范存雷，魏 祥，李建鋼，任國政，竇國勝

中耳鼓室球瘤發(fā)病率較低，因有鼓膜遮擋，臨床上只有借助影像檢查明確病變的性質(zhì)及范圍，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床手術(shù)切除。認(rèn)識其在MRI上特征性表現(xiàn)，對于診斷及鑒別診斷大有幫助。筆者總結(jié)MRI檢查的中耳鼓室球瘤13例，分析其MRI表現(xiàn)，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集2005年5月至2011年10月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的中耳鼓室球瘤13例(其中6例為平頂山市第一人民醫(yī)院手術(shù)患者，7例為平頂山煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院手術(shù)患者)，均為單耳，右耳7例，左耳6例；女9例，男4例，年齡14～72歲，中位年齡42歲。13例臨床表現(xiàn)為單側(cè)搏動(dòng)性耳鳴7例，聽力下降5例，耳脹4例，耳痛及眩暈各2例。

1.2 檢查方法

MRI：使用GE 1.5 T、3.0 T超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)，頭線圈，雙耳同時(shí)采集。掃描參數(shù)：矩陣192×256，F(xiàn)OV 20 cm×25 cm，激勵(lì)次數(shù)2～4，層厚2.5 mm，層距0.2 mm，平掃為FSE T2WI橫軸面、冠狀面及SE T1WI橫斷面。增強(qiáng)為SE T1WI橫斷面、冠狀面。增強(qiáng)對比劑采用Gd-DTPA，用量為0.1 mmol/kg。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位及大小

13例鼓室球瘤發(fā)生于右耳7例，左耳6例，均位于下鼓室靠近鼓岬處，向后上生長，填充鼓室竇7例，填充圓窗龕6例，包埋或部分包埋聽小骨4例。橢圓形4例，長條形6例，不規(guī)則形3例；腫瘤邊緣呈不規(guī)則分葉狀9例，邊界光滑4例；合并中耳乳突炎6例，合并頸靜脈球高位7例。腫瘤最小為0.4 cm×0.4 cm×0.5 cm，最大為1.6 cm×2.0 cm×2.8 cm。

2.2 MRI表現(xiàn)

腫瘤皆發(fā)生于下鼓室靠近鼓岬處，9例在T1WI大部分呈等信號影(圖1)，4例呈略高信號影(圖2)。13例在T2WI均呈高信號影(圖3)，但不及炎癥性滲出信號高。增強(qiáng)后T1WI示鼓室內(nèi)腫塊顯著異常對比強(qiáng)化(圖4)，類似于血管強(qiáng)化。如果合并炎癥，則炎癥性滲出無強(qiáng)化(圖5)。冠狀面很清楚顯示腫塊在中耳腔內(nèi)位置關(guān)系(圖6)。

其中6例合并中耳乳突炎，中耳乳突內(nèi)炎癥性滲出在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；7例靜脈球高位，內(nèi)為流動(dòng)血液，T1WI及T2WI均為低信號。

3 討論

3.1 鼓室球瘤的起源及臨床特點(diǎn)

球體腫瘤又稱為化學(xué)感受器腫瘤或非嗜鉻副神經(jīng)節(jié)瘤，起源于非嗜鉻細(xì)胞或球體，這些球體多集結(jié)于鼓岬附近，沿下鼓室神經(jīng)(Jacobson神經(jīng))分布[1]。若腫瘤起源于頸靜脈球窩內(nèi)的球體則稱之為頸靜脈球瘤；起源于鼓室內(nèi)的球體則稱之為鼓室球瘤。鼓室球體是直徑＜1.5 mm的小結(jié)節(jié)，由上皮細(xì)胞構(gòu)成的毛細(xì)血管或前毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)組成，當(dāng)這些成群的上皮細(xì)胞和血管成分因病理性擴(kuò)大即可形成鼓室球瘤[2]。腫瘤血供來源于咽升動(dòng)脈及下鼓室分支，生長緩慢，有纖維性假包膜。根據(jù)Larson等的分型可將鼓室球瘤分4型[3-4]：Ⅰ型局限于鼓岬緣的小腫塊；Ⅱ型位于鼓室腔；Ⅲ型延伸到鼓室腔及乳突氣房；Ⅳ型充滿鼓室腔并通過鼓膜累及外耳道，或向前延伸到頸內(nèi)動(dòng)脈。鼓室球瘤為中耳腔內(nèi)最常見的腫瘤[1,3]，1953年由Guil首先詳細(xì)報(bào)道[5]；好發(fā)于中年女性，女性高發(fā)可能與雌性激素有關(guān)，本組13例，女性9例，符合女性好發(fā)的特點(diǎn)[6]。臨床上主要有單側(cè)搏動(dòng)性耳鳴、無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、耳痛、聽力障礙或喪失等癥狀，與局部其他疾病的癥狀相似，極易誤診，因此對于難以診斷的鼓室球瘤患者進(jìn)行MRI檢查很有必要，尤其是MRI增強(qiáng)檢查。

