文/陳金甫

發(fā)揮基礎性作用要有大醫(yī)保思維

文/陳金甫

實現(xiàn)醫(yī)保在醫(yī)改中的長期的基本的作用地位，并真正發(fā)揮功能，不能就醫(yī)保論醫(yī)保，也不能就當下的醫(yī)保去購買當下的醫(yī)藥，必須根據(jù)其基本關系和基礎定位，樹立大醫(yī)保思維，明確大醫(yī)保戰(zhàn)略。能夠支持、主導、干預醫(yī)藥服務運行機制，從而實現(xiàn)醫(yī)療保障公共目的和運行效率的最基礎條件，是醫(yī)療保障的公共屬性和其在交易中的集團購買能量。第一，整合制度體系，加速系統(tǒng)統(tǒng)籌，做強“能量醫(yī)?！?。第二，堅持集團購買，提升談判能力，做足“杠桿醫(yī)保”。第三，平衡利益訴求，防范長期風險，做穩(wěn)“公共醫(yī)?！?。

當年，風吹草低才見牛羊，只有荊棘；如今牛羊滿坡，牧人陷入了全民烤全羊的焦灼。

全民醫(yī)保初建，各種需求，不同聲音，如直拍新船初航的波濤。不禁問：醫(yī)保怎么啦？

醫(yī)保要在醫(yī)改中發(fā)揮基礎性作用，是“十二五”醫(yī)改規(guī)劃賦予醫(yī)保的新使命。這是階段性的改革任務，還是醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生運行機制中的基本定位？是僅限于醫(yī)?；ㄥX支持醫(yī)改，還是醫(yī)改本身就是醫(yī)保任務？什么是基礎性作用及如何發(fā)揮基礎性作用，對醫(yī)保本身是個命題。

改革，就是由此岸走向彼岸的過程。不管你愿，還是不愿，大船已經(jīng)啟航；不管航程中風云變幻，作為舵手，必須有堅定的方向和嫻熟的技能。

一、只有更好發(fā)揮醫(yī)保制度基本功能作用，才能發(fā)揮其在醫(yī)改中的基礎性作用

一項制度的建立，不是供人觀賞或藝術家自我陶醉的雕塑。醫(yī)保要有作為，就要直面各種訴求。由制度建立轉向功能作為，外部環(huán)境和相關機制的銜接協(xié)調(diào)將成為醫(yī)保主要面臨的問題。其結果就是要醫(yī)保花錢：提高待遇和醫(yī)療補償都要花錢。問題在于：階段性增加政策類支出對長期基金平衡有無影響？補償性支出對醫(yī)保基本制度有無沖擊？花錢能否買到機制？這就涉及到回答醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用到底是什么的問題。

實質上，在中央醫(yī)改決策和“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中已經(jīng)越來越清楚地給出了答案：第一，實施更廣泛的基本醫(yī)療保障，以維護社會穩(wěn)定，促進社會和諧。這涉及到權益保障的社會屬性，是醫(yī)保制度的基本功能，也是其基礎性作用之根。第二，實行更有效的醫(yī)藥服務補償，以促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和機制建設。這涉及到保障成本的運行機制，是醫(yī)保功能之衍生，也是發(fā)揮醫(yī)保付費對創(chuàng)新醫(yī)藥服務機制的改革策略。這兩個作用不能并列，也不能割裂，更不能本末倒置?，F(xiàn)實中，各種社會訴求、學術研究、政策設計等，普遍存在著對醫(yī)保制度功能作用和在醫(yī)改中的基礎性作用的誤讀和誤導：漠視基本保障方針，過度強調(diào)公平福利；只重視階段性惠民措施，忽略長期性運行風險；漠視基金對權益保障的需要，過度強調(diào)醫(yī)療補償?shù)淖饔?；只要求醫(yī)保補償，而忽視甚至拒絕醫(yī)保對醫(yī)藥衛(wèi)生服務機制建設的作用。當醫(yī)保真就是一塊蛋糕時，其基礎性作用也就終極了。

