朱文軍

死亡醫(yī)學(xué)證明書是醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、說(shuō)明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明，是衛(wèi)生行政部門開(kāi)展生命科學(xué)統(tǒng)計(jì)的重要信息來(lái)源，其填寫內(nèi)容準(zhǔn)確性、完整性關(guān)系到死亡原因的真實(shí)性、可靠性，也影響衛(wèi)生工作計(jì)劃制定及衛(wèi)生服務(wù)效果評(píng)價(jià)[1-2]。目前，我國(guó)死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量并不理想，尚存在填報(bào)信息不完整、填寫不規(guī)范、上報(bào)延時(shí)、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，導(dǎo)致死亡醫(yī)學(xué)證明書真實(shí)性、可靠性降低。PDCA 管理作為醫(yī)學(xué)界常用的工作管理模式，可起到提高工作質(zhì)量及工作效率的作用。目前，關(guān)于PDCA管理模式干預(yù)死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的相關(guān)研究較少見(jiàn)。因此，2019 年10 月—2020 年5 月，采用PDCA 管理模式干預(yù)我院的死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫，以期提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月—2019 年5 月我院實(shí)施PDCA 管理前開(kāi)具的死亡醫(yī)學(xué)證明書68 份作為對(duì)照組，選擇2019 年10 月—2020 年5 月我院實(shí)施PDCA 管理后開(kāi)具的死亡醫(yī)學(xué)證明書71 份作為研究組。

1.2 PDCA 管理方法

1.2.1 設(shè)立小組 組建PDCA 管理小組，由病案室死亡證質(zhì)控人員擔(dān)任組長(zhǎng)，組員包括各科室醫(yī)生及病案室2 名工作人員，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督及管理死亡醫(yī)學(xué)證明書開(kāi)具，由組員負(fù)責(zé)死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫與網(wǎng)報(bào)。

1.2.2 計(jì)劃階段 （1）主題選定：通過(guò)PDCA 管理提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量及效率。（2）活動(dòng)計(jì)劃擬定：2019 年6 月上旬選定主題、擬定計(jì)劃，2019 年6 月中旬調(diào)查了解我院以往死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)缺陷、不規(guī)范發(fā)生情況，分析影響填報(bào)質(zhì)量的原因，并設(shè)定工作目標(biāo)，2019 年6 月下旬?dāng)M定改進(jìn)對(duì)策，2019 年7—9 月實(shí)施改進(jìn)對(duì)策，2020 年6 月收集數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)結(jié)果，總結(jié)PDCA管理效果并改進(jìn)管理措施。（3）現(xiàn)狀把握：收集我院2018 年10 月—2019 年5 月的死亡醫(yī)學(xué)證明書68 份，通過(guò)柏拉圖二八定律分析影響死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量的主要因素，包括人為因素、管理因素；目標(biāo)設(shè)定我院以往死亡醫(yī)學(xué)證明書患者基本信息填寫完整率、準(zhǔn)確率分別為76.47%、73.53%，根據(jù)計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=87.36%、85.49%；（4）根本原因分析：通過(guò)魚骨圖分析影響死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量的因素主要有：①人為因素：部分醫(yī)師未意識(shí)到死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的重要性，忽視填寫質(zhì)量，責(zé)任心不全，工作隨意、敷衍，導(dǎo)致基本信息錯(cuò)誤填寫或填寫不規(guī)范，疾病診斷名稱、死因書寫不規(guī)范，或死亡原因只填寫?yīng)毩Y狀、癥候群。臨床對(duì)死亡原因概念存在混淆，填寫過(guò)程中將促進(jìn)死亡疾病、導(dǎo)致死亡疾病概念混淆；死因鏈因果無(wú)邏輯順序關(guān)系，部分醫(yī)師不分析直接將患者多個(gè)診斷名稱不分輕重全部羅列造成多條死因鏈；甚至不知道什么情況需要寫調(diào)查記錄及如何寫。網(wǎng)報(bào)人員存在上報(bào)疏忽，造成網(wǎng)報(bào)與證明書原件數(shù)據(jù)不一致、ICD 編碼錯(cuò)誤，死因上報(bào)規(guī)則掌握不熟悉，造成根本死因選擇錯(cuò)誤。②管理因素：死亡醫(yī)學(xué)證明書管理制度不完善、管理流程不規(guī)范，質(zhì)控工作不具體，溝通、獎(jiǎng)懲不到位。造成的死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量降低、時(shí)效性降低。