3.2 MRI表現(xiàn)與診斷

MRI軟組織分辨率高，沒有骨質(zhì)偽影的干擾，可以很準(zhǔn)確顯示腫瘤的形態(tài)、范圍。從本組病例MRI表現(xiàn)來看，在T1WI病灶多表現(xiàn)為等信號或稍高信號，T2WI表現(xiàn)為高信號，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，部分接近血管的強(qiáng)化程度為其特點(diǎn)。T2WI是很敏感的序列，鼓室球瘤富含水分而呈高信號影，T2WI可以發(fā)現(xiàn)CT不能發(fā)現(xiàn)的很小的腫瘤及合并的病變，如果鼓室球瘤合并中耳乳突炎，則都表現(xiàn)為高信號，炎癥較腫瘤信號更高。T1WI鼓室球瘤大部分呈等信號影，但是少部分可能有含鐵血黃素而略呈高信號。因鼓室球瘤是富血供腫瘤，增強(qiáng)后腫瘤呈局限性顯著異常強(qiáng)化，以接近血管的強(qiáng)化程度為其特點(diǎn)[5]。所以懷疑鼓室球瘤時(shí)，務(wù)必行MRI增強(qiáng)檢查。MRI檢查對腫瘤形態(tài)顯示更加清楚，腫瘤邊緣更明確，可以明確鄰近結(jié)構(gòu)是否受累，對于骨質(zhì)破壞的判斷，MRI早于CT，破壞的骨質(zhì)富含水分，故T2WI呈高信號影，破壞的骨質(zhì)有血供，故增強(qiáng)T1WI有強(qiáng)化。本組11例為Ⅰ型及Ⅱ型，均無顯示骨質(zhì)破壞。鼓室球瘤位置靠下，需要在冠狀面仔細(xì)觀察，觀察軟組織靠內(nèi)還是靠外，如果靠外，且與內(nèi)壁有氣體相隔，則一般不考慮鼓室球瘤。

本組合并乳突炎6例，有1例可能與鼓室球瘤阻塞有關(guān)，其余5例可能與鼓室球瘤無關(guān)。合并頸靜脈球高位7例、合并頸動(dòng)脈體瘤1例是否與此相關(guān)有待進(jìn)一步研究。

3.3 鑒別診斷

鼓室球瘤需與中耳乳突炎、炎性肉芽組織、膽脂瘤、頸靜脈球瘤等鑒別。鼓室球瘤具有搏動(dòng)性耳鳴的臨床特征、好發(fā)于鼓岬區(qū)域的特點(diǎn)、MRI可顯示病灶明顯強(qiáng)化的特性；中耳乳突炎和膽脂瘤的MRI 一般表現(xiàn)為病灶不強(qiáng)化的特點(diǎn)，而炎性肉芽組織雖然其MRI 亦可表現(xiàn)為明顯增強(qiáng)的病灶，但一般不伴有搏動(dòng)性耳鳴的臨床特征；鼓室球瘤發(fā)生于下鼓室靠近鼓岬處，一般不伴有骨質(zhì)破壞，而頸靜脈球瘤早期即可發(fā)現(xiàn)頸靜脈球窩邊緣骨質(zhì)破壞吸收，T2WI信號不均勻，內(nèi)部和邊緣有較多流空血管，即“鹽和胡椒征”(高信號的腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)間雜低信號的流空血管，尤如白鹽和撒在其中的花椒)，MR靜脈成像(MRV)頸內(nèi)靜脈不顯影[7-8]。鼓室球瘤MRI表現(xiàn)具有典型的表現(xiàn)，可準(zhǔn)確地做出定位和定性診斷，結(jié)合臨床不難做出與其他病變的鑒別診斷。

[1]Sha Y, Huang WH, Chi FL, et al.Imaging of glomus tympanicum tumors.Chin J Radiol, 2006, 40(12): 1265-1268.沙炎, 黃文虎, 遲放魯, 等.鼓室球瘤的影像學(xué)表現(xiàn).中華放射學(xué)雜志, 2006, 40(12): 1265-1268.

[2]Larson TC, Reese DF, Baker HL, et al.Glomus tympanicum chemodectomas: radiographic and clinical characteristics.Radiology, 1987, 163: 801-806.

[3]Xian JF, Wang ZC, Luo DH, et al.Reading of heand and neck imaging diagnosis.Beijing: People,s military medical press, 2007: 138-140.鮮軍舫, 王震常, 羅德紅, 等.頭頸部影像診斷必讀.北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2007: 138-140.

[4]Qian W, Song JC, Bao B.Imageologic diagnosis of head and neck paraganglioma.Chin Comput Med Imag, 2004,10(3): 155-159.錢雯, 宋濟(jì)昌, 包兵.頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的影像學(xué)診斷.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志, 2004, 10(3): 155-159.

[5]Guild SR.The gluomus jugulare: a nonchromaffin paraganglion in man.Ann Otol Rhinol Laryngol, 1953, 62:1045-1071.

[6]O’Leary MJ, Shelton C, Giddings NA, et al.Glomus tympanicumtumors:a climical perspective.Laryngoscope,1991, 101: 1038-1043.

[7]Wu WP, Zhou KR, Luo DT.The Application of MRI in the diagnosis of the tumor jugulare.J Clin Radiol, 2000, 19(7):414-416.吳衛(wèi)平, 周康榮, 羅道天.MRI在靜脈球瘤診斷中的應(yīng)用.臨床放射學(xué)雜志, 2000, 19(7): 414-416.

[8]Alaani A, Chavda SV, Irving RM.The crucial role of imaging in determining the approach to glomus tympanicum tumours.Eur Arch Otorhinolaryngol, 2009,266(6): 827-831.