二、支持醫(yī)改建立新機制應是當前重點，但醫(yī)保不能割肉補瘡

將醫(yī)保提升到醫(yī)改基礎性作用，是中央基于當前醫(yī)改形勢的清醒判斷，對今后醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生共同走向長期健康發(fā)展作出的具有全局性和長遠性的戰(zhàn)略部署。醫(yī)保從來沒有這么好的形勢，有了全面提升功能的制度基礎和經(jīng)濟基礎，但如果不能在有效提供基本保障的同時有力促進解決醫(yī)療服務運行機制問題，醫(yī)療保險大好局面會隨著基金結余耗盡、支出風險急增而走向反面；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨攻堅，在“?；尽娀鶎?、建機制”的正確方針指導下，各項舉措密集出臺之際，但如果不能形成合力完成“臨門一腳”，不僅錯失改革良機，更危及醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生的健康發(fā)展。

因此，當前階段醫(yī)改能否取得突破性進展，無論對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革還是對醫(yī)療保障制度運行都極為關鍵。這一階段，醫(yī)保在醫(yī)改中的任務，是在全面發(fā)揮基本保障功能的同時，更加注重對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的支持。一是要充分認識到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不是與我無關，而是生死攸關；二是要積極利用醫(yī)保制度功能和基金支持，促進醫(yī)藥服務良性機制建設，這應作為當前階段醫(yī)保發(fā)揮基礎性作用的主要任務；三是要實現(xiàn)花錢建機制的目的，全面系統(tǒng)地研究、參與、協(xié)調(diào)醫(yī)改各關聯(lián)制度改革決策和運行評估。

醫(yī)保補償，根本的目的是用醫(yī)保權益基金去建立更有效權益保障的醫(yī)藥服務機制。如果醫(yī)保在增加醫(yī)藥服務補償性支出的同時，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關注不夠、研究不透、銜接不當，則將系統(tǒng)性地影響醫(yī)保功能發(fā)揮和基本制度的可持續(xù)發(fā)展。痼疾未除，以保養(yǎng)醫(yī)無異于割肉補瘡。

三、基礎性作用是醫(yī)保在醫(yī)藥服務運行機制中的基本定位

通過醫(yī)保機制作用建立醫(yī)藥衛(wèi)生運行良性機制，關乎社會公共目標實現(xiàn)的系統(tǒng)設計和運行機制問題。如果將醫(yī)保與醫(yī)藥放到公共需求購買醫(yī)藥服務的基礎性背景下考察，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，就不只是支持醫(yī)改的階段性要求，而是醫(yī)保在新的醫(yī)藥服務運行機制中的基本作用定位：

1、供血機制。醫(yī)保通過購買服務，基金及其支持的醫(yī)藥消費，使得醫(yī)保成為醫(yī)藥發(fā)展的基本的、主要的、并能真正形成有效循環(huán)的供血系統(tǒng)。這是醫(yī)療保障對醫(yī)藥服務產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的基礎。在這里，醫(yī)療保障具有必然的公共性質，而醫(yī)藥服務并不必然具有公益性。因此，要嚴格界定醫(yī)療衛(wèi)生的公益性與醫(yī)藥服務的市場主體性，進而嚴格區(qū)分作為公益性醫(yī)療衛(wèi)生管理與作為市場性醫(yī)藥服務的不同利益機制。

2、規(guī)則干預。正是由于醫(yī)保兼具公共需求和政府治理的社會屬性，其與醫(yī)藥服務的關系就不簡單的是一種利益交換，而必須通過供血機制建立良性的醫(yī)藥運行機制。要一手做交易一手做規(guī)則。這一方面需要梳理醫(yī)保自身在醫(yī)療服務資源配置、交易規(guī)則和協(xié)議管理等的公共需求和運行機制；另一方面，要著眼醫(yī)療保障公共管理目標研究建立醫(yī)藥服務新的運行機制，包括醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展、市場準入、服務規(guī)范、價格決定、利益機制和監(jiān)督管理等。

