異地就醫(yī)結(jié)算的理性思考
——基于江蘇省的實踐

陳勵陽

（江蘇省人力資源社會保障廳 南京 210003）

異地就醫(yī)結(jié)算的理性思考
——基于江蘇省的實踐

陳勵陽

（江蘇省人力資源社會保障廳 南京 210003）

如果過分追求異地就醫(yī)（特別是轉(zhuǎn)外就醫(yī)）便利，弱化審批制度，將會直接造成病員向醫(yī)技水平較高的地區(qū)過度集中，部分醫(yī)療條件相對較差的地區(qū)得不到應(yīng)有的投入與支撐，發(fā)展動力缺失，造成強者愈強、弱者愈弱的“馬太效應(yīng)”。更為嚴(yán)重的是，部分醫(yī)療條件較好地區(qū)醫(yī)療資源使用過度，承載能力飽和，不堪重負(fù)，服務(wù)水平反而下降，陷入惡性循環(huán)。

醫(yī)療保險異地就醫(yī)；進展；問題；思考；措施

關(guān)注醫(yī)療保險異地就醫(yī)，出于兩個方面的思考：一方面，在參保人員中，盡管異地就醫(yī)的人數(shù)僅占2%左右，但影響大，社會關(guān)注度高；另一方面，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的精細(xì)化、精確化要求，恰恰就應(yīng)該在這些看似涉及少數(shù)人群、而實為民生大事的問題上體現(xiàn)出來。換句話說，做好異地就醫(yī)中的經(jīng)辦服務(wù)工作，既是民生的要求，也考驗經(jīng)辦管理工作的人性化水平和服務(wù)水準(zhǔn)。江蘇省把解決異地就醫(yī)結(jié)算問題作為為民辦實事的具體舉措和提升經(jīng)辦服務(wù)水平的突破點，在一系列的實踐探索中，不斷總結(jié)經(jīng)驗，研究解決方案。

1 實踐與進展

異地就醫(yī)的難題，對參保人員而言難在醫(yī)療費用結(jié)算上。為解決這個問題，江蘇采用了多種方式,包括市內(nèi)“一卡通”、委托代理結(jié)算、建立省級異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)結(jié)算以及備案報銷制等。

1.1 省級異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)結(jié)算出實績

通過建立省級異地就醫(yī)信息平臺，實現(xiàn)全省異地就醫(yī)信息聯(lián)網(wǎng)，參保人員在異地就診時能持卡就醫(yī)，按參保地的政策刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。對應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，無需參保人員個人墊付，而是由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)代為結(jié)算，省醫(yī)保中心定期對各統(tǒng)籌地區(qū)進行差額結(jié)算。到目前為止，全省所轄的13個市之間已實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，泰州地區(qū)還將異地就醫(yī)人群覆蓋至縣級。2011年，全省實際辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的人數(shù)已達1163人，異地就醫(yī)人員主要來自鎮(zhèn)江、連云港、徐州、泰州、鹽城、淮安、宿遷等地區(qū)，實際發(fā)生金額已達1000多萬元。

1.2 市內(nèi)“一卡通”出特色

各市對異地就醫(yī)管理服務(wù)及費用報銷均有明確的政策規(guī)定和辦理程序，并根據(jù)異地就醫(yī)中出現(xiàn)的問題積極研究解決辦法。目前，南通、泰州、鹽城、常州等地已解決市區(qū)范圍內(nèi)異地就醫(yī)適時結(jié)算問題。如鹽城市著力推進市內(nèi)異地就醫(yī)統(tǒng)一管理服務(wù)和費用結(jié)算工作，形成轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)的醫(yī)療保障相關(guān)政策待遇一致，經(jīng)辦服務(wù)、就醫(yī)結(jié)算一致，醫(yī)療信息互認(rèn)，實現(xiàn)了轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通”。

1.3 長三角地區(qū)的合作出亮點

長三角地區(qū)的聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算和委托代理結(jié)算合作機制初步形成，并逐步完善。由省委省政府牽頭的長三角地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算合作專題》正在穩(wěn)步推進中。在長三角的16個城市中，目前已有上海、南京、鎮(zhèn)江、揚州、泰州、南通、常州、杭州、寧波、湖州、嘉興、臺州12個城市啟動實施異地就醫(yī)結(jié)算工作，其方式主要為聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算和委托代理結(jié)算兩種。其中，江蘇省轄市之間主要采用聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算模式；浙江省轄市之間，以及江浙兩省的城市與上海市之間主要采用委托代理結(jié)算方式。鎮(zhèn)江、常州、南通、揚州、杭州、寧波、湖州、嘉興共8個城市已突破省際范圍，與上海正式開展點對點的異地就醫(yī)結(jié)算工作。僅鎮(zhèn)江一地，從2009年6月至今，已辦理異地就醫(yī)結(jié)算13404人次，涉及金額2244萬元。

