王虎峰

（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

深入認(rèn)識(shí)基本醫(yī)保在醫(yī)改中的作用

王虎峰

（中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心 北京 100872）

疾病的發(fā)展和就醫(yī)是連續(xù)的過程，因此,需要對(duì)患者就醫(yī)的路線圖進(jìn)行全程設(shè)計(jì)，醫(yī)保應(yīng)該促進(jìn)有管理的醫(yī)療、連續(xù)的醫(yī)療格局形成，預(yù)防無序就醫(yī)；在基本醫(yī)保覆蓋人群方面，應(yīng)逐步實(shí)行按照收入水平分類，不能把所有的風(fēng)險(xiǎn)全部集聚在基本醫(yī)保之內(nèi)，讓一種保障滿足所有人的需求，應(yīng)探索鼓勵(lì)高收入群體購(gòu)買商保的有效措施，促進(jìn)多層次保障體系建設(shè)。

基本醫(yī)保；有管理的醫(yī)療；多層次保障；醫(yī)改

新一輪醫(yī)改確定建立四個(gè)服務(wù)體系，即公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障體系。四個(gè)體系緊密相聯(lián)，構(gòu)成醫(yī)改的整體布局和整體工作安排。在這種布局下，要建設(shè)好醫(yī)療保障體系，需要深入認(rèn)識(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地位和作用。以往人們認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)買單者或團(tuán)購(gòu)者的角色，是“管錢的”或控制費(fèi)用的。這種認(rèn)識(shí)在新醫(yī)改特別是全民醫(yī)保形勢(shì)下顯然已不適用。那么，基本醫(yī)保制度在醫(yī)改中的地位和作用表現(xiàn)在哪些方面，應(yīng)該怎樣發(fā)揮好基礎(chǔ)作用？這正是我們需要深入認(rèn)識(shí)和探討的問題。

1 基本醫(yī)保為新一輪醫(yī)改擔(dān)當(dāng)開路先鋒的角色

新一輪醫(yī)改是靠醫(yī)保開路的。要緩解“看病難、看病貴”問題，當(dāng)務(wù)之急就是把沒有保障的人群變成有基本保障，實(shí)現(xiàn)全覆蓋，將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民全部納入保障范圍。為此，政府近年來對(duì)城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的資助力度和規(guī)模是空前的，人均補(bǔ)助2011年已達(dá)到200元，2012年達(dá)到240元?，F(xiàn)在，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)95%以上，這不僅是量的增加，而且是質(zhì)的變化，標(biāo)志著人人享有的基本醫(yī)保制度基本建立起來。

下一階段，即從“十二五”開始，在基本醫(yī)保擴(kuò)面接近應(yīng)保盡保的前提下，將由過去主要靠投入擴(kuò)張變?yōu)閮?nèi)涵挖潛，著眼于提升基金的使用效率和保障績(jī)效。換句話說，醫(yī)?；疬_(dá)到一定規(guī)模和參保人員保障待遇達(dá)到一定水平后，要靠提高質(zhì)量和效率來實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。而提高質(zhì)量和效率最直接的表現(xiàn)就是醫(yī)保資金的合理使用和科學(xué)管理，最大的壓力就是保持醫(yī)?；鸬钠胶?，最需要協(xié)同的就是靠醫(yī)保的推動(dòng)力、引導(dǎo)力促進(jìn)公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)流通體制改革?；踞t(yī)保是一個(gè)資金總閥門，即是一個(gè)資金流的調(diào)控閥，是資源配置的指揮棒，關(guān)鍵在于怎么發(fā)揮它的作用。從這個(gè)角度看，基本醫(yī)保應(yīng)該站在醫(yī)改全局的高度來考慮和謀劃問題，在如何引領(lǐng)和推動(dòng)醫(yī)改上探求路徑。顯然，這已經(jīng)不是簡(jiǎn)單的付費(fèi)買單的概念了。醫(yī)保如何推動(dòng)醫(yī)改的進(jìn)一步深化，并且保證自身的可持續(xù)發(fā)展，已成為緊迫的任務(wù)。從這個(gè)高度認(rèn)識(shí)問題，提升全民醫(yī)保質(zhì)量才有自覺性、緊迫感和責(zé)任感。

2 從“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”到“三方協(xié)同”

1998年職工醫(yī)保制度建立，2000年就提出“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，早于2003年試點(diǎn)的新農(nóng)合和2007年試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，為什么？因?yàn)楦母飪H靠醫(yī)保孤軍深入是難以實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)療保險(xiǎn)，是醫(yī)療加保險(xiǎn)的結(jié)合，保險(xiǎn)離不開醫(yī)療，這就是醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性。2009年實(shí)施的新醫(yī)改，提出建立四個(gè)體系，這使得醫(yī)改的內(nèi)涵、外延和目標(biāo)任務(wù)越來越清晰了。