1.2.3 實(shí)施階段 （1）加強(qiáng)制度建設(shè)：建立、健全我院死亡醫(yī)學(xué)證明書管理制度，包括《急診、病房死亡病例登記上報(bào)制度》《死亡證填寫規(guī)范》《死亡證的收發(fā)、補(bǔ)發(fā)制度》《死亡證的網(wǎng)報(bào)制度》《死亡證各環(huán)節(jié)質(zhì)控制度》等[3-4]。（2）明確各部門責(zé)任：各科室主任負(fù)責(zé)本科室死亡證的一級(jí)質(zhì)控及死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫的培訓(xùn)，由各科室臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)規(guī)范、及時(shí)填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明書，由病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)死亡證的二級(jí)質(zhì)控。（3）規(guī)范上報(bào)流程：進(jìn)一步規(guī)范死亡信息上報(bào)工作流程，醫(yī)師及時(shí)填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書，病案室人員準(zhǔn)確及時(shí)網(wǎng)報(bào)死亡數(shù)據(jù)，進(jìn)行死因診斷ICD-10編碼，確保上報(bào)信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性。（4）強(qiáng)化培訓(xùn)：病案室死亡證質(zhì)控人員定期對(duì)我院醫(yī)師及網(wǎng)報(bào)人員開(kāi)展死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫、上報(bào)等相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高填報(bào)人員的專業(yè)知識(shí)知曉度及重視程度，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。（5）過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)控：死亡信息上報(bào)前由臨床科室主任及病案室死亡證質(zhì)控員負(fù)責(zé)復(fù)核，確保規(guī)范、及時(shí)填報(bào)死亡醫(yī)學(xué)證明，對(duì)于有疑問(wèn)的信息及時(shí)明確，定期開(kāi)展科室死亡醫(yī)學(xué)證明書質(zhì)量評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果納入年終個(gè)人績(jī)效考核中。（6）獎(jiǎng)懲并行：對(duì)于死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范、及時(shí)的醫(yī)師及病案網(wǎng)報(bào)人員予以表?yè)P(yáng)及考核加分，對(duì)于死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)問(wèn)題較多的相關(guān)人員予以全院網(wǎng)站通報(bào)，并予以扣分處理。

1.2.4 檢查階段 由PDCA 管理小組實(shí)施隨機(jī)抽查、例行檢查、重點(diǎn)考察，了解我院實(shí)施PDCA 管理期間的死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)缺陷及填寫不規(guī)范、不及時(shí)等情況，抽查各科室醫(yī)生及網(wǎng)報(bào)人員對(duì)死亡醫(yī)學(xué)證明書管理的規(guī)定規(guī)章制度了解程度及執(zhí)行情況。

1.2.5 改進(jìn)階段 在2019 年10 月—2020 年5 月的每月末，由病案室死亡證質(zhì)控人員對(duì)我院各科室死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并組織PDCA 管理小組成員討論死亡醫(yī)學(xué)證明書管理中存在的問(wèn)題及發(fā)生原因，針對(duì)性制定改進(jìn)措施并在下一個(gè)循環(huán)中實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書患者基本信息填寫完整率、準(zhǔn)確率。（2）觀察兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書死因項(xiàng)填寫不規(guī)范。（3）觀察兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。（4）觀察兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)時(shí)效性。（5）自行設(shè)計(jì)死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評(píng)估量表用于測(cè)評(píng)死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量，包括信息準(zhǔn)確、填寫完整、書寫規(guī)范、上報(bào)及時(shí)，各項(xiàng)評(píng)分1 ～10 分，評(píng)分越高則填寫質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 計(jì)算數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（%）表示，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書患者基本信息填寫完整率、準(zhǔn)確率比較

研究組71 份死亡醫(yī)學(xué)證明書中基本信息填寫完整66 份（92.96%），基本信息填寫準(zhǔn)確63 份（88.73%），對(duì)照組68 份死亡醫(yī)學(xué)證明書中基本信息填寫完整52 份（76.47%），基本信息填寫準(zhǔn)確50 份（73.53%），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書死因項(xiàng)填寫不規(guī)范率比較