1.4 非聯(lián)網(wǎng)地區(qū)的備案報銷出成效

由于目前各地經(jīng)濟發(fā)展水平存在差異，各統(tǒng)籌地區(qū)的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)高低不一和統(tǒng)籌層次不同，省內(nèi)部分地區(qū)之間、江蘇省與大部分省份暫不能全部進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員在非聯(lián)網(wǎng)統(tǒng)籌地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)療費用，采用備案報銷制，即異地就醫(yī)人員在參保地進行備案登記后，在就醫(yī)地發(fā)生的醫(yī)療費用先由自己墊付，然后再回參保地按規(guī)定報銷。盡管墊付給個人帶來一定負(fù)擔(dān)，但在客觀條件不成熟的情況下，異地就醫(yī)人員和社會各界普遍表示理解，畢竟解決了異地就醫(yī)費用能報銷這個實質(zhì)問題。

2 問題與思考

采取靈活多樣的費用結(jié)算方式，是綜合考慮各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平差異以及各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)暫不統(tǒng)一等因素做出的選擇。從某種意義上說，這既是因地制宜，也是權(quán)宜之計。

2.1 問題

2.1.1 報銷備案方式與實現(xiàn)“一卡通”期望的矛盾

雖然目前省內(nèi)異地就醫(yī)費用結(jié)算實現(xiàn)方式多樣，但報銷備案依舊是其中最主要的方式。省級異地就醫(yī)平臺聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托代理報銷等較為方便的結(jié)算方式并沒有惠及到大部分異地就醫(yī)人員。以省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺為例，目前只有部分省轄市的市區(qū)真正可以辦理異地就醫(yī)卡，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。而傳統(tǒng)的報銷備案手段仍無法解決參保人員往返報銷不便、重大疾病墊資較大、醫(yī)療行為監(jiān)管能力薄弱的問題。就目前省內(nèi)異地就醫(yī)的總體態(tài)勢來看，實現(xiàn)“一卡通”還有很長的路要走。

2.1.2 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的全面推進與政策技術(shù)屏障的矛盾

一是統(tǒng)籌層次過低，政策屏障難以打破。目前江蘇省醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌正在推進之中，在全省各統(tǒng)籌地區(qū)全面落實市級統(tǒng)籌的各項要求尚需時日。由于統(tǒng)籌層次低，醫(yī)療保險的籌資水平和待遇水平在各統(tǒng)籌地區(qū)間存在較大差異，異地就醫(yī)管理服務(wù)、費用報銷的政策規(guī)定和辦理程序不盡相同，異地就醫(yī)的政策屏障難以打破。這是異地就醫(yī)工作的根本性難題。

二是思想認(rèn)識不足，重視程度有待提高。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實現(xiàn)與否，不僅取決于統(tǒng)籌層次、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面因素，更需要各地的密切配合和大力支持，特別是人員足額配備和資金的及時到位。各地經(jīng)辦機構(gòu)重視程度的不同，投入不足，直接導(dǎo)致地區(qū)間異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作進度不平衡，以致影響到全省的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作進程。

三是信息系統(tǒng)建設(shè)遲滯，技術(shù)壁壘尚需突破。由于江蘇各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險制度建立較早，各地信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，當(dāng)初采用的系統(tǒng)已經(jīng)落后，與異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求不能匹配。目前多數(shù)地區(qū)都處于更新升級階段。因此，信息系統(tǒng)建設(shè)仍然是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的技術(shù)性壁壘。

2.1.3 參保人員不斷增加的訴求與配套措施到位與否的矛盾

一是參保人員訴求與日俱增。從某種意義上說，異地就醫(yī)不單純是參保人員到哪里去看病的過程，而是涉及到享受什么水平的醫(yī)保待遇、哪些該享受或哪些不該享受和如何享受等一系列問題。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算持卡人員在解決了因異地安置來往報銷不便、墊資較大等問題之后，從切身利益出發(fā)，必定會對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提出新的要求。如異地門診慢性病和門診特殊病的認(rèn)定、異地體檢、簡化聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦卡手續(xù)、擴大異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍、異地零售藥店刷卡購藥等一系列衍生性問題。

