橈骨遠(yuǎn)端骨折合并移位型尺骨莖突骨折的手術(shù)治療研究

丁歡 朱燕輝 陶海榮金晨 劉勇章 胡小鵬

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院骨科，上海201900）

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折是常見骨折，以Colles骨折Ⅳ型最常見。隨著患者對復(fù)位的要求和早期功能鍛煉，手術(shù)治療越來越被大家所接受。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療為解剖復(fù)位和內(nèi)固定，而對于移位型尺骨莖突骨折的治療尚存爭議。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

2007年5至2010年3月手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折合并移位型尺骨莖突骨折（HauckⅡ型，移位＞2 mm）39例。本組均為AO C3型骨折，且均為急性損傷；交通傷11例，摔傷22例，高處墜落傷6例；傷后距離手術(shù)時間為3 h～7 d，平均4.7 d。單純橈骨遠(yuǎn)端切除復(fù)位內(nèi)固定（單純橈骨固定組）22例，男12例，女10例；年齡23～66歲，平均56.5歲；1例為開放性損傷，其余均為閉合性損傷。橈骨遠(yuǎn)端骨折固定合并尺骨莖突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定（尺橈骨遠(yuǎn)端固定組）17例，男10例，女7例；年齡33～72歲，平均55.8歲；均為閉合性損傷。兩組患者平均年齡和性別無統(tǒng)計學(xué)差異。

1. 2 手術(shù)方法

單純橈骨固定組：患者取仰臥位，患肩墊高，取掌側(cè)偏橈側(cè)切口，由橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)進(jìn)入，保護(hù)橈動脈，暴露旋前方肌，縱形切開后于骨膜下分離。暴露骨折端，直視下復(fù)位。把鎖定接骨板置于橈骨掌側(cè)，克氏針臨時固定。“C”型臂X線機(jī)透視下確定骨折對位對線良好，接骨板放置與骨折線、關(guān)節(jié)面良好（圖1）。

尺橈骨遠(yuǎn)端固定組：手術(shù)麻醉方式和體位與單純橈骨固定組一致。橈骨固定后，在腕關(guān)節(jié)尺側(cè)切開，避開淺表皮神經(jīng)。暴露尺骨莖突，直視下復(fù)位，導(dǎo)引針固定，測量長度后擰入直徑2.7 mm空心釘（圖2）。

1. 3 術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后即開始功能鍛煉。第1～2天進(jìn)行手指屈曲和伸直、握拳功能鍛煉。第3～4天進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈曲和伸直、橈偏和尺偏功能鍛煉。4周后進(jìn)行拎2kg重物鍛煉。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。術(shù)后3個月、1年的功能評分用卡方檢驗；術(shù)后1年的掌傾角、尺偏、疼痛功能用單因素方差檢驗。

圖1 患者，男，34歲，摔傷至橈骨遠(yuǎn)端骨折合并移位型尺骨莖突撕脫骨折，行單純橈骨遠(yuǎn)端切除復(fù)位內(nèi)固定。

圖2 患者，男，41歲，摔傷至橈骨遠(yuǎn)端骨折合并移位型尺骨莖突撕脫骨折，行橈骨遠(yuǎn)端骨折固定合并尺骨莖突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。A、B.術(shù)前正側(cè)位X線片示骨折累及關(guān)節(jié)面，C、D.術(shù)后正側(cè)位X線片示尺骨莖突骨折螺絲釘固定

表1 術(shù)后 3個月、 1年兩組腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分情況

表2 術(shù)后 1年兩組掌屈、尺偏和疼痛功能評分

2 結(jié)果

本組患者全部獲得隨訪，隨訪時間為12～26個月，平均19個月。術(shù)后3個月、1年隨訪時對腕關(guān)節(jié)掌曲和尺偏進(jìn)行評估。術(shù)后3個月兩組的腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1），術(shù)后1年兩組腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評分和掌屈無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表2）、尺偏功能和尺側(cè)疼痛評分有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表2）。尺橈骨遠(yuǎn)端固定組1例手背尺側(cè)麻木，6個月后感覺恢復(fù)。而單純橈骨固定組4例尺骨莖突骨不連，均有不同程度的疼痛。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的骨折，而復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折常伴發(fā)尺骨莖突骨折。尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨折多為粉碎性骨折，屬于AO C3型，本組病例均為AO C3型骨折。

