郭 花，盛劍秋，余長忠，金 鵬，李 娜，趙曉軍，王海紅，王昕，李愛琴，余東亮，謝 惠

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700

胃腸道間質瘤治療新方法的探討

郭 花，盛劍秋，余長忠，金 鵬，李 娜，趙曉軍，王海紅，王昕，李愛琴，余東亮，謝 惠

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700

目的 探討胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合及內(nèi)鏡黏膜下挖除術(endoscopic submucosal excavation，ESE)治療胃腸道間質瘤的效果和安全性。方法 經(jīng)胃(腸)鏡、超聲內(nèi)鏡及病理學、免疫組化證實的胃腸道間質瘤患者37例，對其中28例患者采用ESE、9例采用胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合進行瘤體切除。結果 ESE及雙鏡聯(lián)合治療的所有患者均完整切除瘤體，兩種方法均無術中及術后遲發(fā)性出血、劇烈腹痛等并發(fā)癥，瘤體位于賁門者，切除后患者賁門功能保持良好，術后隨訪無復發(fā)。結論 胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合技術及ESE是治療胃腸道間質瘤的微創(chuàng)、安全、有效的新方法。

胃腸道間質瘤;內(nèi)鏡黏膜下挖除術;胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)屬于消化道間葉性腫瘤，具有非定向分化和潛在惡性的特點［1-2］。隨著人們對GIST分子機制探討的深入［3］、內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查的普及，越來越多的患者被診斷出GIST。其傳統(tǒng)的治療方式以手術切除為主，隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，ESE可切除部分位于黏膜肌層的GIST，但對于起源于固有肌層者，單獨ESE治療發(fā)生出血、穿孔的風險較大，因此胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療克服了各自的局限性，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，是治療GIST微創(chuàng)、有效的新方法?；仡櫺苑治鑫以郝?lián)合應用胃(腸)鏡和超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)病理學確診GIST患者37例，探討采用ESE或胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合切除瘤體的治療效果及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院2007年6月—2012年6月經(jīng)胃(腸)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道黏膜下腫物，經(jīng)超聲內(nèi)鏡及病理學、免疫組化證實為GIST患者37例，男15例，女22例，年齡31～79 歲，平均年齡(58.8 ±11.7)歲;臨床表現(xiàn)主要為上腹不適、腹痛、腹脹、反酸、嘔血、黑便等。

1.2 胃(腸)鏡聯(lián)合EUS檢查 胃(腸)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道黏膜下隆起性病變，同時行EUS檢查，使用電子線陣式超聲內(nèi)鏡(Olympus GF-UE260)或微型超聲探頭(Olympus EndoEcho EU-M2000)確定病變大小、起源、回聲、與周圍臟器的關系等。

1.3 治療方法

1.3.1 ESE切除:適用于位于黏膜肌層或固有肌層淺層、向腔內(nèi)生長的瘤體。方法:內(nèi)鏡下沿病變邊緣用氬氣刀標記切除范圍，黏膜下多點注射甘油果糖-美蘭使病變抬起，用IT刀或dual刀切開腫瘤外側緣黏膜，沿病變四周分離組織，對于創(chuàng)面可見的小血管及切緣，應用熱凝止血，逐步剝離、挖除病灶，瘤體剝離后鈦夾閉合創(chuàng)面。

1.3.2 胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合切除:適用于瘤體位于固有肌層、腔外生長、與漿膜層分界不清或瘤體較大難以內(nèi)鏡下完整切除時。方法分為兩種:①腹腔鏡輔助胃鏡手術:即在胃鏡下以APC法標記病灶邊緣，在病灶周圍黏膜下注射甘油果糖-美蘭，用IT刀或dual刀沿標記環(huán)形切開，逐層剝離病灶，深挖至病灶基底部，若剝離瘤體后出現(xiàn)胃壁穿孔或出血，則腹腔鏡監(jiān)視可立即發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡下胃壁修補、縫合或止血治療。若內(nèi)鏡下剝離大部分瘤體卻又無法完整剝離瘤體時，行腹腔鏡下瘤體切除;② 內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術:胃鏡通過“頂”、“推”等方法對腫物進行精確定位，同時腹腔鏡下監(jiān)視胃鏡定位效果，明確病變位置后利用腹腔鏡切除瘤體、縫合切口，最后經(jīng)胃鏡或腹腔鏡取出腫物［4］。

