醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)管理分析及預(yù)警體系的構(gòu)建
——基于政策目標(biāo)、基金平衡與費(fèi)用控制的思考

張 曉 胡漢輝 劉 蓉 高 翠

（東南大學(xué) 南京 210009）

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)管理分析及預(yù)警體系的構(gòu)建
——基于政策目標(biāo)、基金平衡與費(fèi)用控制的思考

張 曉 胡漢輝 劉 蓉 高 翠

（東南大學(xué) 南京 210009）

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，經(jīng)辦管理面臨著越來(lái)越多的風(fēng)險(xiǎn)，影響基金的有效支付、制度的健全和可持續(xù)發(fā)展。構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估和預(yù)警體系的重要性和緊迫性突顯出來(lái)。本文重點(diǎn)在政策目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)環(huán)境、基金任務(wù)和合理控制費(fèi)用等方面，對(duì)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理理論與方法研究，對(duì)經(jīng)辦管理中的基金風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)涵及過(guò)程進(jìn)行梳理，并構(gòu)建基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。

醫(yī)療保險(xiǎn)；基金支付風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；預(yù)警體系

醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；穑┲Ц讹L(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基本屬性之一，對(duì)醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析和防范是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全部業(yè)務(wù)和管理活動(dòng)的核心內(nèi)容。因此，對(duì)經(jīng)辦管理中基金支付風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和管理理論及技術(shù)的應(yīng)用就構(gòu)成了對(duì)制度穩(wěn)健運(yùn)行和保障基金正常支付的前提條件，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的根本保證。

近幾年來(lái)，醫(yī)?；鸬某掷m(xù)結(jié)余帶來(lái)了不同的解讀。這與各方未能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本規(guī)律、政策目標(biāo)、財(cái)務(wù)管理和正在完善、定型的醫(yī)保制度取得一致認(rèn)識(shí)有直接關(guān)系，也與未能建立起一套科學(xué)合理的基金支付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系有關(guān)。本文擬結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行實(shí)踐，對(duì)面臨的基金支付風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，探索醫(yī)?；鹬Ц豆芾砜赡苊媾R的問(wèn)題及解決辦法。

1 醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼娘L(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性。如果這種不確定性不是按照期望的方向發(fā)展，其產(chǎn)生的后果往往是嚴(yán)重的。醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理中各種引發(fā)基金失衡的活動(dòng)或行為進(jìn)行的管理，主要是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹬Ц哆^(guò)程中，導(dǎo)致基金支付超過(guò)擁有量所帶來(lái)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別需要明確兩個(gè)問(wèn)題：一是風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自何方（確定風(fēng)險(xiǎn)源），并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)進(jìn)行分類；二是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源進(jìn)行定性或初步量化。風(fēng)險(xiǎn)分析是在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上，采用定性分析和定量分析相結(jié)合的方法，估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、范圍、嚴(yán)重程度、變化幅度、分布情況、持續(xù)時(shí)間和頻度等，從而找到影響基金安全的主要風(fēng)險(xiǎn)源和關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，確定風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、風(fēng)險(xiǎn)排序和可接受的風(fēng)險(xiǎn)基準(zhǔn)。在分析風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，既要考慮風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的損失程度，又要考慮風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，由此衡量風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性。

針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行實(shí)踐，醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼娘L(fēng)險(xiǎn)主要集中在以下幾個(gè)方面：

1.1 政策性風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度與政策的主要目標(biāo)是保證參保居民獲得法定待遇的基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償。制度與政策目標(biāo)設(shè)定時(shí)，待遇水平需與基金保障能力相匹配，否則將導(dǎo)致醫(yī)?；痣y以承載，影響制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，在確定保障待遇水平時(shí)，要考慮基金的長(zhǎng)期平衡或短期平衡，即根據(jù)基金總量來(lái)確定保障待遇水平，這是最為重要的風(fēng)險(xiǎn)管理。