研究組71 份死亡醫(yī)學(xué)證明書中死因項(xiàng)填寫不規(guī)范8 份（11.27%），包括3 份死因鏈不符合邏輯、2 份損傷中毒外因不準(zhǔn)確、2 份死亡診斷不規(guī)范、1 份調(diào)查記錄書寫不規(guī)范；對(duì)照組68 份死亡醫(yī)學(xué)證明書中死因項(xiàng)填寫不規(guī)范18 份（26.47%），包括6 份死因鏈不符合邏輯、4 份損傷中毒外因不準(zhǔn)確、3 份死亡診斷不規(guī)范、5 份調(diào)查記錄書寫不規(guī)范；比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確率比較[份（%）]

表2 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)時(shí)效性比較[份（%）]

表3 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組別 患者基本信息準(zhǔn)確填報(bào)完整 死因項(xiàng)填寫規(guī)范 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 上報(bào)時(shí)效研究組（n=71） 8.89±0.52 8.93±0.48 8.67±0.32 9.29±0.31對(duì)照組（n=68） 8.15±0.74 8.27±0.33 7.90±0.77 8.45±0.49 t 值 6.845 9.407 7.757 12.132 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確率比較

研究組的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)時(shí)效性比較

研究組的死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)延時(shí)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 兩組死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評(píng)分比較

研究組的死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

死亡醫(yī)學(xué)證明書不僅是訴訟、司法的法律證據(jù)和群眾性、社會(huì)性憑證及公證必備文件，還是為國(guó)家提供可靠生命統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的重要依據(jù)，死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量直接關(guān)系到死亡統(tǒng)計(jì)資料的準(zhǔn)確性，對(duì)居民健康水平評(píng)價(jià)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃及衛(wèi)生資源配置優(yōu)化有著重要影響[5-6]。但目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡醫(yī)學(xué)證明書管理中還存在薄弱環(huán)節(jié)，填寫不準(zhǔn)確、不規(guī)范等現(xiàn)象影響著填寫質(zhì)量[7]。PDCA 管理模式是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出并運(yùn)用到質(zhì)量管理工作中的[8]。PDCA 管理是一項(xiàng)合乎邏輯的程序，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4 個(gè)步驟，在全面治療管理基礎(chǔ)上實(shí)施更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制定化的管理措施，注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)控制，可使工作更有目的性、計(jì)劃性，減少工作盲目性，隨意性[9-10]。

本研究結(jié)果中，研究組的死亡醫(yī)學(xué)證明書患者基本信息填寫完整率、準(zhǔn)確率高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組的死亡醫(yī)學(xué)證明書死因項(xiàng)填寫不規(guī)范率、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確率、填報(bào)延時(shí)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PDCA 管理可有效規(guī)范死亡醫(yī)學(xué)證明書管理及填寫、上報(bào)流程，提高各科室醫(yī)師及網(wǎng)報(bào)人員的重視程度及專業(yè)知識(shí)知曉率，明確各自責(zé)任，可有效提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量及時(shí)效性。通過(guò)分析影響死亡醫(yī)學(xué)證明書填報(bào)質(zhì)量的根本原因，制定并實(shí)施完善管理制度、規(guī)范工作流程、明確各自責(zé)任、加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)、加強(qiáng)過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)控等一系列措施可有效減少數(shù)據(jù)填寫缺陷、死因項(xiàng)填寫不規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、填報(bào)延時(shí)[11]。從表3 數(shù)據(jù)可知，研究組的死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，在死亡醫(yī)學(xué)證明書管理中實(shí)施PDCA 管理模式為證明書填寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，PDCA 管理作為一種通用性、實(shí)戰(zhàn)性很強(qiáng)的管理工作，為死亡醫(yī)學(xué)證明書管理提供了新的管理模式[12]。

綜上所述，PDCA 管理可保證死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫完整性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性，提高填報(bào)質(zhì)量，促進(jìn)了上報(bào)的時(shí)效性，從而有效提高人口死亡信息登記管理水平。