二是配套措施尚未及時到位。針對異地參保人員與日俱增的訴求，相關(guān)的政策措施反應(yīng)明顯滯后。一方面，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的設(shè)計初衷是建立在“不打破現(xiàn)有的政策框架，不改變現(xiàn)有的經(jīng)辦管理體制為原則”的基礎(chǔ)上，采取先選擇試點后分步推進的實施步驟，這就決定了該項工作是一個逐步推進和逐步完善的過程，只能在運行中邊發(fā)現(xiàn)問題邊解決問題，設(shè)計雖然充分考慮到了穩(wěn)定性，但前瞻性不足，配套措施不能夠滿足參保人員的新訴求；另一方面，在設(shè)計思想的指導(dǎo)下，以提高計算機技術(shù)處理能力為切入點，依托省內(nèi)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)專網(wǎng)搭建異地平臺，雖達到了改造最小化的目的，但因考慮不足，信息系統(tǒng)對聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中出現(xiàn)的新問題力有未逮。

2.2 思考

2.2.1 異地就醫(yī)便捷程度與醫(yī)療資源的合理利用的關(guān)系

異地就醫(yī)工作的重點，是給參保人員提供更加便捷的就醫(yī)渠道，解決其就醫(yī)費用報銷的難題，解除他們的后顧之憂。從這個意義上來說，就醫(yī)和費用結(jié)算的方便程度是異地就醫(yī)工作的出發(fā)點和落腳點。

但實際情況是，因各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，直接造成醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療資源分布區(qū)域化程度明顯。例如，南京地區(qū)有三級醫(yī)療機構(gòu)31家，而蘇北地區(qū)的連云港僅有7家。出于各種因素考慮，大多數(shù)患者都希望得到更好的醫(yī)療服務(wù)，趨向于醫(yī)療技術(shù)水平較好的醫(yī)療機構(gòu)。因此，如果過分追求異地就醫(yī)（特別是轉(zhuǎn)外就醫(yī)）便利，弱化審批制度，處理不好異地就醫(yī)的便捷程度與醫(yī)療資源合理利用的關(guān)系，將直接造成病員向醫(yī)技水平較高的地區(qū)過度集中，部分醫(yī)療條件相對較差的地區(qū)得不到應(yīng)有的投入與支撐，發(fā)展動力缺失，造成強者愈強、弱者愈弱的“馬太效應(yīng)”。更為嚴(yán)重的是，部分醫(yī)療條件較好地區(qū)醫(yī)療資源使用過度，醫(yī)療服務(wù)承載能力飽和，不堪重負(fù)，服務(wù)水平反而下降，陷入“惡性循環(huán)”。

2.2.2 異地就醫(yī)的成本投入與實際效益綜合平衡的關(guān)系

就目前采取的幾種結(jié)算方式看，除備案報銷之外，其他方式都必須有一定程度的人力和物力投入，如省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺建設(shè)的投入和設(shè)點委托代理報銷日常運行費用等。但是，各項投入決策必須建立在綜合考慮實際情況和參保人員具體訴求的基礎(chǔ)之上，看投入得值不值，需求量是否大。以設(shè)點委托代理報銷為例，常州地區(qū)與上海設(shè)點委托代理報銷，2011年共發(fā)生5685人次，產(chǎn)生費用達2579萬元，投入產(chǎn)生了良好的效益。反之，如果參保人員異地就醫(yī)人數(shù)較少，人員不固定，一定時期內(nèi)發(fā)生的費用較少，設(shè)點就不值得了。在選擇結(jié)算方式上，應(yīng)綜合考慮，處理好成本投入與實際效益綜合平衡的關(guān)系。

2.2.3 異地就醫(yī)的深入推進與“一卡通”提法及實現(xiàn)的關(guān)系

一是明確內(nèi)涵，即“一卡通”概念是否適用于異地就醫(yī)。普通“一卡通”的概念，主要指能夠在同一張卡上實現(xiàn)多種不同功能的智能管理，在多數(shù)人的概念里，“一卡通”主要是來自于銀行卡的支付、信貸、消費、轉(zhuǎn)賬等一系列功能，這些功能與醫(yī)療保障卡是有明顯區(qū)別的。使用醫(yī)療保障卡結(jié)算主要牽涉到的不僅是費用問題，更是政策與待遇管理的問題。但是，部分異地就醫(yī)人員在辦理就醫(yī)卡后，思維定式使其主觀上產(chǎn)生了“一卡在手萬事無憂”、“走到哪里都能用”的思想，明顯有失偏頗。因此，對“一卡通”的宣傳，既要說明其便捷性，更要強調(diào)其有序管理，引導(dǎo)就醫(yī)人員理智選擇就醫(yī)。

二是理性認(rèn)識，真正實現(xiàn)“一卡通”仍需努力?！耙豢ㄍā钡膶崿F(xiàn)不是一朝一夕的，經(jīng)濟社會的發(fā)展水平、醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展進程以及統(tǒng)籌層次的提高等，都是其實現(xiàn)的物質(zhì)社會基礎(chǔ)和必要保障。而我們目前所面臨的實際情況與全面實現(xiàn)“一卡通”之間還存在較大差距，需要在完善政策與服務(wù)上下更大功夫。