1.2 財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)主要源于財(cái)務(wù)管理模式。一般分為三種：一是完全提留準(zhǔn)備模式，即在事前完全予以提成準(zhǔn)備，以確?；鹱銐虻闹Ц叮欢乾F(xiàn)收現(xiàn)付模式，即以當(dāng)期收支平衡為目標(biāo)，一般會(huì)設(shè)置安全準(zhǔn)備金，以應(yīng)對(duì)實(shí)際基金支出的變動(dòng)，目前醫(yī)保的“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的管理原則即是這種模式的具體實(shí)踐；第三種是部分提存準(zhǔn)備模式，介于前兩種模式之間，以第一種模式為前提來(lái)保證基金的充足性，以第二種模式來(lái)分擔(dān)未來(lái)基金的不足。值得注意的是現(xiàn)行的醫(yī)保財(cái)務(wù)制度是現(xiàn)收現(xiàn)付的當(dāng)期財(cái)務(wù)平衡管理制度，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善，尤其是人口老齡化、醫(yī)藥技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，當(dāng)期平衡的現(xiàn)收現(xiàn)付財(cái)務(wù)管理模式難以應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。從制度長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，財(cái)務(wù)管理模式的選擇和改進(jìn)需引起足夠重視。

1.3 精算的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)精算實(shí)行“收支相抵”原則，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度風(fēng)險(xiǎn)管理最為核心的技術(shù)之一，貫穿醫(yī)療保險(xiǎn)從籌資到支付的全過(guò)程，影響著醫(yī)保管理的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和制度的可持續(xù)發(fā)展。精算的風(fēng)險(xiǎn)主要是在既定的制度安排（醫(yī)保模式）和政策保障目標(biāo)（待遇水平）下，通過(guò)對(duì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)挖掘，確定在現(xiàn)行參保人群風(fēng)險(xiǎn)水平和支付管理風(fēng)險(xiǎn)條件下的合理費(fèi)率和進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；穑ǘ唐诨蜷L(zhǎng)期）平衡目標(biāo)。精算的風(fēng)險(xiǎn)不僅影響醫(yī)?；鹗罩胶猓抑苯佑绊戓t(yī)?；痤A(yù)算管理制度的實(shí)施。

1.4 支付的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)支付既是基金管理的重要手段，也是基金風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)警體系的核心內(nèi)容，尤其是在支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、支付體系不健全、支付制度不完善的條件下，支付風(fēng)險(xiǎn)便成為醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系中最值得研究和實(shí)踐的部分。支付風(fēng)險(xiǎn)主要在于支付指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，以及支付管理的科學(xué)性和支付流程的合理性上。在具體實(shí)踐中，主要是通過(guò)構(gòu)建醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系來(lái)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管。

1.5 道德風(fēng)險(xiǎn)與欺詐和服務(wù)濫用。在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中，普遍存在的道德風(fēng)險(xiǎn)、欺詐行為和服務(wù)濫用業(yè)已成為醫(yī)?；鹬Ц豆芾盹L(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重問(wèn)題，在基金風(fēng)險(xiǎn)防范和預(yù)警體系中不容忽視。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及預(yù)警體系的構(gòu)建

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建是根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц兜膶?shí)際情況，將支付管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行歸類和量化，要求能夠及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地反映實(shí)際運(yùn)行情況，以監(jiān)控基金支付風(fēng)險(xiǎn)的主要因素及其變動(dòng)趨勢(shì)，并評(píng)價(jià)各種風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)偏離預(yù)警線的強(qiáng)弱程度，向決策層發(fā)出預(yù)警信號(hào)并提前采取預(yù)控對(duì)策的措施。因此，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建主要應(yīng)考慮當(dāng)期的制度目標(biāo)、方案設(shè)計(jì)、服務(wù)利用、基金運(yùn)行監(jiān)管和費(fèi)用控制等維度，同時(shí)還需兼顧外生性的風(fēng)險(xiǎn)因素影響。制度指標(biāo)主要包括待遇水平、補(bǔ)償人數(shù)、自付比例等；服務(wù)利用指標(biāo)主要有住院率、住院天數(shù)、門（急）診就診率、次均處方費(fèi)用及其分級(jí)分類指標(biāo)等；基金支付指標(biāo)包括基金結(jié)余、統(tǒng)賬支出、個(gè)人賬戶支付等，尤其是基金結(jié)余量與可支付月數(shù)指標(biāo)；費(fèi)用指標(biāo)則主要包括病種費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、日支出費(fèi)用、費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)等。另外，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系還包括診療質(zhì)量指標(biāo)、不合理支付、重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用、欺詐和騙保等。

