張懷華 孫永青

（華北電網(wǎng)有限公司北京電力醫(yī)院骨科，北京100073）

Karagiannis等[1]研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者的1年病死率達15.7%，5年病死率高達48.8%。本文隨訪研究2005年1月至2011年12月的107例髖部骨折患者，分析可能影響患者死亡率的相關(guān)因素，從而使髖部骨折患者獲得更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

髖部骨折患者107例，均為摔傷；男41例，女66例；左側(cè)59例，右側(cè)48例；年齡50～106歲，平均（75.7±10.9）歲；受傷時合并癥＜2種57例，≥2種50例；合并癡呆、帕金森、腦血管病等腦部功能障礙38例；出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥21例；骨折后至手術(shù)時間間隔1～180 d，平均11.5 d；手術(shù)持續(xù)時間45 min～405 min，平均121 min；術(shù)中出血量20 ml～1500 ml，平均325 ml。手術(shù)方式：空心釘內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（全髖、半髖）、DHS內(nèi)固定、PFNA內(nèi)固定；股骨頸骨折Garden分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型5例、Ⅲ型18例、Ⅳ型23例；轉(zhuǎn)子間骨折按Evans分型：Ⅰa型10例，Ⅰb型17例，Ⅰc型23例，Ⅰd型8例，Ⅱ型2例。

1.2 觀察內(nèi)容

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本組資料中可能影響患者生存率的變量均被分為兩組：性別（男、女），年齡（＜80歲、≥80歲），腦部功能障礙（無、有），合并癥（＜2、≥2），骨折后至手術(shù)間隔時間（≤7 d、＞7 d），手術(shù)持續(xù)時間（≤120 min、＞120 min），術(shù)中出血量（ ≤ 200 ml、＞200 ml），術(shù)后并發(fā)癥（無、有）。應(yīng)用Kaplan-Meier方法描述患者骨折后的生存率，并繪制生存曲線圖，組間比較由Log-rank檢驗完成。再將已發(fā)現(xiàn)的有意義變量歸為一類，應(yīng)用Cox回歸曲線來進行多因素分析，確定與患者死亡率相關(guān)性高的因素。采用SPSS 17.0軟件，P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

包括患者的社會狀況和醫(yī)療情況。社會狀況包括年齡、性別；醫(yī)療情況包括術(shù)前合并癥、腦部功能異常、術(shù)后并發(fā)癥、骨折至手術(shù)時間間隔、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量等，其中術(shù)前合并癥包括高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗塞、腦出血、慢性阻塞性肺病、癲癇、冠心病、心衰、陳舊性心肌梗死、肝硬化、帕金森病、惡性腫瘤等，腦部功能異常為可能影響患者智力和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的因素如腦梗塞、腦出血、癲癇、癡呆、帕金森病等，術(shù)后并發(fā)癥包括下肢動靜脈血栓、急性腎衰、貧血、呼吸衰竭、消化道出血、肛門脫出、泌尿系感染、肺部感染和內(nèi)固定物過長等。107例全部獲得隨訪，隨訪時間12～60個月，平均30個月。24例（22.4%）隨訪結(jié)束時已死亡。

2.1 年齡與死亡率

年齡＜80歲67例，死亡6例（9%）；≥80歲40例，死亡18例（45%），兩組生存率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.00，圖1）。

圖1 年齡與死亡率的函數(shù)關(guān)系圖

2.2 合并癥與死亡率

合并癥＜2種37例，死亡5例（13.5%）；合并癥≥2種70例，死亡19例（27.1%），兩組生存率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，圖2）。

圖2 合并癥與死亡率的函數(shù)關(guān)系圖

2.3 術(shù)后并發(fā)癥與死亡率

出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥21例，死亡8例（38.1%）；未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥86例，死亡16例（18.6%），兩組生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.06），但接近有意義P值，圖中可見兩組生存率之間明顯背離（圖3）。

2.4 腦部功能與死亡率

有或無腦部功能異常兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但術(shù)后24個月內(nèi)，兩組有明顯的背離（圖4）。如將時間限定在術(shù)后24個月內(nèi)，腦部功能異常21例，死亡9例（42.8%）；無腦部功能異常34例，死亡6例（17.6%），兩組生存率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，圖4）。

2.5 出血量與死亡率

圖3 術(shù)后并發(fā)癥與死亡率的函數(shù)關(guān)系圖

圖4 腦部功能與死亡率的函數(shù)關(guān)系圖

出血量＜200 ml 56例，死亡11例（19.6%）；出血量＞200 ml 51例，死亡13例（25.5%）。兩組生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，圖5）。

圖5 出血量與死亡率的函數(shù)關(guān)系圖

2.6 性別與死亡率

本組女性死亡率24.2%（16/66）；男性死亡率19.5%（8/41）。兩組生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，圖6）。

圖6 性別與死亡率的函數(shù)關(guān)系圖

2.7 骨折后至手術(shù)間隔時間與死亡率

骨折后至手術(shù)間隔時間≤7d 60例，死亡15例（25%）；骨折后至手術(shù)間隔時間＞7d 47例，死亡9例（19.1%），兩組生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，圖7）。

圖7 骨折后至手術(shù)間隔時間與死亡率的函數(shù)關(guān)系圖

綜上所述，年齡≥80歲、合并癥≥2種、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥均為影響患者死亡率的危險因素；腦部功能異?？芍禄颊咴缙冢?年內(nèi)）死亡率增加。性別、骨折后至手術(shù)時間、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量均與死亡率無顯著相關(guān)性。