1.4 病理學檢查 所有組織在我院病理科行蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色，并使用免疫組化法測定 CD34、CD117、SMA、S-100、Desmin 和 DOG.1 的免疫表型。

1.5 隨訪及術后輔助治療 依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)原發(fā)GIST切除后的風險分級(2008版)對所有內(nèi)鏡下完整切除瘤體的患者進行風險分級評估。對于中高危GIST患者每3個月進行1次隨訪，對于低危患者每6個月進行1次隨訪，隨訪內(nèi)容包括復查胃鏡、腹盆腔增強 CT 等［5］。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有資料采用計量資料或計數(shù)資料表示，采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 瘤體大小及分布 GIST在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為球形或半球形隆起，表面光滑，部分較大瘤體中央出現(xiàn)充血、糜爛或凹陷性潰瘍，瘤體直徑約0.3～6 cm，平均(2.4±1.9)cm，位于食管8例，胃22例(胃底12例、胃體6例、胃竇4例)，十二指腸1例，回盲部1例，降結腸1例，直腸4例。

2.2 超聲內(nèi)鏡結果 超聲內(nèi)鏡顯示病變起源于固有肌層或黏膜肌層，大多數(shù)病例呈低-中密度回聲，部分瘤體內(nèi)部還可出現(xiàn)高密度回聲，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，超聲內(nèi)鏡對GIST的正確診斷率可達92%(見表1)。

表1GIST的超聲內(nèi)鏡下特點［例數(shù)(%)］Tab 1 The feature of EUS in GIST［n(%)］

2.3 治療結果 所有患者均完整切除瘤體(見圖1)，無術中及術后遲發(fā)性出血、劇烈腹痛發(fā)生，無中轉開腹手術病例及死亡病例發(fā)生，僅有1例患者術后出現(xiàn)嚴重肺部感染及腹腔感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈。ESE治療組(28例)平均瘤體直徑明顯小于雙鏡聯(lián)合治療組(P＜0.05)。兩組瘤體起源層次比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組GIST在超聲內(nèi)鏡下的回聲情況，統(tǒng)計學結果顯示無明顯差異(P＞0.05，見表2)。

圖1 胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合切除胃間質瘤 A:胃竇間質瘤;B:沿病灶周圍環(huán)形切開;C-D:胃鏡下逐步剝離病灶;E:剝離的瘤體;F:腹腔鏡下縫合胃壁Fig 1 Laparoscopy combined with gastroscopy removal GIST A:the GIST in gastric antrum;B:circumferentially incise around the tumor;C-D:excavate the tumor step by step;E:excavated tumor;F:suture the gastric wall under laparoscope

2.4 術后風險分級及隨訪 所有內(nèi)鏡下完整切除瘤體的37例患者中，極低危20例，低危9例，中危5例，高危3例(見圖2)。術后隨訪2～12個月，尚無術后復發(fā)病例出現(xiàn)。

表2 ESE治療組與雙鏡聯(lián)合治療組的比較Tab 2 The comparison between ESE treatment group and laparoscopy combined with endoscopy treatment group

3 討論

GIST的發(fā)病年齡多為40～80歲，中位年齡為60歲，發(fā)生部位最多見于胃(45% ～65%)，其次為小腸(15% ～25%)，食管、十二指腸、直腸的發(fā)生率分別約5% ～10%、3% ～5%、5% ～10%［6］。本研究中 GIST的平均發(fā)病年齡(58.8±11.7)歲，最多見于胃;其次為食管、直腸、結腸和小腸，其中小腸GIST發(fā)現(xiàn)較少的原因可能與小腸鏡檢查不如胃鏡、結腸鏡檢查普及，小腸疾病的檢查手段相對有限相關。

在治療GIST前必須進行超聲內(nèi)鏡檢查，以明確腫物大小、回聲、起源、生長方向等，這對治療方式的選擇及良惡性判斷有重要意義。Palazzo等［7］認為瘤體＜3 cm、邊界光滑、內(nèi)部回聲均勻，提示為極低危GIST;瘤體＞4 cm、邊界不規(guī)則、瘤體內(nèi)高低回聲并存，提示為高危GIST。本研究發(fā)現(xiàn)，3例高危胃GIST均起自固有肌層，為低-中密度回聲，且內(nèi)部回聲不均勻，最大直徑分別為 0.7、0.8、3.0 cm，與 Palazzo 等認為惡性GIST一般情況下瘤體直徑＞3 cm不一致。本研究結果表明，瘤體大小與其危險等級評估可能并不呈正比，應結合超聲內(nèi)鏡下回聲是否均勻、邊界是否清楚及病理學等指標進行綜合判斷。