上述評(píng)價(jià)指標(biāo)通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)按日、周、月、季等實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，并與預(yù)警系統(tǒng)結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)支付的橫向和縱向?qū)Ρ确治?，如“同比”、“環(huán)比”等，保證基金支付的安全性和可控性。

2.2 預(yù)警體系的構(gòu)建

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)支付風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)和特點(diǎn)，醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)警體系需包括三個(gè)子系統(tǒng)：即風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別子系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)子系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警子系統(tǒng)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別子系統(tǒng)的關(guān)鍵是要樹立風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別分析的系統(tǒng)觀；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)子系統(tǒng)就是對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化和重要性評(píng)價(jià)，最后通過(guò)預(yù)警子系統(tǒng)來(lái)判斷是否應(yīng)當(dāng)發(fā)出警報(bào)以及發(fā)出警報(bào)的級(jí)別，以保證醫(yī)?；鹬Ц兜陌踩?/p>

2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別子系統(tǒng)。醫(yī)保基金支付管理的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，需要對(duì)海量的醫(yī)保運(yùn)行信息進(jìn)行綜合分析，借助現(xiàn)代管理和計(jì)算機(jī)技術(shù)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)管理，才能保證對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，才能進(jìn)行定性和定量分析。一般可采用核查表、WBS、因果分析圖、流程圖等方法和技術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的具體方法有：專家調(diào)查法（頭腦風(fēng)暴法、德?tīng)柗品ā⒃L談法、問(wèn)卷調(diào)查法）、情景分析法、故障樹分析法（FTA）等。對(duì)于復(fù)雜的系統(tǒng)而言，一般故障樹分析法是一種行之有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法。

2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)子系統(tǒng)。在確定醫(yī)?；鹬Ц豆芾盹L(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則和風(fēng)險(xiǎn)決策準(zhǔn)則后，可從決策角度評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)的影響，計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)對(duì)決策準(zhǔn)則影響的程度，由此確定可否接受風(fēng)險(xiǎn)，或者選擇控制風(fēng)險(xiǎn)的方法，降低或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼脑u(píng)價(jià)，首先，要結(jié)合支付管理的特點(diǎn)，構(gòu)建評(píng)判指標(biāo)體系；其次，在建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有數(shù)據(jù)資料及相關(guān)專家、學(xué)者的研究成果，并遵循完全性、客觀性、簡(jiǎn)捷性、相對(duì)獨(dú)立性、層次性以及可操作性等六項(xiàng)基本原則進(jìn)行科學(xué)分析、合理統(tǒng)籌；最后，要聘請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)這些指標(biāo)因素逐個(gè)給出評(píng)語(yǔ)，在統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，得到評(píng)價(jià)對(duì)象的模糊綜合評(píng)判矩陣R；接著，根據(jù)對(duì)各因素的認(rèn)識(shí)程度和側(cè)重程度不同，分別賦予相應(yīng)的權(quán)重A，最后得到綜合評(píng)價(jià)值C，即R與A之積。

風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)的方法主要有：專家打分法、蒙特卡羅模擬法、概率分布的疊加模型（CIMM模型）、隨機(jī)網(wǎng)絡(luò)法、風(fēng)險(xiǎn)影響圖分析法、風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)量法等。

2.2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警子系統(tǒng)。根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц兜膶?shí)際情況，建立基金預(yù)測(cè)模型，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)管理者的經(jīng)驗(yàn)，合理劃分風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警區(qū)間，判斷風(fēng)險(xiǎn)量處于正常狀態(tài)、警戒狀態(tài)還是危險(xiǎn)狀態(tài)。