但我個(gè)人認(rèn)為這還不夠。因?yàn)樵谝酝鶑?qiáng)調(diào)的這些內(nèi)容里，還有一項(xiàng)或一方?jīng)]有得到充分重視，這就是參保患者或居民一方。筆者認(rèn)為,在全民醫(yī)保覆蓋目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)、保障水平明顯提高的背景下，增強(qiáng)“三方協(xié)同”理念尤為必要。就是把醫(yī)保作為一方，包括各種保險(xiǎn)項(xiàng)目；把醫(yī)藥作為一方，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)；還有很重要的一方就是參?；颊呋蚓用?，居民如何維護(hù)自己的健康，如何主動(dòng)積極地對(duì)個(gè)體的生活方式、不良習(xí)慣進(jìn)行矯正，如何形成良好的就醫(yī)習(xí)慣等，與制度的可持續(xù)關(guān)聯(lián)緊密。再好的制度如果沒有參保居民和患者的參與和配合，也難以達(dá)到應(yīng)有的制度建設(shè)目的。面對(duì)健康問題，人們總覺得有了錢和醫(yī)生就不怕了?，F(xiàn)在看來，缺乏良好的健康生活習(xí)慣和就醫(yī)習(xí)慣，恰恰是不斷噴涌的就醫(yī)需求的源泉。對(duì)需方的有效控制應(yīng)有“釜底抽薪”之舉，這就是培養(yǎng)人們的健康生活習(xí)慣和良好的就醫(yī)習(xí)慣。如果只靠保方報(bào)銷，只能是“揚(yáng)湯止沸”。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、“四個(gè)服務(wù)體系”，從總體上看強(qiáng)調(diào)的是政府主導(dǎo)的責(zé)任，還需要強(qiáng)化十幾億參保人員在制度建設(shè)中的主人翁責(zé)任感，為提升全民醫(yī)保質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)和社會(huì)基礎(chǔ)。換句話說，政府的主導(dǎo)責(zé)任與群眾的主人翁責(zé)任感結(jié)合起來，形成互動(dòng)局面，醫(yī)保制度才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。這就是筆者主張“醫(yī)、患、?！比絽f(xié)同的理由。否則，像現(xiàn)在這樣無序就醫(yī)，再多的醫(yī)院、再多的專家也難以應(yīng)付和招架。大家都擠到大醫(yī)院去看病，能不難嗎？在人人都有保險(xiǎn)的背景下，隨著交通越來越方便，資訊的傳遞渠道越來越多，如果不對(duì)患者加以合理分流、合理配置和合理應(yīng)用醫(yī)療資源，以后這種供需矛盾會(huì)越來越突出，由此引發(fā)的一系列問題也會(huì)險(xiǎn)象環(huán)生。所以，從現(xiàn)在起就要強(qiáng)調(diào)“醫(yī)、患、保”三方協(xié)同。

3 在三方協(xié)同中發(fā)揮主導(dǎo)作用，解決當(dāng)前的突出問題

第一，建立有管理的醫(yī)療秩序，促進(jìn)連續(xù)醫(yī)療服務(wù)格局的形成。要改變醫(yī)院之間業(yè)務(wù)互不往來、互不協(xié)作和患者就醫(yī)自愿選擇的現(xiàn)狀。實(shí)際上，這是一種粗放的就醫(yī)組織方式，極不適應(yīng)醫(yī)療的需求。因?yàn)榧膊〉难葑儼l(fā)展過程是連續(xù)的，如果醫(yī)療服務(wù)缺乏有序的連續(xù)性，會(huì)引發(fā)貽誤治療、就醫(yī)無序等諸多矛盾。醫(yī)保應(yīng)該從怎樣促進(jìn)有管理的醫(yī)療、連續(xù)醫(yī)療的高度，來設(shè)計(jì)政策、開展服務(wù)和實(shí)施管理；在醫(yī)院之間，需要對(duì)患者就醫(yī)的路線圖進(jìn)行全程設(shè)計(jì)；就個(gè)人而言，要實(shí)現(xiàn)連續(xù)的醫(yī)療，不能完全自愿擇醫(yī)，或者該轉(zhuǎn)的不轉(zhuǎn)，不該轉(zhuǎn)的卻轉(zhuǎn)了，現(xiàn)實(shí)存在的完全靠患者和家屬去跑醫(yī)院、聯(lián)系醫(yī)生的做法，加重了患者的負(fù)擔(dān)，給醫(yī)保管理增添了難度，使大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷冷清清，既易引發(fā)醫(yī)患矛盾，還不利于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)、患、保各方有害無益，因而是不可持續(xù)的。

第二，醫(yī)保要適應(yīng)多元化辦醫(yī)格局，對(duì)不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一的管理服務(wù)平臺(tái)。民間資本包括外資進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是大勢(shì)所趨。對(duì)公立醫(yī)院的管理方式并不一定適合非公立醫(yī)院的管理。因此，在準(zhǔn)入、退出特別是監(jiān)管上，要有統(tǒng)一的平臺(tái)。強(qiáng)調(diào)管理統(tǒng)一，目的在于打通公立與私立之間的“楚河漢界”，使兩者在提供醫(yī)療服務(wù)上形成攻克“看病難”的合力。而且，醫(yī)保也有辦法和能力把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)在一起，這就是要發(fā)揮醫(yī)保政策、支付方式和監(jiān)督管理的優(yōu)勢(shì)，讓醫(yī)院不分所有制，各得其所，相互間的醫(yī)療服務(wù)還能銜接。當(dāng)然，建立公立與非公立統(tǒng)一管理的體系，是一個(gè)新課題，有許多問題甚至難點(diǎn)尚需破解，如怎樣設(shè)置參?；颊咴诜枪⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)控制額、能否與公立醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)相同等，需要深入研究，形成公平的科學(xué)控制標(biāo)準(zhǔn)。