進一步應(yīng)用Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，與死亡率相關(guān)的多因素中只有年齡對死亡率影響最顯著，而合并癥數(shù)量、術(shù)后有無并發(fā)癥、患者腦功能是否異常對死亡率影響并不顯著。

3 討論

3.1 年齡因素

本組中年齡＜80歲67例，死亡6例（9%）；≥80歲40例，死亡18例（45%），兩組間生存率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.00）。Kreder等[2]發(fā)現(xiàn)，與65～ 79歲患者相比，≥80歲患者關(guān)節(jié)成形術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率升高至2.7倍，肺部感染率升高至3.5倍，術(shù)后昏迷及尿路感染率也明顯升高，死亡率升高至3.4倍。Valizadeh等[3]將相似年齡、性別的髖部骨折患者和眼科疾病患者進行前瞻性對比研究，發(fā)現(xiàn)年齡和RDRS評分是髖部骨折患者1年內(nèi)病死率的獨立預(yù)測因素。高齡作為影響髖部骨折患者死亡率的相關(guān)因素已被多數(shù)學(xué)者所認同，因為老年患者心肺功能下降、術(shù)后活動能力下降均可導(dǎo)致患者死亡率增加。

3.2 術(shù)前合并癥與術(shù)后并發(fā)癥因素

Lawrence等 研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的心、肺疾病是使髖部骨折患者術(shù)后死亡率增加的主要因素。Abrahamsen等[5]分析了數(shù)十篇文獻，認為合并癥包括轉(zhuǎn)移癌、心衰、腎衰、肝病、淋巴瘤、感染和體重減低，會導(dǎo)致髖部骨折患者死亡率增加，或至少增加死亡的風(fēng)險。劉瑾和劉新成[6]對患者術(shù)前合并癥和術(shù)后并發(fā)癥進行評分分組，分為低、中和高危組，發(fā)現(xiàn)高危組患者術(shù)后死亡率高，主要死亡原因為深靜脈血栓、肺部感染和褥瘡。本組中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥21例，死亡6例（28.6%），未出現(xiàn)并發(fā)癥86例，死亡16例（18.6%），提示術(shù)后并發(fā)癥與患者死亡率有一定關(guān)系。

3.3 腦部功能因素

本組中腦部功能對死亡率的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.154）。但術(shù)后2年內(nèi)，腦部功能異常21例，死亡9例（42.9%），腦功能無異常34例，死亡6例（17.6%），兩組生存率比較有明顯差異。Marottoli等[7]研究認為，智力差者強烈預(yù)測死亡，其相關(guān)危險幾乎是智力正常者的7倍。這個因素的重要性已經(jīng)在諸多研究中提到。可能與智力差患者的合作能力差，動作完成能力不如傷前，甚至喪失學(xué)習(xí)扶拐杖行走的能力。

3.4 出血量因素

本組中出血量對死亡率的影響無統(tǒng)計學(xué)差異，但出血量＜200 ml 56例，死亡11例（19.6%）；出血量＞200 ml 51例，死亡13例（25.5%），提示出血量大有導(dǎo)致患者死亡率增高的趨勢。目前尚無文獻說明術(shù)中出血量與術(shù)后死亡率有何關(guān)系，但Gruson等[8]報道，術(shù)前血紅蛋白低的髖部骨折患者的術(shù)后死亡率和住院天數(shù)明顯增加，提示貧血也是預(yù)測患者術(shù)后死亡的一項指標。

3.5 其他因素

本組中性別、骨折后至手術(shù)間隔時間、手術(shù)持續(xù)時間對患者死亡率的影響并無統(tǒng)計學(xué)意義。性別與死亡率的關(guān)系尚不明確。Kanneqaard等[9]報道，男性死亡風(fēng)險比女性更高。高風(fēng)險的原因可能與合并癥有關(guān)，特別是慢性阻塞性肺病、急性中風(fēng)等，而吸煙、飲酒、服藥不足可能也是男性患者死亡率高的原因。Endo等[10]同樣報道男性患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，包括肺炎、心律失常、瞻望、肺栓塞。但也有學(xué)者反對[11]，本組研究也未發(fā)現(xiàn)性別與髖部骨折患者術(shù)后死亡率之間有顯著性關(guān)系。

關(guān)于骨折后到手術(shù)間隔時間長短與死亡率之間關(guān)系目前尚無定論。有學(xué)者認為傷后48 h內(nèi)手術(shù)可減少死亡率，Bottle和Aylin[12]認為老年患者骨折后早期手術(shù)可減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而降低死亡率。但實際上，傷后早期（48 h內(nèi)）手術(shù)困難重重。筆者認為，被延誤手術(shù)的患者多因合并癥多而需要術(shù)前不斷地調(diào)整治療。如果認為延遲手術(shù)時間是導(dǎo)致患者死亡率升高的因素，那么死亡率增加是由于患者在此期間出現(xiàn)肺部感染、急性心肌梗塞等合并癥所致，還是與延誤的時間自身有關(guān)呢？這值得進一步研究。本組研究認為骨折后到手術(shù)間隔時間與死亡率無顯著相關(guān)性。

總之，年齡≥80歲、合并癥≥2種、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥對死亡率影響顯著，其中高齡與死亡率有獨立相關(guān)性?；颊吆喜⒛X部功能異常與其早期死亡率有一定相關(guān)性。而性別、骨折后至手術(shù)間隔時間、手術(shù)持續(xù)時間與死亡率無顯著相關(guān)性。因此，應(yīng)對高齡、對合并癥多，尤其是存在腦部功能異常、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者給予積極治療，從而降低患者的術(shù)后死亡率。

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