3 應(yīng)對與措施

在分析全省異地就醫(yī)工作的基礎(chǔ)上，既要看到已經(jīng)取得的進展，也要高度重視目前存在的諸多問題，更必須清醒地認(rèn)識到：無論是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或是委托代理報銷，都起步不久，政策標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)適配性、適應(yīng)性及經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)技能等都需要有一個逐步完善和逐步適應(yīng)的過程。

3.1 始終堅持以人為本，實現(xiàn)工作分類推進

要結(jié)合各地實際情況，針對不同的異地就醫(yī)人群（異地安置人員、異地工作人員、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員）的具體訴求，選擇適合的費用結(jié)算方式。

一是重點推行省級異地平臺的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在全省十三個地市實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，試點省級平臺與上海及安徽部分地區(qū)對接。

二是有條件的地區(qū)進一步完善設(shè)點委托代理報銷方式，多措并舉，穩(wěn)步推進，爭取盡快解決參保人員異地看病難、報銷難的突出問題。

3.2 始終堅持探索創(chuàng)新，突破聯(lián)網(wǎng)結(jié)算瓶頸

一是提高統(tǒng)籌層次，著力解決政策屏障問題。積極推動地級市所轄縣（市、區(qū)）政策標(biāo)準(zhǔn)一致，加大醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作推進力度，統(tǒng)籌工作與異地就醫(yī)工作相匹配，從根本上解決異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的瓶頸問題。

二是增強督促力度，著力解決重視程度問題。將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算作為全省醫(yī)療保險主要考核目標(biāo)之一，與各地區(qū)年度考核相掛鉤，指標(biāo)是要求各地與省異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)、雙向貫通和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。同時，召開專題會，交流經(jīng)辦經(jīng)驗，落實異地就醫(yī)工作任務(wù)，分解任務(wù)與責(zé)任，增強各地加快實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的緊迫感。

三是完善系統(tǒng)建設(shè)，著力解決技術(shù)壁壘問題。在完善系統(tǒng)建設(shè)上，一方面，要分析總結(jié)已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)系統(tǒng)建設(shè)方面的經(jīng)驗教訓(xùn)，推廣成功經(jīng)驗；另一方面，深入研究系統(tǒng)建設(shè)方面存在的不足，特別要針對部分地區(qū)就醫(yī)人員信息上傳、修改相關(guān)功能模塊還不完備的情況，加大技術(shù)投入，爭取盡快完善。進一步做好“三個目錄”庫結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一工作，解決異地就醫(yī)持卡人員在醫(yī)院前端結(jié)算過程中出現(xiàn)的自費比例過高問題。

四是加強推進速度，著力解決后續(xù)工作問題。分析研究已開通門診實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)（如鎮(zhèn)江、徐州）的具體做法，爭取早日實現(xiàn)全省門診實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。加強異地定點醫(yī)療機構(gòu)管理，逐步拓展就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，研究解決異地體檢、門慢門特認(rèn)定等群眾關(guān)切的問題。

五是優(yōu)化審批流程，著力解決手續(xù)繁瑣問題。不斷優(yōu)化異地就醫(yī)申請和就醫(yī)卡申領(lǐng)手續(xù)，試點在參保地經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置省直異地就醫(yī)卡辦理窗口，提供當(dāng)?shù)厣暾垺?dāng)時領(lǐng)卡的“一站式”服務(wù)。妥善兼顧醫(yī)療資源分布情況，明確異地轉(zhuǎn)診適用對象，完善轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。

3.3 始終堅持統(tǒng)籌兼顧，完善委托代理結(jié)算

在《長三角地區(qū)醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算合作專題》的框架下，開展異地委托代理結(jié)算并完善與外省市的點對點費用結(jié)算方式。有條件的地區(qū)則結(jié)合實際情況，綜合分析異地人員分布、發(fā)生費用情況，做好成本測算，在此基礎(chǔ)上探索試點異地委托代理結(jié)算方式。

Rational Thinking on Settle Accounts of Remote Medical Treatment

Liyang Chen (Human Resources and Social Security of Jiangsu Province,Nanjing, 210013)

The excessive pursuit of remote medical treatment convenience ( particularly go to the outof-town hospital ) and the approval system weakening can directly cause the excessive patients concentrate in the areas with higher medical technology level, as well as part of the poorer medical condition areas lack of corresponding investment ,support and motivation.The "Matthew effect", which means “The strong stronger, the weak weaker”, has been formed.Because of medical resource excessive use and saturated bearing capacity, the more serious thing is the service level of some better medical conditions regional drops and turns into a vicious spiral.

the remote medical treatment of medical insurance, progress, problems, consideration; measures

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.11

2012-5-7

陳勵陽，江蘇省人力資源社會保障廳副廳長，主要分管社會保障工作。