第三，基本醫(yī)保應(yīng)在多層次醫(yī)保體系構(gòu)建中發(fā)揮主導(dǎo)作用。既然選擇了基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為人人享有的基本保障制度，就應(yīng)該處理好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助之間的關(guān)系，研究?jī)烧哂袡C(jī)銜接的管理體制和操作辦法，在堅(jiān)持公平合理原則的同時(shí)，發(fā)揮1+1大于2的作用。從現(xiàn)實(shí)狀況看，基本保障和醫(yī)療救助總體上還處在分道運(yùn)行階段，即由不同的部門分別管理，互相之間信息不交流，救助不及時(shí)，或者導(dǎo)致重復(fù)救助與遺漏現(xiàn)象并存；地區(qū)之間、不同單位、不同人群之間也存在著待遇懸殊、服務(wù)的可及性差距過大等問題，應(yīng)該進(jìn)行資源整合，實(shí)現(xiàn)無縫銜接、信息共享，使醫(yī)療救助成為多層次保障體系中的支撐力量。

商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系更值得深入研究。哪些是基本醫(yī)保應(yīng)該承擔(dān)的，哪些是商業(yè)健康保險(xiǎn)該做的，二者之間如何銜接，亟待有一個(gè)界限，并找到一個(gè)適宜的合作接口?，F(xiàn)行的做法是：超過一定數(shù)額的大額醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)來做；重大疾病，基本保障解決不了或救助難以解決的，由商業(yè)健康保險(xiǎn)解決。但筆者認(rèn)為，這兩種辦法都不是治本之策。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，最常見的分流方式是以收入高低區(qū)分，中等收入以下的主要由基本醫(yī)療保障承擔(dān)，對(duì)于高收入人群通過政策設(shè)計(jì)鼓勵(lì)其參加商保，德國(guó)、法國(guó)是通過控制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，引導(dǎo)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)；英國(guó)、加拿大、澳大利亞是通過“嚴(yán)格預(yù)約排隊(duì)”的方式，“擠出”一部分有錢人去購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。從中長(zhǎng)期來看，按收入高低進(jìn)行分類管理對(duì)緩解醫(yī)保壓力特別有利，也適應(yīng)不同層次的需求?，F(xiàn)在的問題是：不分收入高低，所有人都進(jìn)入基本醫(yī)保范圍，而商業(yè)保險(xiǎn)沒有相應(yīng)發(fā)展，等于把所有的風(fēng)險(xiǎn)都集聚在基本醫(yī)保之內(nèi)，本來應(yīng)由幾個(gè)人分挑的擔(dān)子全部壓在了一個(gè)人身上，這樣的前景令人堪憂。未來老齡化局面的加重，人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，人口紅利即將結(jié)束，社保負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻的局面即將到來，建立健全包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次保障體系顯得尤為緊迫。當(dāng)然，要真正實(shí)施還有許多問題亟待破解?，F(xiàn)在有錢人覺得買商保吃虧，沒錢的人想買又買不起，導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展遲緩。對(duì)此，基本醫(yī)保能否有所作為，采取什么樣的優(yōu)惠政策才能激勵(lì)高收入人群參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，這還是一個(gè)尚待破解的課題。

盡管難點(diǎn)尚存，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)在新一輪醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用毋庸置疑。隨著“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的深入貫徹落實(shí)，基本醫(yī)保在支持和配合醫(yī)療體制的變化、醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)化、公立醫(yī)院改革、居民有序就醫(yī)，以及在構(gòu)建多元辦醫(yī)格局、多層次醫(yī)保體系等方面，將會(huì)發(fā)揮更大作為。

[1]新華網(wǎng).溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議 研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作[DB/OL].http://news.xinhuanet.com/politics/2012-02/22/c_111556543.htm, 2012-2-22.

[2]王虎峰.整合資源促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平性[J].中國(guó)衛(wèi)生,2010年(1):17.

Rethinking About the Role of Basic Health Care Insurance for Healthcare Reform

Hufeng Wang (Health Reform and Development Center, RUC,Beijing,100872)

A clinical pathway is essential for patients.For which, the health care insurance has to play its role in promoting managing care and preventing disordered healthcare services.Regarding universal coverage for health care insurance, it would be unsustainable for the basic health care insurance to meet the needs of different population groups.Relevant policies to encourage high end population to join commercial insurance and establish a multi-layer medical security system are required in the long-run.

basic health care insurance, managed care, multi-layer medical security, health care reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.4

2012-4-1

王虎峰，中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授，主要研究方向：衛(wèi)生政策和管理，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。