鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的療效分析

蔣毅 王毅檢 劉磊 范勇 周建偉

（上海市華山醫(yī)院寶山分院骨科，上海200431）

肱骨近端骨折約占全部骨折的5%，肱骨骨折的45%，在老年患者骨折發(fā)病率中僅次于髖部和橈骨遠(yuǎn)端骨折。肱骨近端骨折多見(jiàn)于65歲以上的老年骨質(zhì)疏松癥患者，也可發(fā)生于年輕患者，后者多見(jiàn)于高能量損傷和車禍傷[1,2]。約80%的肱骨近端骨折無(wú)移位和較小移位，可保守治療，但移位較大的肱骨近端骨折的治療尚存爭(zhēng)議[3]，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，特別是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[2,4,5]。Thalhammer等[6]和Szysz kowitz等[7]報(bào)道，由于肱骨近端骨折存在較高并發(fā)癥，故治療選擇上仍有其不確定性，固定方法仍未統(tǒng)一。鎖定接骨板系統(tǒng)可改善骨質(zhì)疏松癥患者的固定強(qiáng)度[8,9]，提高穩(wěn)定性，可早期活動(dòng)和功能鍛煉；微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用可減少軟組織的進(jìn)一步創(chuàng)傷{10}，為鎖定接骨板提供更大優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年5月至2011年12月，我科采用三角肌-胸大肌入路31例和劈三角肌入路55例，鎖定接骨板（Philos Synthes，威高）治療肱骨近端骨折86例，男26例，女60例；年齡29～92歲，平均68.6歲；左側(cè)50例，右側(cè)36例，所有患者均以右側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)；車禍傷18例，跌傷47例，高處墜落傷12例，運(yùn)動(dòng)傷5例，棍棒打傷4例。術(shù)前患肢均未進(jìn)行過(guò)手術(shù)。按照Neer分型：二部分骨折23例，三部分骨折49例，四部分骨折14例，均為新鮮閉合性骨折。外傷至手術(shù)時(shí)間2～14 d，平均6 d。術(shù)前均行影像學(xué)檢查，包括肱骨近端正位和穿胸位X線片，三部分及以上骨折患者行CT檢查。

1.2 治療方法

所有患者均于全麻下仰臥位行切開(kāi)復(fù)位鎖定接骨板治療。手術(shù)取三角肌-胸大肌入路和劈分三角肌入路，術(shù)中顯露肱骨近端骨折，復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，“C”型臂X線機(jī)透視下確定復(fù)位效果，復(fù)位良好后將鎖定接骨板放置于肱骨近端大結(jié)節(jié)下1 cm左右，以防止肩峰撞擊。鉆孔時(shí)勿鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，避免螺釘尾部穿過(guò)關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。測(cè)深后選擇長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘，用扭力扳手將螺釘擰入，一般固定4～5枚螺釘。生物力學(xué)表明肱骨近端上方和內(nèi)側(cè)柱骨小梁強(qiáng)度最大，應(yīng)盡量從外側(cè)向內(nèi)后上方置釘[11]，修復(fù)軟組織，尤其注意肩袖的修復(fù)，臨時(shí)克氏針固定或縫線固定于接骨板側(cè)孔中，關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理

所有患者行早期被動(dòng)活動(dòng)，不活動(dòng)時(shí)肩部綁帶保護(hù)6周。術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)單鐘擺練習(xí)，被動(dòng)活動(dòng)至30°；術(shù)后3周在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和協(xié)助下進(jìn)行肩內(nèi)收和內(nèi)旋活動(dòng)，使患側(cè)手橫過(guò)面部觸摸對(duì)側(cè)耳朵以至后頸；術(shù)后6周行主動(dòng)無(wú)負(fù)重活動(dòng)，期間可以ROM活動(dòng)；術(shù)后8～12周X線片示骨折愈合后行主動(dòng)負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及之后每年進(jìn)行隨訪并拍攝正位及穿胸位X線片。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法

