馮德光 王魯妮 吳軍 彭艷

隨著生活水平的不斷進步，國人的平均壽命較前顯著延長，老年癡呆的社會問題也顯得日益突出，筆者曾于2002年對老年癡呆及血管硬化的問題進行了初步探討［1］，此后不少學(xué)者也對其產(chǎn)生機制及干預(yù)進行了深入地研究，近來筆者對≥80歲老年人的癡呆狀況及危險因素再次進行進一步分析，以低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白 A1(ApoA1)、ApoB、脂蛋白(a)［Lp(a)］、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、尿酸(UA)、頸動脈硬化評分及癡呆量表評分等為變量，探討老年人癡呆程度的影響因素。

1 對象與方法

1.1 樣本選擇 2010年12月間在本院門診及住院的老年男性共87例，年齡80～98歲，平均(85.64±4.23)歲。其中高血壓72例，冠心病70例，糖尿病41例，排除腫瘤病人。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)律飲食作息＞3 d，清晨空腹靜脈血，查LDL-C、HDL-C、ApoA1、ApoB、Lp(a)、TG、TC、UA 等項目，設(shè)備采用日立7600全自動生化分析儀，試劑采用中生北控生物科技有限公司的系列試劑，TC、TG所用方法為產(chǎn)物吸光光度法測定，ApoA1、ApoB采用抗體復(fù)合物吸光光度法測定。

1.2.2 頸動脈多普勒超聲檢查:采用Vingmed System Five超聲診斷儀，7.5 MHz高頻探頭檢測，取平臥肩高頭低位，分別沿長軸探測雙側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈全程，記錄內(nèi)膜及斑塊情況，對頸動脈硬化情況進行分級，參照文獻標(biāo)準(zhǔn)進行半定量分級［1-2］:(1)左右兩側(cè)分別記錄，多灶病變者以斑塊最大處為準(zhǔn)，測量頸動脈后壁內(nèi)中膜厚度(IMT)，凡IMT＜1 mm者為0分;Ⅰ型為IMT 1～1.2 mm，計1分;Ⅱ型有明確斑塊形成，但斑塊厚度小于血管內(nèi)徑的20%，記2分;Ⅲ型斑塊超過血管內(nèi)徑20%但＜50%，計3分;Ⅳ型＞50%但仍顯示有血流通過，計4分;Ⅴ型為完全阻斷，無血流通過，計5分。(2)將雙側(cè)計分相加，即頸動脈硬化積分。0分為無頸動脈硬化，＞1分為有頸動脈硬化。

1.2.3 長谷川簡化智能量表測試:取得患者配合，采用長谷川量表簡易表評分，滿分30分，＜26分診斷為老年癡呆，根據(jù)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)，對診斷癡呆的患者進行臨床分型，分為阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VD)和帕金森性癡呆(PD)3型;最終將病人分為4組:陰性對照組27例，AD組21例，PD組23例，VD組16例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 全文使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件描述各指標(biāo)在各個細分類型患者及總體樣本的分布情況。多組間各指標(biāo)比較，采用One-Way ANOVA方法。以年齡為控制因素考察癡呆量表評分與LDLC、HDL-C、ApoA1、ApoB、Lp(a)、TG、TC、UA 和頸動脈硬化評分等的相關(guān)性;以年齡、頸動脈硬化評分和HDL-C為控制因素考察癡呆量表評分等與LDL-C、Apo A1、Apo B、Lp(a)、TG、TC 和 UA 等的相關(guān)性;統(tǒng)計方法為偏相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 各組間血脂、UA經(jīng)One-Way ANOVA對照，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PD組頸動脈硬化評分顯著低于AD組(P＜0.01);對照組長谷川量表評分均高于AD、PD、VD組(P均＜0.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 各組基本情況比較(±s)

表1 各組基本情況比較(±s)

注:與對照組比較，＊＊P＜0.01;與AD組比較，△△P＜0.01

項目 對照組(n=27) AD組(n=21) PD組(n=23) VD組(n=16) 合計(n=87)LDL-C(mmol/L) 2.34±0.81 2.45±0.91 2.29±0.70 2.29±0.62 2.311.34±11.904±0.77 HDL-C(mmol/L) 1.12±0.43 1.03±0.28 1.05±0.25 1.02±0.26 1.06±0.32 ApoA1(g/L) 1.19±0.29 1.03±0.23 1.08±0.30 1.05±0.24 1.10±0.27 ApoB(g/L) 0.65±0.17 0.69±0.23 0.60±0.22 0.66±0.14 0.65±0.20 Lp(a)(g/L) 0.44±0.56 0.35±0.31 0.31±0.23 0.83±1.58 0.46±0.77 TG(mmol/L) 1.36±0.57 1.32±0.78 1.45±1.48 1.23±0.43 1.35±0.92 TC(mmol/L) 4.00±1.02 4.14±1.07 3.90±1.15 3.93±0.66 3.99±1.00 UA(μmol/L) 352.33±77.71 352.67±125.36 356.70±118.57 311.06±73.83 345.98±101.53頸動脈硬化評分(分) 3.85±1.92 4.76±1.61 2.87±1.69△△ 4.19±1.87 3.87±1.88長谷川量表評分(分) 27.67±1.84 2.62±2.82＊＊ 5.04±6.95＊＊ 4.31±4.99＊＊

