王海濤，肖安嶺，張芃芃，譚 林

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)是各種原因引起的肝靜脈(hepatic vein, HV)或肝段下腔靜脈(infrior vena cava, IVC)部分或完全梗阻、血液回流障礙，導致淤血性門靜脈高壓和下腔靜脈高壓癥候群[1]。MRI在BCS的診斷中具有重要作用，文獻報道的多為采用MR血管成像(MR angiography, MRA)技術(shù)[2-5]。平衡式穩(wěn)態(tài)進動磁化準備超快速場回波序列(balanced turbo fi eld echo, B-TFE)由于采用極短的TR和TE，流動的血液呈高信號，從而可用于血管病變的顯示，其在BCS診斷中的價值文獻報道較少。筆者聯(lián)合應用B-TFE和MRA，探討其在BCS診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2010年12月至2012年6月在我院行MRI檢查并經(jīng)DSA血管造影證實的32例BCS患者，其中男20例，女12例，年齡15～60歲，平均45歲。主要臨床表現(xiàn)及體征包括：納差、腹脹、腹痛、便血、肝脾腫大、脾功能亢進、腹部膨隆、胸腹壁靜脈曲張、下肢水腫、色素沉著和腹部移動性濁音陽性，病程10 d至10年。

1.2 儀器與方法

使用Philips Achieva 1.5 T超導MR儀，采用4通道Sense Body相控陣表面線圈。掃描范圍覆蓋全肝。每例患者均行常規(guī)MRI掃描、多角度B-TFE和三維動態(tài)對比增強血管成像(three dimensional dynamic contrastenhanced MRA，3D DCE-MRA)。常規(guī)MRI掃描包括：軸面TSE T1WI TFE IP (TR 10 ms，TE 4.6 ms)、軸面TSE T2WI SPIR (TR 429 ms，TE 80 ms)，層厚5.0 mm，層距1.0 mm。多角度B-TFE (TR 3.5 ms，TE 1.7 ms，層厚5.0 mm，層距1.0 mm)屏氣掃描方法為：(1)掃描軸面，定位矢狀面；(2)以矢狀面下腔靜脈走行方向定位斜冠狀面；(3)以斜冠狀面下腔靜脈走行方向定位斜矢狀面及斜軸面；(4)重復多次掃描，以清晰顯示病變。

B-TFE結(jié)束后行冠狀面3D DCE-MRA，TR 5.4 ms，TE 1.44 ms，F(xiàn)A 40°，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣512×512，層厚2.8 mm，無間隔。肘靜脈注入0.2 ml/kg Gd-DTPA(北陸藥業(yè)股份有限公司)，流率3 ml/s，注射開始后15～20 s啟動掃描，連續(xù)掃描3～5次，每次屏氣掃描19 s，兩次間間隔8～10 s。在3D DCE-MRA多期血管成像掃描前先作小劑量2 ml團注實驗來測定對比劑到達腹主動脈腹腔干開口的峰值時間，并根據(jù)公式(掃描延遲時間＝對比劑峰值時間＋1/2對比劑注射時間－1/2掃描時間)計算出延遲時間，行動脈期、門靜脈期、平衡期、延遲期多期增強掃描。一般動脈期自對比劑開始注射到掃描開始的延遲時間為15～25 ms，門靜脈期為50～65 ms，平衡期為90～120 ms、延遲期為3～5 min。將3D DCE-MRA多期血管成像所獲得的原始數(shù)據(jù)傳輸至Philips MR工作站，進行最大密度投影(MIP)與多平面重組(MPR)等后處理。

1.3 MRI閱片

由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師共同對32例患者的常規(guī)MRI掃描、B-TFE、3D DCE-MRA的原始及重建圖像等進行綜合觀察和分析，評估并記錄兩序列各自對IVC、HV和側(cè)支血管的顯示及對BCS的定性診斷能力，再評估聯(lián)合兩序列評價IVC、HV、側(cè)支血管及定性診斷BCS的能力，當2名醫(yī)師意見不一致時則通過協(xié)商確定。

2 結(jié)果

2.1 BCS下腔靜脈和肝靜脈的直接MRI表現(xiàn)

本組32例BCS中，8例為單純下腔靜脈阻塞，2例為單純肝靜脈阻塞，22例為下腔靜脈阻塞伴肝靜脈阻塞。30例下腔靜脈阻塞中，膜性16例和節(jié)段性14例，阻塞部位分別為肝段26例、膈段2例及膈上段2例。24例肝靜脈阻塞中，其中肝靜脈開口處阻塞19例，肝靜脈分支阻塞5例。B-TFE和3D DCE-MRA準確診斷各型BCS的例數(shù)見表1。由表1可知，B-TFE和3D DCE-MRA診斷正確率分別為87.5% (28/32)和93.8% (30/32)，兩者結(jié)合診斷正確率為100%。3例下腔靜脈內(nèi)血栓在兩序列圖像上均清楚顯示(圖1～5)。

表1 B-TFE和3D DCE-MRA準確診斷各型BCS的例數(shù)(例)Tab.1 The case of BCS correctly diagnosed with B-TFE and 3D DCE-MRA (n)

