，結(jié)果依然為耐藥。采用大劑量慶大霉素和鏈霉素增效試驗(yàn)篩選腸球菌氨基糖苷高耐藥株，共有66株(60.6%)對(duì)慶大霉素呈高水平耐藥，其中有14株對(duì)鏈霉素增效篩選試驗(yàn)敏感，即鏈霉素增效篩選試驗(yàn)?zāi)退幝实?。?duì)慶大霉素增效試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果相同。由于沒有300 μg/片鏈霉素紙片，所以沒有用紙片擴(kuò)散法對(duì)高濃度鏈霉素耐藥性進(jìn)行核對(duì)，見表3。

5.β-內(nèi)酰胺酶測(cè)試結(jié)果 糞腸球菌和屎腸球菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶分別占61.3%和63.3%，見表4。

表3 常見腸球菌藥物耐藥性

表4 腸球菌β-內(nèi)酰胺酶測(cè)試結(jié)果

三、討論

109株腸球菌來自于9年的臨床標(biāo)本，臨床檢出僅為Ⅰ、Ⅱ群，每年檢出數(shù)量沒有明顯的差異，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道檢出比例不斷上升不一致[4-5]。本研究檢出以陰道分泌物最高，尿液次之。以糞腸球菌和屎腸球菌分離頻率最高，占總體的96.3%，糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥狀況基本上可以反映腸球菌的整體耐藥狀況，對(duì)腸球菌耐藥率最高的為四環(huán)素(82.6%)，其次為大環(huán)內(nèi)酯類中的紅霉素(78.9%);對(duì)萬古霉素最敏感(97.2%)，其次為呋喃妥因(87.2%)，由于呋喃妥因不良反應(yīng)相對(duì)小于萬古霉素，臨床可作為首選。本研究分離的屎腸球菌耐藥率總體上高于糞腸球菌，這與國(guó)內(nèi)最近報(bào)道基本一致[5]。

腸球菌的耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，總體來說其對(duì)多種抗菌藥物呈天然耐藥、獲得性耐藥和藥物耐受[6]。腸球菌對(duì)氨基糖苷類藥物具有低水平天然耐藥性，用10 μg/片的慶大霉素紙片可測(cè)出;腸球菌對(duì)氨基糖苷類藥物可產(chǎn)生高水平獲得性耐藥，要用 120 μg/片的慶大霉素紙片或 300 μg/片的鏈霉素紙片測(cè)出。本研究檢出高水平慶大霉素耐藥腸球菌占60.6%，高水平鏈霉素耐藥腸球菌占47.7%，耐藥性不一致，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道相一致[5]，說明這與腸球菌獲得氨基糖苷酶類修飾酶的基因不完全相同有關(guān)。高水平慶大霉素耐藥比高水平鏈霉素耐藥所占的百分比高，因此建議實(shí)驗(yàn)室在兩者不一致時(shí)，視為耐藥。臨床上一般腸球菌感染采用青霉素或氨芐西林與慶大霉素聯(lián)合治療，本研究顯示有60.6%的腸球菌耐高濃度氨基糖苷類藥物，因此臨床治療應(yīng)以實(shí)驗(yàn)室結(jié)果為依據(jù)，根據(jù)藥物吸收濃度和患者的身體狀況制定合理的治療方案，減少患者負(fù)擔(dān)以及細(xì)菌獲得性耐藥產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。呋喃妥因在尿液中藥物濃度高，可做為治療腸球菌引起的尿路感染首選藥物。對(duì)于3株耐萬古霉素的腸球菌，需要進(jìn)一步分析原因。但萬古霉素仍然是有效治療腸球菌感染的抗菌藥物。本研究中有63.3%的腸球菌菌株產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，而腸球菌對(duì)青霉素類耐藥率較高，故青霉素類藥物治療除屎腸球菌外的腸球菌感染時(shí)如果不知是否產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，最好加用酶抑制劑。屎腸球菌由于不屬于產(chǎn)青霉素酶的腸球菌，在治療時(shí)要避免使用青霉素類藥物，也不能使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物[7]。

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