本組患者術(shù)后行X線片檢查，根據(jù)Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能：總分100分，疼痛15分，日?；顒?dòng)20分，活動(dòng)范圍40分，力量25分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。根據(jù)Neer評(píng)分方法：總分100分，疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

2 結(jié)果

本組86例中81例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～54個(gè)月，平均40個(gè)月。術(shù)中無(wú)一例發(fā)生血管神經(jīng)損傷，術(shù)后1例傷口感染，保守治療后愈合。無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定斷裂，1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，保守治療后骨折愈合。肩峰撞擊5例，4例通過(guò)取出內(nèi)固定手術(shù)解決，肩關(guān)節(jié)疼痛6例，5例取出內(nèi)固定功能鍛煉后緩解。骨折均愈合，愈合時(shí)間為6～12周，平均7.6周。兩種手術(shù)入路手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、出血量及住院天數(shù)的資料見(jiàn)表1。

本組患者術(shù)后行X線片檢查，根據(jù)Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能：疼痛平均13.3分，每天日?；顒?dòng)平均18.3分，活動(dòng)范圍平均34.8分，力量平均15.8分，總分平均82.2分；根據(jù)Neer評(píng)分，優(yōu)48例（二部分骨折19例，三部分骨折29例），良22例（二部分骨折2例，三部分骨折12例，四部分骨折8例），優(yōu)良率為86.4%。65歲及以上年齡組與其他年齡組患者術(shù)后Neer評(píng)分的優(yōu)良率及Constant-Murley評(píng)分比較見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的治療現(xiàn)狀

肱骨近端骨折比較常見(jiàn)，約占全身骨折的5%。其多見(jiàn)于老年骨質(zhì)疏松癥患者，低能量損傷如平地跌倒就可造成骨折；年輕患者多為高能量損傷。大結(jié)節(jié)有岡上肌、岡下肌及小圓肌附著，大結(jié)節(jié)骨折移位時(shí)應(yīng)考慮有肩袖損傷。多數(shù)學(xué)者主張移位和不穩(wěn)定肱骨近端骨折應(yīng)手術(shù)治療，但治療方法尚存爭(zhēng)議，無(wú)一種方法可稱為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12,13]。近來(lái)出現(xiàn)很多治療方法，但固定骨折的同時(shí)出現(xiàn)不少并發(fā)癥[9,12,13]。

表1 三角肌--胸大肌手術(shù)入路和劈分三角肌入路的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、出血量及住院天數(shù)比較

表2 各年齡組患者術(shù)后Neer評(píng)分的優(yōu)良率及Constant-Murley評(píng)分比較

3.2 鎖定接骨板的優(yōu)點(diǎn)

老年肱骨近端骨折多為骨質(zhì)疏松癥患者，骨折多為粉碎性，內(nèi)固定困難。理想的內(nèi)置物要有足夠的彈性和強(qiáng)度，螺釘有足夠的把持力，以防止骨折再移位。肱骨近端鎖定接骨板的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)：①解剖形設(shè)計(jì)，無(wú)需預(yù)彎，有利于術(shù)中骨折的復(fù)位。操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)軟組織刺激少，降低肩峰撞擊的危險(xiǎn)，適合肱骨近端的解剖。接骨板薄而強(qiáng)度大，可最大限度減少其對(duì)軟組織的刺激。接骨板和骨之間留有間隙，可減少骨折區(qū)接骨板對(duì)血供的干擾，最大程度保護(hù)骨折區(qū)的血供。②可選擇性固定設(shè)計(jì)，根據(jù)術(shù)中要求選擇標(biāo)準(zhǔn)螺釘動(dòng)力復(fù)位和加壓或鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定。允許標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定螺釘進(jìn)行組合，與普通接骨板相比，其在受彎曲載荷時(shí)，抗拔出面積大，螺釘不易拔出。③縫合孔設(shè)計(jì)，更利于三部分骨折的復(fù)位及固定。近端結(jié)合孔提供了對(duì)肩袖損傷的縫合固定，并且在術(shù)中可以利用縫合孔進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定及接骨板固定后進(jìn)行粉碎骨塊的縫合固定，利于術(shù)中對(duì)肱骨近端三部分骨折進(jìn)行精確復(fù)位及術(shù)后平衡肌肉的拉力，這在其他內(nèi)固定方法中是不允許的，其操作簡(jiǎn)單性、復(fù)位準(zhǔn)確。④自鉆/自攻型帶鎖定頭螺釘，形成組合一體式固定接骨板，達(dá)到牢固的鎖定成角穩(wěn)定性，使骨折端、接骨板、螺釘完全鎖成一體，最大限度提高固定的穩(wěn)定性，以達(dá)到牢固固定。在尸體研究上，鎖定接骨板在高度旋轉(zhuǎn)負(fù)荷下優(yōu)于髓內(nèi)釘?shù)纳飳W(xué)特性[14]。綜上所述，鎖定接骨板為骨質(zhì)疏松癥患者提供更好地穩(wěn)定性，降低內(nèi)固定失敗率，允許早期功能練習(xí)[15]。