Frykman[1]報道的430例橈骨遠(yuǎn)端骨折中264例合并尺骨莖突骨折，其中61%的骨折無移位，無需特別冶療。許多研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，尺骨莖突骨折合并橈骨遠(yuǎn)端骨折時，尺骨莖突并不影響其解剖、影像學(xué)變化和功能變化。然而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其可導(dǎo)致尺橈遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)不穩(wěn)、纖維三角軟骨撕裂、旋轉(zhuǎn)功能和握力下降[5-7]。尺骨莖突是尺橈下關(guān)節(jié)的組成部分，而尺骨莖突和橈骨遠(yuǎn)端之間有纖維三角軟骨，尺橈下關(guān)節(jié)旋前和旋后以尺骨頭基底窩為軸心，而基底窩是纖維三角軟骨的附著點(diǎn)[8]。所以，移位明顯的尺骨莖突骨折會引起纖維三角軟骨的損傷、功能障礙和疼痛。Hauck等[9]把尺骨莖突骨折分為兩種類型：Ⅰ型是尺骨莖突體骨折，指從三角纖維軟骨復(fù)合體附著處到尺骨莖突遠(yuǎn)端的骨折，屬穩(wěn)定型骨折；Ⅱ型是尺骨莖突基底骨折，指骨折線位于韌帶附著處的近端，屬不穩(wěn)定型骨折。對于Ⅰ型骨折，有學(xué)者認(rèn)為即使是疼痛，簡單外固定即可，無需更多治療，少量骨不連有癥狀患者手術(shù)治療；而對于Ⅱ型骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定有助于恢復(fù)尺橈遠(yuǎn)關(guān)節(jié)的完整性。固定方式可以為克氏針、克氏針＋張力帶和小螺釘?shù)?，對于不好固定的小骨塊切除處理。作者認(rèn)為Hauck分型基于解剖結(jié)構(gòu)，分型合理。Xarchas等[10]認(rèn)為基于尺掌側(cè)的骨塊可以切除，纖維三角軟骨重粘附于尺骨遠(yuǎn)端。Geissler等[11]認(rèn)為尺骨莖突基底骨折移位＞2 mm可導(dǎo)致尺橈下關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Kim等[12]認(rèn)為單純尺骨莖突骨折的移位多少不影響尺橈下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。我們同意Geissler等[11]觀點(diǎn)，單純尺骨莖突骨折移位＜2 mm下尺橈骨關(guān)節(jié)的韌帶、關(guān)節(jié)囊損傷小，對TFCC影響也小，尺橈下關(guān)節(jié)仍然穩(wěn)定。而移位＞2 mm時，關(guān)節(jié)囊損傷大，TFCC也可能損傷和移位，可導(dǎo)致尺橈下關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本組研究顯示，當(dāng)移位＞2 mm時，固定尺骨莖突與不固定雖然功能無統(tǒng)計學(xué)差異，但在尺偏時疼痛有差異性。尺橈骨遠(yuǎn)端固定組尺偏大，說明尺骨莖突固定對周圍組織損傷愈合有良好作用。作者認(rèn)為尺骨莖突體骨折患者對尺骨莖突骨折處予以修復(fù)有助于緩解患者腕關(guān)節(jié)尺偏時的疼痛，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。

尺側(cè)手術(shù)入路需進(jìn)行仔細(xì)暴露和分離，如損傷尺側(cè)尺神經(jīng)的皮神經(jīng)會引起手背尺側(cè)的麻木。本組中1例出現(xiàn)手背尺側(cè)麻木，6個月后感覺自行恢復(fù)。當(dāng)尺骨莖突固定后，術(shù)后X線片仍顯示尺橈下關(guān)節(jié)分離或尺骨莖突半脫位，需要腕關(guān)節(jié)旋后位石膏固定3周。本組中1例石膏固定3周后，下關(guān)節(jié)無分離，尺骨頭半脫位糾正。尺橈下關(guān)節(jié)分離可能是由于背側(cè)結(jié)構(gòu)損傷未能修復(fù)造成的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

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