表2 B-TFE和3D DCE-MRA顯示32例BCS側(cè)支循環(huán)的情況(支)Tab.2 The collateral circulation of BCS of 32 cases displayed on B-TFE and 3D DCE-MRA images (branches)

圖1～6 同一患者。T1WI(圖1)、T2WI(圖2)示下腔靜脈肝段節(jié)段性阻塞，流空低信號消失，肝左、中靜脈增粗迂曲，開口部阻塞；多角度斜軸面(圖3)、冠狀面(圖4)、矢狀面(圖5) B–TFE清晰顯示下腔靜脈肝段節(jié)段性阻塞、內(nèi)見血栓信號，肝靜脈近段擴張、開口部阻塞及肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)形成；3D DCE-MRA MIP (圖6)示下腔靜脈肝段節(jié)段性充盈缺損，肝內(nèi)、外側(cè)支循環(huán)形成 圖7，8 同一患者的3D DCE-MRA MIP圖像斜冠狀面(圖7)、軸面(圖8)示梗阻肝靜脈遠側(cè)端由數(shù)量不等的交通支連通于右后下肝靜脈和尾葉靜脈，后兩者匯入下腔靜脈。Fig.1—6 The same patient.T1WI (Fig.1) and T2WI (Fig.2) showed IVC segmental obstruction, fl ow void was disappear, left and intermediate HV were augmented with peristome obstruction.axial (Fig.3), coronal (Fig.4) and sagittal (Fig.5) B–TFE images showed IVC segmental obstruction with thrombus, HVs were augmented with peristome obstruction, and inter- and outer-hepatic collateral circulation.3D DCE-MRA MIP image (Fig.6) showed segmental fi lling defect in IVC, with inter- and outer-hepatic collateral circulation formed.Fig.7, 8 Coronal (Fig.7) and axial (Fig.8) 3D DCE-MRA MIP images showed HV obstruction, with lots of collateral vessels communicated with right lower posterior HV and caudate vein, which imported into IVC.

2.2 BCS的側(cè)支循環(huán)

B-TFE和3D DCE-MRA對肝內(nèi)、外側(cè)支循環(huán)的顯示情況見表2。由表2可知，B-TFE對肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)的顯示優(yōu)于3D DCE-MRA，而后者對肝外側(cè)支循環(huán)的顯示更佳(圖6～8)。

3 討論

BCS的病因?qū)W有先天性發(fā)育畸形學說、機械性損傷學說、血栓形成學說、感染靜脈炎學說等[6]；韓新強等[7]提出環(huán)境和膳食因素導致體內(nèi)微量元素異常對血管內(nèi)皮細胞生長及血管形態(tài)和功能影響學說。根據(jù)梗阻部位，祖茂衡等[8]將BCS分為3種類型：下腔靜脈阻塞型、肝靜脈阻塞型及混合性阻塞型(下腔靜脈和肝靜脈阻塞)。根據(jù)疾病發(fā)展過程BCS可分為：急性期、亞急性期、慢性期。由于BCS沒有特異性臨床表現(xiàn)，所以延誤診斷或漏診、誤診的較多；近年來由于影像學檢查技術(shù)的迅速發(fā)展和診斷水平的提高，BCS的診斷率有了很大提高。

B-TFE可無間隔掃描，可用于回顧性重建，掃描時間短，避免了呼吸運動所造成的偽影[9]，多角度成像有利于血管病變的顯示。B-TFE圖像上，IVC內(nèi)隔膜呈天幕狀、膈頂狀等信號；節(jié)段狀病變表現(xiàn)為IVC亮血流信號在多個層面上消失，B-TFE還可顯示閉塞兩端下腔靜脈相對空間位置關(guān)系、下腔靜脈的走形方向和角度、閉塞近心端下腔靜脈的情況；肝靜脈阻塞表現(xiàn)為肝靜脈主干纖細亮血流信號模糊或肝靜脈主干影消失，開口部狹窄或閉塞可見等信號隔膜；肝內(nèi)、外側(cè)支呈迂曲粗大亮信號異常血管，B-TFE序列對于肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)的細小血管優(yōu)勢尤其明顯，肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)是對BCS的高度提示，肝外側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)與否、分布情況及主要引流通道類型等對于BCS的綜合評估均具有重要作用[3-4,10]。

3D DCE-MRA對血管性病變的顯示和診斷具有重要價值[11]。下腔靜脈的節(jié)段性阻塞表現(xiàn)為管狀或錐狀狹窄，膜性阻塞表現(xiàn)為天幕狀或膈頂狀阻塞，并且下腔靜脈阻塞的具體部位(如肝段、膈段及膈上段)也可被明確顯示。肝靜脈阻塞則表現(xiàn)為血管內(nèi)阻塞物或局限性狹窄。

