吳群 解衛(wèi)平 趙欣

彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)于1969年首先由日本學(xué)者提出［1］，是一種以彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域的慢性炎癥為特征，引起嚴(yán)重呼吸障礙而病因尚屬不明的一種疾病。突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動(dòng)后氣促。嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸功能障礙。臨床上易與其他慢性氣道疾病混淆。我國(guó)大陸1996年才首次報(bào)道2例DPB，以后十余年中陸續(xù)報(bào)道100余例?，F(xiàn)收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009～2011年收治的9例DPB病例資料報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 9例中男4例，女5例，年齡31～78歲，平均(59±14.5)歲;所有病例均為住院患者，9例均表現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)色或白色痰3例，膿痰6例;活動(dòng)時(shí)氣促2例。8例(88.9%)合并慢性鼻竇炎伴不同程度的鼻塞、流膿性鼻涕，1例嗅覺(jué)減退，1例肺心病。7例(77.9%)不吸煙。其中2例為同一家族。查體見(jiàn)2例發(fā)紺，8例杵狀指;肺部聽(tīng)診7例(77.9%)可聞及濕啰音，啰音多為水泡音，以?xún)上路螢橹?，較慢性支氣管炎時(shí)的啰音密度高(數(shù)目多)。5例(55.6%)有干啰音，3例(33.4%)有干、濕2種啰音。

1.2 主要實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 全部患者都進(jìn)行X線胸片、胸部CT、肺功能、動(dòng)脈血?dú)鈾z查和副鼻竇CT檢查，同時(shí)行血清冷凝集試驗(yàn)，痰細(xì)菌培養(yǎng)等。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 9例患者均有慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促的癥狀，合并副鼻竇炎。9例胸部高分辨CT(HRCT)均表現(xiàn)兩肺廣泛分布的小葉中心性結(jié)節(jié)，如同“樹(shù)枝掛雪球”，見(jiàn)圖1。5例可見(jiàn)“樹(shù)芽征”，占55.6%，6例伴有小支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張，占66.7%，3例伴雙軌征，占33.3%，伴網(wǎng)狀、條索狀陰影2例，占22.2%，雙肺彌漫分布粟粒狀陰影1例，占11.1%。1例鼻竇CT示右側(cè)上頜竇局部黏膜增厚。9例動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為51～87 mmHg，其中，6例PaO2＜80 mmHg(66.7%)，9例肺功能檢查有4例(44.4%)提示阻塞性通氣功能障礙，2例(22.2%)提示為混合性通氣功能障礙，6例(66.7%)1 s用力呼氣容積占用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%。痰培養(yǎng)結(jié)果有3例培養(yǎng)到銅綠假單胞菌，其余均為陰性。血清冷凝集試驗(yàn)(CHA)效價(jià)＞1∶64有1例，＜1∶64有8例，陽(yáng)性率為11.1%。

圖1 胸部CT

2.2 療效 本文9例患者住院治療藥物主要為阿奇霉素(500 mg/d)，其他治療包括聯(lián)合抗生素、氧療和對(duì)癥、支持療法等，經(jīng)治療后癥狀均有明顯改善、痰量減少，肺部HRCT提示明顯好轉(zhuǎn)。平均住院日15.9 d。出院后改為阿奇霉素(500 mg/d)或羅紅霉素(300 mg/d)口服。

3 討論

DPB病因目前尚不清楚，迄今的研究表明，DPB的發(fā)病與遺傳、體質(zhì)、感染有關(guān)。(1)家族發(fā)病傾向:迄今已報(bào)道了6個(gè)家族中同胞發(fā)生DPB的病例。(2)人種特異性:在東亞地區(qū)的日本、韓國(guó)、中國(guó)(大陸、臺(tái)灣、香港)可見(jiàn)大量病例，而歐美報(bào)道病例極少。(3)DPB與人類(lèi)白細(xì)胞抗原B54(HLA-B54)有高度相關(guān)性:DPB患者HLA-B54抗原明顯增高，CWL和MCI(新的HLA-DR相關(guān)抗原)也輕度增高［2］。國(guó)內(nèi)患者DPB與HLA2BW54關(guān)系不甚密切。曹秀琨等［3］研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)人DPB患者與HLA-A11(人類(lèi)白細(xì)胞抗原A11)等位基因有關(guān)，而在日本人HLA-B54等位基因與DPB發(fā)生密切相關(guān)，表明DPB與遺傳有關(guān)。(4)感染因素:DPB患者＞80%合并或既往有遺傳因素較強(qiáng)的慢性副鼻竇炎，CHA陽(yáng)性。北京協(xié)和醫(yī)院診斷為DPB的18例患者僅有1例CHA陽(yáng)性，國(guó)內(nèi)60例DPB病例，48例患者描述了CHA結(jié)果，總陽(yáng)性率為54.1%。CHA在中國(guó)DPB患者中的低陽(yáng)性率，提示這一指標(biāo)可能不適合于中國(guó)DPB的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