（1）劃定預(yù)警區(qū)間：根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼脑u(píng)價(jià)指標(biāo)體系指標(biāo)，劃分預(yù)警區(qū)間和確定警限，利用預(yù)測(cè)模型，對(duì)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)分析。基金支付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警區(qū)可分為三個(gè)，即I區(qū)（低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)）、II區(qū)（中等風(fēng)險(xiǎn)區(qū)）、III區(qū)（高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)）。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判等級(jí)可采用3分制，即：好、一般、差，評(píng)判得分為3、2、1。因此，若2<綜合評(píng)價(jià)值C≤3，則該指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)處于低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)；若2<綜合評(píng)價(jià)值C≤1，則處于中等風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，需要關(guān)注；若0<綜合評(píng)價(jià)值C≤1，則處于高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，需采取相關(guān)措施。

（2）設(shè)計(jì)燈號(hào)顯示系統(tǒng)：醫(yī)?；鹬Ц额A(yù)警系統(tǒng)可采取類似交通管制信號(hào)燈的顯示法，設(shè)定三個(gè)預(yù)警區(qū)間：一是“綠燈區(qū)”，即基金運(yùn)行在可預(yù)見(jiàn)的安全范圍內(nèi)運(yùn)行；二是“黃燈區(qū)”，即基金支付結(jié)余在可預(yù)見(jiàn)的次安全范圍內(nèi)運(yùn)行；三是“紅燈區(qū)”，即基金支付結(jié)余在可預(yù)見(jiàn)的安全范圍之外運(yùn)行，需要及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。

3 醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)管理的監(jiān)控與處理

3.1 醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)管理的監(jiān)控

醫(yī)?；鹬Ц豆芾淼娘L(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控就是通過(guò)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、估計(jì)、評(píng)價(jià)、處理等全過(guò)程的監(jiān)視和控制，保證風(fēng)險(xiǎn)管理能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。實(shí)際上是監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的正常工作進(jìn)展和可能的環(huán)境變化，目的是核對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理策略和措施的實(shí)際效果是否與預(yù)見(jiàn)的相同，從而尋找機(jī)會(huì)改善風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃，獲取反饋信息，以便使將來(lái)的決策更符合實(shí)際。在風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控過(guò)程中，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)那些新出現(xiàn)的或預(yù)先制定的策略和措施不見(jiàn)效的風(fēng)險(xiǎn)，然后及時(shí)反饋，并重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、估計(jì)、評(píng)價(jià)和處理，同時(shí)還要對(duì)每一風(fēng)險(xiǎn)事件制定成敗標(biāo)準(zhǔn)和判斷依據(jù)。

風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，它是根據(jù)整個(gè)（風(fēng)險(xiǎn)）管理過(guò)程規(guī)定的衡量標(biāo)準(zhǔn)，全面跟蹤并評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)處理活動(dòng)的執(zhí)行情況。有效的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控工作可以指出風(fēng)險(xiǎn)處理活動(dòng)有無(wú)不正常之處，哪些風(fēng)險(xiǎn)正在成為實(shí)際問(wèn)題。同時(shí)，建立一套管理指標(biāo)體系，使之能以明確易懂的形式提供準(zhǔn)確、及時(shí)而關(guān)系密切的風(fēng)險(xiǎn)信息，這是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的關(guān)鍵所在。風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控的主要方法有：審核檢查法、監(jiān)視單、風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告等。

3.2 醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)管理的處理

醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)的處理就是通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、估計(jì)和評(píng)價(jià)，把支付風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、損失程度以及其他因素綜合起來(lái)考慮，得出發(fā)生各種支付風(fēng)險(xiǎn)的可能性及其危害程度，再與安全的控制指標(biāo)相比較，以確定危險(xiǎn)的等級(jí)，從而決定采取什么樣的處理措施。有效的風(fēng)險(xiǎn)處理，可以改變風(fēng)險(xiǎn)后果的性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率或風(fēng)險(xiǎn)后果大小，是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容。