本組B-TFE漏診混合性阻塞型4例，其中2例為下腔靜脈膜性阻塞狹窄、2例為肝靜脈膜性阻塞狹窄，隔膜極薄，B-TFE信號顯示不清，結(jié)合3D DCEMRA表現(xiàn)為隔膜呈天幕狀斜行低信號而確診。本組中1例混合性阻塞型和1例單純肝靜脈阻塞患者呼吸深度不一致，空間數(shù)據(jù)錯位而減影不良導致3D DCEMRA上對肝靜脈阻塞漏診，結(jié)合B-TFE得以確診。在側(cè)支循環(huán)的顯示方面，B-TFE對肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)的顯示優(yōu)于3D DCE-MRA，而后者對肝外側(cè)支循環(huán)的顯示更佳。筆者認為，3D DCE-MRA為冠狀面成像，對肝靜脈及肝內(nèi)側(cè)支的顯示因此有一定的劣勢，但對主要為上下走行的IVC和肝外側(cè)支顯示清楚；而多方位B-TFE則更有利于肝靜脈和肝內(nèi)側(cè)支的顯示，但由于其本身技術(shù)的限制，對血管性病變的顯示，尤其是IVC和肝外側(cè)支則不及3D DCE-MRA。

總之，多方位B-TFE及3D DCE-MRA對BCS的定位、定性準確率高，兩者各具優(yōu)勢，相互補充，聯(lián)合運用B-TFE及3D DCE-MRA是診斷BCS的理想方法。

[1]Miller WJ, Federle MP, Straub WH, et al.Budd-Chiari syndrome: imaging with pathologic correlation.Abdom Imaging, 1993, 18(4): 329-335.

[2]Morrin MM, Pedrosa I, Rofsky NM.Magnetic resonance imaging for disorders of liver vasculature.Top Magn Reson Imaging, 2002, 13(3): 177-190.

[3]Erden A, Erden I, Karayalcin S, et al.Budd-Chiari syndrome: evaluation with multiphase contrast-enhanced three-dimensional MR angiography.AJR Am J Roentgenol,2002, 179(5): 1287-1292.

[4]Xiang JC, Luo TY, Lv FJ, et al.The value of 3D DCE MRA in diagnosing Budd-Chiari syndrome.Chin J Pract Radiol, 2007, 23(6): 771-773.項勁馳, 羅天友, 呂發(fā)金, 等.3D DCE MRA在診斷Budd-Chiari綜合征中的應用價值.實用放射學雜志, 2007,23(6): 771-773.

[5]Lin J, Wang P, Zhou KR, et al.Budd-Chiari syndrome:diagnosis with three-dimensional contrast-enhanced MR angiography.Chin J Radiol, 2006，40(10): 1071-1074.林江, 王平, 周康榮, 等.三維對比劑增強MR血管成像診斷布加綜合征的價值.中華放射學雜志, 2006, 40(10):1071-1074.

[6]Han XW, Zhang WG, Yan L, et al.Budd-Chiari syndrome:study on the position relationship between membranous obstruction of inferior vena cava and hepatic vein.Chin J Pract Radiol, 2011, 27(4): 542-544.韓新巍, 張文廣, 閆磊, 等.Budd-Chiari綜合征: 下腔靜脈阻塞膜與肝靜脈的位置關(guān)系研究.實用放射學雜志,2011, 27(4): 542-544.

[7]Han XQ, Zhu MH.Analysis of expression of von willerbrand factor, endothelin-1, vascular endothelial growth factor in Budd-Chiari syndrome with membranous obstruction.Chin J Radiol, 2011, 45(6): 580-583.韓新強, 祖茂衡.血管性血友病因子、內(nèi)皮素-1和血管內(nèi)皮生長因子在下腔靜脈隔膜型布-加綜合征中異常表達的意義.中華放射學雜志, 2011, 45(6): 580-583.

[8]Zu MH, Xu H, Gu YM, et al.PTA and stenting for various types of Budd-Chiari syndrome (analysis of 200 cases).Chin J Radiol, 1998, 32(2): 118-121.祖茂衡, 徐浩, 顧玉明, 等.不同類型Budd-chiari綜合征的介入治療(附200例分析).中華放射學雜志, 1998,32(2): 118-121.

[9]Guo JF, Shen JK, Xu XQ, et al.The comparative study of breath holding BFFE and breath gating BTFE/Portal in portal venography.J Clin Radiol (China), 2007, 26(7):720-724.郭建鋒, 沈鈞康, 徐孝秋, 等.屏氣B-FFE和呼吸門控B-TFE門靜脈成像技術(shù)的比較研究.臨床放射學雜志,2007, 26(7): 720-724.

[10]Li HJ, Yang T.Dynamic enhancement findings with multi-slice spiral CT and CT angiography in Budd-Chiari syndrome.Chin J Medical Imaging, 2008, 16(5): 350-352.李宏軍，楊鐵.Budd-Chiari綜合征多層螺旋CT動態(tài)增強掃描及CT血管成像分析.中國醫(yī)學影像學雜志,2008, 16(5): 350-352.

[11]Ni J, Wang PJ, Wang GL, et al.Diagnostic value of MR angiography in aortic dissection.Chin J Magn Reson Imaging, 2011, 2(2): 123-128.倪炯, 王培軍, 王國良, 等.磁共振血管造影在主動脈夾層診斷中的價值.磁共振成像, 2011, 2(2): 123-128.