我們在研究中還發(fā)現(xiàn)1例GIST在胃內(nèi)呈多源性生長，其兩處病灶最大直徑分別為0.7 cm、0.6 cm，相距2 cm，超聲內(nèi)鏡顯示為中低回聲，密度欠均勻，其中1處病灶術后病理提示為高危GIST，術后給予患者口服格列衛(wèi)分子靶向治療，目前隨訪疾病穩(wěn)定。目前，關于多源性GIST與高危GIST的相關性問題，國內(nèi)外未見其他報道，尚待進一步研究。

本研究結果表明，ESE適用于治療直徑＜2 cm、位于黏膜肌層或固有肌層淺層、向腔內(nèi)生長的瘤體。若瘤體位于固有肌層、向腔外生長、與漿膜層分界不清時，單純內(nèi)鏡下治療發(fā)生出血、穿孔的風險較大。本研究中3例GIST，其超聲內(nèi)鏡顯示瘤體起源于黏膜肌層、部分與漿膜界限不清、向腔外生長、直徑均＜2 cm，采用以內(nèi)鏡為主的腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術，首先在胃鏡下對GIST進行挖除，由于少部分瘤體與漿膜分離困難，術中發(fā)生了胃壁穿孔，繼而在腹腔鏡下對穿孔進行修補縫合。此兩種技術相結合，既可完整切除瘤體，也避免了開腹手術，患者器官功能保留完整、創(chuàng)傷小。腹腔鏡手術對病灶較小(瘤體直徑＜2 cm)和一些特殊部位的腫瘤(如腔內(nèi)生長型或胃后壁腫瘤)定位困難［8］，因此手術過程中可利用內(nèi)鏡的冷光源透射、內(nèi)鏡下鈦夾標記等方式為腹腔鏡手術進行準確定位。

學者Mochizuki等［9］認為腹腔鏡下切除 GIST大小是有限度的，適合切除直徑＜5 cm的胃GIST。但Nguyen等［10］研究報道在腹腔鏡下成功完整切除直徑11.5 cm的胃GIST。本研究中采用胃鏡腹腔鏡雙鏡聯(lián)合的方式，對6例直徑＞5 cm的胃GIST進行了成功切除，術后患者一般情況及創(chuàng)面愈合良好。由于GIST瘤體質脆，胃鏡腹腔鏡聯(lián)合切除時推薦術中使用取物袋，避免腫瘤破裂播散［11］。因此只要術中操作細心得當，直徑＞5 cm的GIST可以安全、完整的在雙鏡聯(lián)合下切除。

在本研究中，1例胃底后壁GIST瘤體深大，造成手術時間較長，患者術后出現(xiàn)肺部感染、腹腔感染，但后經(jīng)抗感染治療痊愈。從此例我們總結到，對于胃底體部較大瘤體者，應盡早選擇腹腔鏡為主的內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術，采取腹腔鏡通過胃前壁切口伸入胃內(nèi)切除瘤體，這樣可節(jié)省術中操作時間，減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。

位于胃底賁門的GIST也不少見，由于賁門具有重要功能，若行外科手術切除瘤體，則無法保留賁門功能［12］，患者還會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如重度反流性食管炎甚至食管狹窄等。本研究中有4例GIST位于胃底賁門附近，最近者距賁門僅1 cm，部分瘤體直徑達6 cm，采用胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合不僅可完整切除瘤體還使患者賁門功能保存良好，最大程度地減少了術后并發(fā)癥，術后隨訪均無復發(fā)。

綜上所述，胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合及ESE是治療GIST的微創(chuàng)、安全、科學、有效的新方法。胃鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合技術有準確定位、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、對器官功能影響小等優(yōu)點［13］，雙鏡聯(lián)合技術能很好地彌補腹腔鏡和內(nèi)鏡治療的局限性，增加了治療的安全性，對GIST的治療具有廣闊的應用前景。

［1］ Muenst S，Thies S，Went P，et al.Frequency，phenotype，and genotype of minute gastrointestinal stromal tumors in the stomach:an autopsy study［J］.Hum Pathol，2011，42(12):1849-1854.