目前紅霉素療法已成為基本療法。日本厚生省確定的DPB治療方案的主要內(nèi)容:首選藥物為紅霉素400～600 mg/d口服;亦可選用克拉霉素200 mg/d或400 mg/d，羅紅霉素150 mg/d或300 mg/d。一旦確診后應(yīng)及早予低劑量紅霉素長(zhǎng)期治療，以改善預(yù)后。新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物每次給藥量少，每日給藥次數(shù)亦減少(每日1～2次)，故不良反應(yīng)率較紅霉素明顯降低。而其他十四元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，如甲紅霉素、羅紅霉素與紅霉素療效相同。十六元環(huán)的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎無(wú)效，十五元環(huán)的阿奇霉素也取得很好的療效［5］。

雖然紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療DPB取得了顯著的療效，但其治療作用機(jī)制尚不完全清楚［6-8］。最近研究表明大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療DPB的作用機(jī)制并非抗細(xì)菌感染，而可能為通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)，阻斷慢性氣道感染的惡性循環(huán):(1)抑制中性粒細(xì)胞活性通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮和氣道上皮的粘附減少中性粒細(xì)胞在氣道黏膜的聚集通過(guò)抑制轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子核因子-κB(NF-κB)的活性，抑制白介素-28(IL-28)mRNA表達(dá)水平;(2)減少氣道過(guò)度分泌，通過(guò)抑制黏蛋白以及阻斷氯離子通道以抑制水的分泌;(3)抑制淋巴細(xì)胞的增生和活化，促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的成熟和分化;(4)抑制綠膿桿菌生物膜的形成，抑制細(xì)菌產(chǎn)生的過(guò)氧化物及彈性硬蛋白酶等毒性代謝產(chǎn)物減少氣道上皮的損傷。

研究表明，小柴胡湯具有較強(qiáng)的抗變態(tài)反應(yīng)、抗炎和增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用［9］。另外臨床研究表明，小柴胡湯能穩(wěn)定細(xì)胞膜，保護(hù)肝細(xì)胞免受損傷因子的侵害;促進(jìn)肝臟蛋白的合成，增加肝糖原的含量;促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，是治療藥物性肝炎的有效方劑之一。對(duì)于肝功能差，不能持續(xù)服用紅霉素的患者，是一種新選擇。陳華堯等［10］應(yīng)用中醫(yī)辨證施治結(jié)合小劑量紅霉素治療DPB取得良好療效。中藥藥理研究表明，補(bǔ)肺益腎，清肺化痰平喘，活血化瘀的中藥具有調(diào)節(jié)免疫功能及抗炎、減少易感染性的功效。

DPB是累及雙肺呼吸性細(xì)支氣管區(qū)域的慢性炎癥疾病，多合并或伴有慢性鼻竇炎?；颊呷巳阂灾欣夏昃佣啵R床誤診率高。確診比較困難，需要根據(jù)病理組織檢查證據(jù)。DPB患者如能得到早期診斷，及時(shí)治療，其預(yù)后良好。

因此臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視對(duì)DPB的認(rèn)識(shí)，尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生，因?qū)υ摬〉恼J(rèn)識(shí)和檢查條件的限制，常不能及時(shí)確診造成誤診誤治，需立足早期診斷、早期有效治療以改善預(yù)后。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)DPB有特殊的治療作用，其免疫調(diào)節(jié)作用受到人們的關(guān)注，有關(guān)其作用機(jī)制尚待今后的研究進(jìn)一步闡明;中醫(yī)辨證施治可取得良好療效。

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