3.3 肱骨近端骨折的分型及手術(shù)切口選擇

肱骨近端骨折的分型中Neer分型和AO分型應(yīng)用最為廣泛，本組病例應(yīng)用Neer分型。手術(shù)時(shí)間為傷后2～14 d，年輕患者應(yīng)盡早手術(shù)，有內(nèi)科疾患如糖尿病、高血壓等的老年患者應(yīng)在調(diào)整治療后手術(shù)。手術(shù)采用胸大肌-三角肌入路和劈分三角肌入路，后者在手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、出血量和住院天數(shù)均較前者少（表1），術(shù)后早期活動(dòng)及術(shù)后并發(fā)癥情況均好于前者，但中遠(yuǎn)期療效、活動(dòng)情況與前者相當(dāng)。有學(xué)者報(bào)道，劈分三角肌入路在術(shù)后外旋方面較三角肌-胸大肌入路稍有欠缺[16]。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)中除避免腋神經(jīng)損傷外，復(fù)位相當(dāng)重要。先復(fù)位，臨時(shí)固定，透視確定后再放置接骨板，不能用接骨板來(lái)復(fù)位，以減少術(shù)后內(nèi)翻。術(shù)中螺釘盡量置于骨量較好的后上方和內(nèi)測(cè)（圖2），鉆孔時(shí)不要打穿對(duì)側(cè)皮質(zhì)，以減少螺釘穿出的可能。接骨板放置于大結(jié)節(jié)下1 cm左右，以減少術(shù)后肩峰撞擊的可能。

3.5 肱骨近端骨折并發(fā)癥的發(fā)生和原因分析

肱骨近端骨折并發(fā)癥可以分為內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥（螺釘穿出、近端螺釘松動(dòng)、遠(yuǎn)端螺釘拔出、內(nèi)置物斷裂等）和一般并發(fā)癥（繼發(fā)移位、感染、凍結(jié)肩、肩峰撞擊、不愈合、延遲愈合、缺血壞死等）。本組中1例患者螺釘穿出，隨后取出內(nèi)固定；1例患者切口感染，經(jīng)保守治療后，傷口愈合；5例患者出現(xiàn)肩峰撞擊，取出內(nèi)固定后好轉(zhuǎn)。全部骨折愈合，愈合時(shí)間為6～12周，平均7.6周。無(wú)一例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、接骨板斷裂和缺血壞死。手術(shù)體會(huì)：確保無(wú)菌操作，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以減少出血。1例感染的老年粉碎性骨折患者，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后換藥、充分引流、制動(dòng)后愈合。鎖定接骨板置于大結(jié)節(jié)下方1 cm，以減少肩峰撞擊征的發(fā)生。近端鉆孔時(shí)勿使鉆頭鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，避免螺釘尾部穿過(guò)關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。測(cè)深后選擇長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘，用扭力扳手將螺釘擰入。術(shù)中行“C”型臂X線機(jī)透視確定螺釘長(zhǎng)度。有學(xué)者認(rèn)為必須確保螺釘不穿出，而螺釘稍短對(duì)固定強(qiáng)度影響不大。國(guó)外報(bào)道的螺釘穿出率為14%[17]，本組螺釘穿出率較低，與術(shù)中透視為多角度和螺釘選擇上的充分考慮有關(guān)，且術(shù)后嚴(yán)格控制活動(dòng)時(shí)間和范圍，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例數(shù)量少，隨訪時(shí)間短，Neer四部分骨折數(shù)量少，有待進(jìn)一步大樣本量長(zhǎng)期隨訪研究。