3、杠桿作用。與任何市場服務一樣，或者任何活著的生命，都有天然的利益驅動。這是人類社會進步的原始動力。醫(yī)藥服務不能因為以藥養(yǎng)醫(yī)的不合理利益驅動而從根本上取消利益機制。當服務于生命而最具生命力的醫(yī)藥服務不再有利益沖動時，無異于扼殺醫(yī)藥服務的生命。交易乃至價值規(guī)律作用的核心機制是利益機制。醫(yī)保付費具有天然的利益杠桿作用，因而醫(yī)保在重塑醫(yī)藥服務利益機制中具有不可推托的責任和不可取代的作用。發(fā)揮醫(yī)保利益杠桿的作用，需借助柔性的付費機制創(chuàng)新和硬性的就醫(yī)管理協(xié)議約束，進而實現(xiàn)資源優(yōu)化配置、成本有效控制，最終以醫(yī)療保障的公共利益導向實現(xiàn)醫(yī)藥服務的公益導向。醫(yī)藥服務的公益性不是由其自身自發(fā)承擔的，而是由公共醫(yī)保的利益杠桿主導和規(guī)約形成的。

四、基礎性作用呼喚大醫(yī)保思維

實現(xiàn)這一長期的基本的作用地位，并真正發(fā)揮功能，不能就醫(yī)保論醫(yī)保，也不能就當下的醫(yī)保去購買當下的醫(yī)藥，必須根據(jù)其基本關系和基礎定位，樹立大醫(yī)保思維，明確大醫(yī)保戰(zhàn)略。能夠支持、主導、干預醫(yī)藥服務運行機制，從而實現(xiàn)醫(yī)療保障公共目的和運行效率的最基礎條件，是醫(yī)療保障的公共屬性和其在交易中的集團購買能量。駱駝雖大，終受人驅使；雄鷹所以能搏擊長空，不在體量，而在志向和能量。

第一，整合制度體系，加速系統(tǒng)統(tǒng)籌，做強“能量醫(yī)?！薄Ｒ皇墙y(tǒng)籌規(guī)劃，歸口管理，形成基本保險、醫(yī)療救助、補充性保障和商業(yè)健康保險等邊界清晰、責任分明、功能協(xié)調(diào)的多層次保障體系；二是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系，形成三類人群基本制度框架統(tǒng)一、政策標準有別、公共政策一致、經(jīng)辦管理一體的基本醫(yī)療保險制度體系；三是提高基金統(tǒng)籌層次，形成政策授權、基金調(diào)劑、分級管理、預算考核的區(qū)域醫(yī)療保險共濟機制。通過上述三類統(tǒng)籌，真正建立層次分明、城鄉(xiāng)一體、全國共濟的大醫(yī)療保障系統(tǒng)，從而通過整合集聚能量，進而提升權益保障、基金平衡、服務購買三大功能。

第二，堅持集團購買，提升談判能力，做足“杠桿醫(yī)?！?。一是堅持基本醫(yī)療保險公共政策目標，深入研究、積極參與、支持引導醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和運行機制創(chuàng)新；二是堅持用基金購買服務的基本方針，堅定不移、理直氣壯、依法科學地推進、完善和強化醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、標準管理、協(xié)議管理等措施；三是發(fā)揮集團購買優(yōu)勢，配合保障項目和基金支持，探索談判機制，深化付費方式改革，形成醫(yī)?；鹬鲗У尼t(yī)藥資源配置機制和醫(yī)療服務利益機制，以資源配置效益換取比較成本優(yōu)勢，以利益機制激勵醫(yī)療服務健康發(fā)展。以基金換服務，核心是以醫(yī)保所自身集聚的醫(yī)療需求和基金能量為支點，形成醫(yī)療資源配置杠桿和利益調(diào)節(jié)杠桿，扭轉現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制下資源配置失衡和利益驅動共同推升的高成本、低效率格局。

第三，平衡利益訴求，防范長期風險，做穩(wěn)“公共醫(yī)保”。一是將社會保障提升為社會治理工具，圍繞實現(xiàn)社會和諧的發(fā)展目標，更加注重利益平衡，靈敏化解社會矛盾；二是立足國情，遵循規(guī)律，堅守原則，綜合平衡籌資負擔與支出風險，統(tǒng)籌兼顧增強保障功能與防止福利陷阱；三是大力加強和提升公共管理服務能力和積極創(chuàng)新管理服務方式，在關乎全民福祉、國家長治久安的社會保障領域，努力踐行執(zhí)政為民理念，實現(xiàn)社會和諧。

（作者單位：人力資源社會保障部醫(yī)療保險司）

（本欄目責任編輯：劉允海）