范步新劉書(shū)茂 劉長(zhǎng)松 管波清 賈金生

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬大興醫(yī)院骨科，北京102600）

帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折符合生物學(xué)固定理念，手術(shù)創(chuàng)傷小，愈合率高，是目前治療股骨干骨折的首選方法[1,2]。有文獻(xiàn)報(bào)道股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后仍有一定的骨折不愈合率[3]，臨床上也時(shí)常遇到?；仡櫺匝芯?005年1月至2011年12月我科收治的股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合及延遲愈合22例，總結(jié)分析引起此類(lèi)骨折愈合障礙的原因，并且對(duì)再次手術(shù)治療的結(jié)果進(jìn)行隨訪。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

本組22例，男13例，女9例；年齡18～66歲，平均41.5歲。初始骨折AO分型A型5例，B型10例，C型7例；2例為開(kāi)放骨折，GustiloⅠ型1例，GustiloⅡ型1例，20例為閉合損傷。初始受傷原因：交通傷16例，墜落傷4例，砸傷1例，運(yùn)動(dòng)傷1例。合并損傷6例：腰椎骨折2例，骨盆骨折1例，前臂骨折1例，踝關(guān)節(jié)骨折1例，鎖骨骨折1例。骨折不愈合19例，延遲愈合3例。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)FDA骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)（1986）：骨折治療后9個(gè)月仍未愈合，且已有3個(gè)月無(wú)骨折愈合傾向者認(rèn)定為骨折不愈合。大體檢查：骨折處存在壓痛，可有肢體活動(dòng)受限、異?；顒?dòng)，X線片及CT檢查示骨折斷端間隙仍存在，無(wú)或有不連續(xù)骨痂。延遲愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折超過(guò)所在部位平均愈合時(shí)間仍未愈合，動(dòng)態(tài)觀察骨折有緩慢愈合傾向。

1. 3 治療方法

骨折端固定不穩(wěn)定造成的肥大型骨折采用骨折端附加接骨板固定，以增加骨折穩(wěn)定性；局部血運(yùn)破壞過(guò)多引起的萎縮性骨折不愈合進(jìn)行骨折端清理、自體松質(zhì)骨植骨；感染造成的骨折不愈合，去除髓內(nèi)釘、清創(chuàng)、局部植入抗生素骨水泥連珠、外固定架固定，觀察6個(gè)月以上，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等指標(biāo)正常后2期植骨接骨板固定骨折。

2 結(jié)果

本組22例全部獲得完整的病史及影像學(xué)資料。病史資料：合并慢性消耗性疾病6例（2型糖尿病5例，乳腺癌術(shù)后化療期1例）；切開(kāi)復(fù)位患者11例；術(shù)后出現(xiàn)深部感染2例。影像學(xué)資料：骨折端間隙＞10 mm 8例；捆綁鋼絲3例；髓內(nèi)釘過(guò)細(xì)3例。

19例骨折不愈合患者再次手術(shù)中大體所見(jiàn)：術(shù)中測(cè)試骨折端明顯不穩(wěn)8例，伴死骨形成6例，折端間嵌入筋膜4例，壞死組織及膿液2例。再次手術(shù)后隨訪時(shí)間為6～28個(gè)月，平均13.2個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均4.2個(gè)月（圖1）。3例骨折延遲愈合患者延長(zhǎng)觀察時(shí)間，骨折愈合時(shí)間7～13個(gè)月，平均11.2個(gè)月。

圖1 患者，男，36歲，車(chē)禍傷致右股骨干骨折。A、B.術(shù)前正側(cè)位X線片示股骨干骨折B1型；C、D.閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位不佳；E、F.術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折端硬化，無(wú)連續(xù)性骨痂；G、H.再次行骨折端清理，自體髂骨植骨后正側(cè)位X線片示骨折對(duì)線對(duì)位良好；I、J.再次術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折愈合良好

3 討論

3. 1 髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合及骨折延遲愈合的原因分析

Shin等[4]對(duì)一組成人股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，骨折的愈合時(shí)間隨分型的加重而延長(zhǎng)，骨折不愈合率隨分型的加重而升高。本組骨折分型B、C型占77.3%，與上述情況相符。文獻(xiàn)報(bào)道股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后由于斷端分離導(dǎo)致骨折不愈合37.5%[5]，本組初次術(shù)后骨折端存留間隙＞10 mm 8例，最終均未能愈合，目前尚無(wú)法量化發(fā)生骨折不愈合的骨折間隙界限，但較差的骨折復(fù)位會(huì)明顯延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間。治療骨折要在保護(hù)軟組織血運(yùn)和恢復(fù)機(jī)械結(jié)構(gòu)間找到一種平衡，骨折端的血供對(duì)骨折愈合相當(dāng)重要[2,6]。切開(kāi)復(fù)位、環(huán)扎鋼絲固定和出現(xiàn)深部感染都會(huì)對(duì)骨折端血供造成不同程度的破壞[7,8]，從而影響骨折愈合。本組切開(kāi)復(fù)位的比例為50%，3例環(huán)扎鋼絲，2例出現(xiàn)深部感染。本組3例使用了與髓腔明顯不匹配的細(xì)小髓內(nèi)釘，術(shù)中測(cè)試骨折端出現(xiàn)明顯不穩(wěn)，再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折端明顯不穩(wěn)患者8例，根據(jù)Perren應(yīng)變理論[9]，骨折端的嚴(yán)重不穩(wěn)會(huì)造成骨細(xì)胞的連接困難，最終造成骨折不愈合。再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的筋膜嵌入以及合并慢性消耗性疾病都可能成為骨折不愈合的重要原因。

3. 2 髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合及延遲愈合的治療方法

對(duì)于已經(jīng)診斷為骨折不愈合的患者進(jìn)行再次手術(shù)治療非常重要。手術(shù)方案要根據(jù)骨折不愈合的病因及骨折不愈合的類(lèi)型進(jìn)行分析而制定個(gè)性化的治療方案：①對(duì)于骨折端固定不穩(wěn)造成的肥大型骨折，采用骨折端附加接骨板固定；②局部血運(yùn)破壞引起的骨折愈合困難進(jìn)行骨折端清理、植骨，植骨類(lèi)型為自體松質(zhì)骨；③感染造成的骨折不愈合采用去除髓內(nèi)釘、清創(chuàng)、局部植入抗生素骨水泥連珠、外固定架外固定，觀察6個(gè)月以上，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等指標(biāo)正常后2期植骨接骨板固定骨折。

綜上所述，導(dǎo)致股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折不愈合及延遲愈合的原因比較復(fù)雜，既有患者自身因素，又存在手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)的力學(xué)生物學(xué)因素。我們?cè)谂R床上應(yīng)針對(duì)每例骨折不愈合的原因特點(diǎn)制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，再次手術(shù)治療后能夠取得滿意療效。

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