4 總結(jié)

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的全過(guò)程管理。醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)由基金支付風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、量化、評(píng)價(jià)、控制、監(jiān)督等在內(nèi)的全過(guò)程管理，是綜合運(yùn)用各種有效管理理論和管理技術(shù)方法來(lái)保證醫(yī)?；鹬Ц痘顒?dòng)順利進(jìn)行，保證制度政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和基金支付任務(wù)完成的過(guò)程。醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)管理，以及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和預(yù)警體系的構(gòu)建是保證該過(guò)程順利完成的核心內(nèi)容。醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)管理的主體是經(jīng)辦管理人員，客體是醫(yī)?；鹬Ц吨械母鞣N風(fēng)險(xiǎn)或不確定性。某些特定而復(fù)雜的基金支付活動(dòng)應(yīng)設(shè)置專門的風(fēng)險(xiǎn)管理崗位和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理人員。

本文對(duì)醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)體系和預(yù)警系統(tǒng)的基本構(gòu)架和內(nèi)容進(jìn)行了探討，以期為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理和基金支付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)構(gòu)建提供參考和借鑒。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理方式，不僅涉及到管理理論和技術(shù)的應(yīng)用，更涉及到內(nèi)部組織的變革和外部環(huán)境的變化。因此，醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)現(xiàn)方式還需根據(jù)支付管理風(fēng)險(xiǎn)變化狀況，及時(shí)調(diào)整支付風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，而這還需進(jìn)一步深入探索。

醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)分析管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的構(gòu)建是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及因素眾多，可以運(yùn)用的方法也較多。就醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防范而言，加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，避免基金結(jié)余過(guò)多，防止收不抵支是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的目標(biāo)任務(wù)。

[1]2010年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.molss.gov.cn/gb/ zwxx/2011-05/24/content_391125.htm.

[2]武萍.從內(nèi)生警源和外生警源看我國(guó)社會(huì)保障危機(jī)預(yù)警[J].中國(guó)軟科學(xué),2006(5):29-38.

[3]汪紅.醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系探討[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊,2011(11):101-102.

[4]嚴(yán)武.風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)與決策分析[M].北京:經(jīng)濟(jì)管理出版社,1996.

[5]楊東.醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的問(wèn)題與對(duì)策[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2011(03).

[6]吳海蘭,張蘅,劉荷薇.完善結(jié)算體系對(duì)醫(yī)保基金管理的作用[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(1):43-46.

[7]高臻耀,張敬誼,林志杰,等.一個(gè)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控平臺(tái)中的數(shù)據(jù)挖掘[J].計(jì)算機(jī)應(yīng)用與軟件,2011(8):120-122.

[8]賈雪景.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理問(wèn)題研究[J].現(xiàn)代會(huì)計(jì),2009(04).

By Risk Analysis and Mangement of Payment and Construct Prewarning System of Medical Insurance System

Xiao Zhang, Hanhui Hu, Rong Liu, Cui Gao (Southeast University, Nanjing, 210009)

With China's medical insurance system reform deeply, medical insurance system will gradually face greater risks, thus influence effective of fund spending and the sustainable development of medical insurance institutions.This paper will be based on the practice of medical insurance system, policy target, operating environment, reasonable cost control task, to try and through the application of risk management theory and methods, analysis and review of the medical insurance fund pays risk management connotation and processes, construct the fund risk early warning system, so as to improve the medical insurance system and the management system of the fund pays risk management level, ensure the healthy and stable system of medical insurance system of sustainable development.

medical insurance, risk management of medical payment, evaluation index system, prewarning system of risk management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-17-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.6

2012-4-26

張曉，教授，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任，主要研究方向：健康保障制度、公共衛(wèi)生政策、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控等。

2011年度國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：11&ZD176）《中國(guó)醫(yī)療支付制度系統(tǒng)性改革規(guī)范化研究》課題資助。