2.2 此次統(tǒng)計樣本均為老年男性，頸動脈硬化評分以2～6分居多，對腦組織灌流并不能造成有效影響，見圖1。

2.3 以年齡為控制因素分析各指標(biāo)數(shù)值對長谷川量表評分的影響 LDL-C、HDL-C、ApoB、Lp(a)、TG、TC、UA、頸動脈硬化評分等均與癡呆量表評分無顯著相關(guān)性，只有ApoA1指標(biāo)與癡呆程度顯著相關(guān)(r=0.261，P=0.015)，而ApoA1與HDL-C、TC 也顯著相關(guān)(r=0.635、0.431，P 均 ＜0.001)。

2.4 考慮到ApoA1與HDL-C、TC的顯著關(guān)聯(lián)，為排除血脂因素及缺血因素，遂將HDL-C、TC、頸動脈硬化評分也列為控制因素，進行總體校正后癡呆量表與其他指標(biāo)的相關(guān)性，我們發(fā)現(xiàn)ApoA1指標(biāo)仍然與癡呆程度顯著相關(guān)(r=0.272，P=0.013)，而其他指標(biāo)與癡呆程度仍無顯著相關(guān)。

圖1 87例老年患者頸動脈硬化評分情況分布圖

3 討論

此次入選≥80歲的老年人群，血清ApoA1是影響癡呆程度的獨立保護因素，其作用可以不依賴供血因素，不依賴血脂轉(zhuǎn)運功能而實現(xiàn)，可能存在其他途徑影響≥80歲老年人的智力因素，即使是在診斷為血管性癡呆的老年人也是如此。而各癡呆分組間的ApoA1無統(tǒng)計學(xué)差異似乎更說明了ApoA1影響癡呆程度的獨立性。

此次研究與筆者往年的報道似有不符，原因可能有以下幾點:(1)研究的人群不同，既往的研究將≥60歲老年患者均納入研究對象，而此次研究對象限定于≥80歲老年男性;(2)此次采集樣本案例中，頸動脈硬化評分≥8分的只占極少數(shù)，而既往研究中有較多此類病例。

此次≥80歲老年人的癡呆程度還呈現(xiàn)一個特點，長谷川量表簡易表評分≤5分或≥26分的個案數(shù)目均明顯多于中間段(5＜評分＜26分)，從整體觀點考慮，不排除某種可能性，即≥80歲老年人的癡呆從發(fā)病到病情嚴(yán)重所用時間較短。

傳統(tǒng)的理論認(rèn)為，ApoA1主要經(jīng)RCT途徑影響血脂代謝，促進膽固醇從外周細胞流出［3-5］。巨噬細胞以及ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運子A1(ABCA1)也參與了部分路徑［5］。但現(xiàn)在研究證明，其作用遠遠超過對脂類代謝的調(diào)節(jié)。因為既往曾有文獻探求老年期癡呆患者與血脂水平的關(guān)系［6］，而本文對此進行了進一步的探討。

關(guān)于ApoA1與老年癡呆的關(guān)系，一般認(rèn)為血脂代謝紊亂導(dǎo)致腦血管病變引起神經(jīng)組織缺血所致，ApoA1與血管性疾病的相關(guān)性基本達成共識［7-8］，但本次研究顯示，≥80歲男性老年人的血脂及供血因素與癡呆程度并無顯著相關(guān);而ApoA1與癡呆量表評分呈顯著正相關(guān)，顯示≥80歲老人的癡呆病變主要不是血脂以及血管因素引起，而是另有其他原因。

ApoA1的抗炎癥作用已經(jīng)有不少文獻提及，對血清ApoA1的調(diào)節(jié)似乎對老年癡呆患者也產(chǎn)生有益的影響［9］。ApoA1能夠阻斷活化T細胞對于巨噬細胞的激活，抑制巨噬細胞活化和釋放炎性因子，從而具有抗炎作用。而董廣濤等［10］報道全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)病人存在脂質(zhì)代謝紊亂，其中闡明了ApoA1與炎癥的關(guān)系，其他文獻也均有類似的表述［11-13］。而且有證據(jù)顯示ApoA1在炎癥相關(guān)的骨關(guān)節(jié)病及呼吸系統(tǒng)也發(fā)揮作用［14］。而各種類型的癡呆與炎癥的關(guān)系近年來也時有報道，甚至認(rèn)為AD與VD可能存在某些同源的起病原因。也有其他報導(dǎo)VD也有炎癥因子的參與［15］，即使是明確診斷為VD的患者，其癡呆機理也不一定是缺血導(dǎo)致，炎癥也許在其中起到更重要的作用。

綜上所述，初步認(rèn)為:(1)≥80歲老年人的癡呆程度出現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)象，顯示≥80歲老年人的癡呆癥狀發(fā)展較快;(2)≥80歲老年人的癡呆程度似乎不依賴于血脂及動脈硬化的因素;(3)ApoA1是影響≥80歲老年人癡呆程度的獨立作用因素，其作用可不依賴供血因素，甚至不依賴血脂轉(zhuǎn)運功能而實現(xiàn)，較之于影響缺血因素及血脂代謝因素的途徑，其他途徑在影響≥80歲老年男性智力方面的作用是可能更加重要;(4)ApoA1對≥80歲老年人癡呆的保護作用機制多種多樣，其抗炎癥作用可能在其中發(fā)揮重要作用。

本文的研究也有一定的局限性:本次研究對于癡呆的診斷粗略分為AD、VD和PD等3個疾病種類，而且究其機制未做深入探討，主要是考慮≥80歲老年人的臨床癡呆病因分型并不明確，診斷混合型癡呆的居多，在缺乏病理診斷下探討各型間的差異并非明智之舉;除了血脂、動脈硬化途徑之外，本次研究列舉了ApoA1影響癡呆的其他可能途徑，如炎癥因素，細胞代謝，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等，但未做進一步實驗研究，主要是時間及經(jīng)費因素，此后有計劃進一步深入探討。

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