本組研究認(rèn)為，鎖定接骨板治療肱骨近端骨折固定可靠，手術(shù)簡(jiǎn)單，骨折愈合快，并發(fā)癥少。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)正確把握手術(shù)指征，規(guī)范操作，鎖定接骨板可獲得較為滿意的療效。

[1]Faraj D,Kooistra BW,Vd Stappen WA,et al.Results of 131 consecutive operated patients with a displaced proximal humerus fracture:an analysis with more than two years follow-up.Eur J Orthop Surg Traumatol,2001,21(1):7-12.

[2]Baker P,Nanda R,Goodchild L,et al.A comparison of the constant and Oxford shoulder scores in patients with conservativrly treated proximal humeral fractures.J Shoulder Elbow Surg,2008,17(1):37-41.

[3]Karataglis D,Stavridisa SI,Petsatodisa G,et al.New trends in fixation of proximal humeral fractures:a review.Injury,2011,42(4):330-338.

[4]Gaebler C,McQueen MM,Court-Browm CM.Minimaly displaced proximal humeral fractures:epidemiology and outcome in 507 cases.Acta orthop Scand,2003,74(5):580-585.

[5]Koval KJ,Gallagher MA,Marisicano JG,et al.Functional outcome after minimally displaced fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg Am,1997,79(2):203-207.

[6]Thalhammer G,Platzer P,Oberleitner G,et al.Angular fixation of proximal humeral fractures.J Trauma,2009,66(1):204-210.

[7]Szyszkowitz R,Seggl W,Schleifer P,et al.Proximal humeral fractures.Management techniques and expected results.Clin Orthop Relat Res,1993,(292):13-25

[8]Sommer C,Gautier E,Muller M,et al.First clinical results of the locking compression plate(LCP).Injury,2003,34 Suppl 2:B43-45.

[9]Agudelo J,Schǔrmann M,Stahel P,et al.Analysis of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with locking plates.J Orthop Trauma,2007,21(10):676-681.

[10]Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures.Clin Orthop Relat Res,2006,442:100-108.

[11]Pierre H,Christoph J.Biology and Biomechanics in osteosynthesis of proximal humerus fractures.European Journal of Trauma and Emergency Surgery,2007,33:337-344.

[12]Lanting B,MacDermid J,Drosdowech D.Proximal humeral fractures:a systematic review of treatment modalities.J Shoulder Elbow Surg,2008,17(1):42-54.

[13]Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg Am,2002,84-A(11):1919-1925.

[14]Gradl G,Dietze A,Kaab M,et al.Is locking nailing of humeral head fractures superior to locking plate fixation?Clin Orthop Relat Res,2009,467(11):2986-2993.

[15]Walsh S,Reindl R,Harvey E,et al.Biomechanical comparison of a unique locking plate versus a standard plate for internal fixation of proximal humerus fractures in a cadaveric model.Clin Biomech (Bristol,Avon),2006,21(10):1027-1031.

[16]R?derer G,Erhardt J,Kuster M,et al.Second generation locked plating of proximal humerus fractures--A prospective multicentre observational study.Int Orthop,2011,35(3):425-432.

[17]Barlow JD,Sanchez-Sotelo J,Torchia M.Proximal humerus fractures in the elderly can be reliably fixed with a'Hybrid'locked-plating technique.Clin Orthop Relat Res,2011,469(12):3281-3291.