［2］ Pelz AF，Agaimy A，Daniels M，et al.Gastrointestinal stromal tumor presenting as a rectovaginal mass.Clinicopathologic and molecular-genetic characterization of a rare tumor with a literature review［J］.Hum Pathol，2011，42(4):586-593.

［3］ Ho MY，Blanke CD.Gastrointestinal stromal tumors:disease and treatment update［J］.Gastroenterology，2011，140(5):1372-1376.

［4］ Lu AG.The technical advantages of laparoscopy combined with endoscopy in gastrointestinal tumors treatment［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2010，30(3):226-228.

陸愛國.雙鏡聯(lián)合治療胃腸道腫瘤的技術優(yōu)勢［J］.中國實用外科雜志，2010，30(3):226-228.

［5］ Gastrointestinal Stromal Tumor of Chinese Expert Group.Gastrointestinal stromal tumors diagnosis and treatment of Chinese expert consensus［J］.Chin J Gastrointest Surg，2009，12(5):536-539.

胃腸道間質瘤中國專家組.胃腸道間質瘤診斷與治療中國專家共識［J］.中華胃腸外科雜志，2009，12(5):536-539.

［6］ Machairas A，Karamitopoulou E，Tsapralis D，et al.Gastrointestinal stromal tumors(GISTs):an updated experience ［J］.Dig Dis Sci，2010，55(12):3315-3327.

［7］ Palazzo L，Landi B，Cellier C，et al.Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours［J］.Gut，2000，46(1):88-92.

［8］ Ma JJ，Hu WG，Zang L，et al.Laparoscopic gastric resection approaches for gastrointestinal stromal tumors of stomach［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21(2):101-105.

［9］ Mochizuki Y，Kodera Y，F(xiàn)ujiwara M，et al.Laparoscopic wedge resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach:initial experience［J］.Surg Today，2006，36(4):341-347.

［10］ Nguyen SQ，Divino CM，Wang JL，et al.Laparoscopic management of gastrointestinal stromal tumors［J］.Surg Endosc，2006，20(5):713-716.

［11］ Hohenberger P，Ronellenfitsch U，Oladeji O，et al.Pattern of recurrence in patients with reptured primary gastrointestinal stromal tumour［J］.Br J Surg，2010，97(12):1854-1859.

［12］ Frankel TL，Wong SL.Surgical management of gastriintestianl stromal tumours［J］.Curr Probl Cancer，2011，35(5):271-282.

［13］ Walsh RM，Ponsky J，Brody F，et al.Combined ecdoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors［J］.J Gastrointest Surg，2003，7(3):386-392.

The study of newMethodsin gastrointestinal stromal tumor therapy

GUO Hua，SHENG Jianqiu，YU Changzhong，JIN Peng，LI Na，ZHAO Xiaojun，WANG Haihong，WANG Xin，LI Aiqin，YU Dongliang，XIE Hui
Department of Gastroenterology，the Military General Hospital of Beijing PLA，Beijing 100700，China

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of laparoscopy combined with endoscopy and endoscopic submucosal excavation(ESE)in gastrointestinal stromal tumor therapy.Methods37 patients were identified gastrointestinal stromal tumor by endoscopy，endoscopic ultrasonography，pathology and immunohistochemicalMethods.28 patients underwent endoscopic submucosal excavation(ESE)，9 patients underwent laparoscopy combined with endoscopy.ResultsThe tumer was resected completely in all.All patients underwent endoscopic therapy resected the tumor completely.No bleeding and abodminal pain happened during and after the operation.Patient with gastric cardia tumor remained good function after the tumor resection.ConclusionLaparoscopy combined with endoscopy and ESE are minimal invasive，safe and effective newMethodsin gastrointestinal stromal tumor therapy.

Gastrointestinal stromal tumor;Endescopic submueosal excavation;Laparoscopy combined with endoscopy

R57

A

1006－5709(2012)08－0736－04

2012-05-10

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.015

盛劍秋，E-mail:jianqiu@263.net