陳仲良 林揆斌 劉錦榮 李智 楊小敏

冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成及引起的冠脈狹窄[1]，研究表明，斑塊的不穩(wěn)定性與不穩(wěn)定型心絞痛特別是急性心肌梗死發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[2]。目前冠狀動脈造影（CAG）仍是冠心病診斷、冠脈狹窄評估的金標(biāo)準(zhǔn)，然而難于評估斑塊性質(zhì)是其不足。本文為以128層螺旋CT冠脈CTA評估狹窄冠脈的斑塊性質(zhì)，并分析與其心絞痛類型的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2009年6月～2012年6月在潮州市人民醫(yī)院行128層螺旋CT冠脈成像（冠脈CTA）檢查并經(jīng)CAG檢查，證實(shí)冠狀動脈狹窄達(dá)50%及以上的冠心病107例；冠狀動脈狹窄累及1支或1支以上主要冠狀動脈及分支（指左冠狀動脈主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈主干）。參考Braunwald心絞痛分型標(biāo)準(zhǔn)，分為穩(wěn)定型心絞痛組（SA組，63例）和不穩(wěn)定型心絞痛組（UA組，44例）。對二組患者一般臨床資料及斑塊性質(zhì)進(jìn)行比較分析。

1.2 檢查方法 采用Somatom Definition AS 64排128層螺旋CT行冠脈CTA檢查，用3D、VRT及Circulation、Cascoring軟件后處理重建。受檢者心率控制在70次/min以下，掃描前3分鐘讓受檢者舌下含服硝酸甘油0.5mg，以擴(kuò)張冠狀動脈。取仰臥位，連接心電圖導(dǎo)聯(lián)，掃描定位相，范圍氣管隆突下1cm，至左膈肌下2cm。選擇主動脈根部為觸發(fā)層面（觸發(fā)點(diǎn)應(yīng)注意避免上腔靜脈強(qiáng)化后的影響），設(shè)置觸發(fā)閾值為110HU，一次屏氣完成增強(qiáng)掃描。使用非離子型碘對比劑70～80mL，速率為5.0mL/s，注射完畢后以同樣速率加注生理鹽水40mL。掃描參數(shù)：電壓120kV、電流350～750mA（自動毫安技術(shù)）、掃描準(zhǔn)直64×0.625mm，Pitch值0.16～0.22，球管旋轉(zhuǎn)0.35s/r。依據(jù)同步心電監(jiān)護(hù)選取最佳的R-R時(shí)相，盡可能減輕心臟運(yùn)動偽影，首選75%時(shí)相，若圖像質(zhì)量不滿意則選45%～65%R-R時(shí)相。在工作站對原始圖像作容積再現(xiàn)、多平面重建、最大密度投影、曲面重建等后處理。所有圖像均由2名資深CT醫(yī)師共同閱片并診斷。

斑塊大小超過相應(yīng)管腔直徑25%者方列入計(jì)數(shù)和評估。根據(jù)斑塊CT值分為鈣化斑塊（>120HU）、軟斑塊（40～50HU）和混合斑塊（各種成分均有）。后者又分為混合斑塊A（鈣化為主）和混合斑塊B（軟斑塊為主）。犯罪血管的確定依據(jù)胸痛的性質(zhì)、心電圖缺血改變相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)及CAG結(jié)果綜合評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料結(jié)果以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料結(jié)果以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用多元logistic回歸分析，危險(xiǎn)度估計(jì)值用OR值及95%可信區(qū)間表示。P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二組患者一般臨床資料和血管狹窄的比較 二組患者在性別、年齡、吸煙史方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在合并癥方面，高血壓病及高血脂在二組患者中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅糖尿病在UA組所占比例明顯高于SA組；另外，一般認(rèn)為冠脈左主干狹窄程度大于50%、左前降支、左回旋支及右冠脈狹窄程度大于75%被認(rèn)為是可以引起癥狀的病理意義狹窄，二組患者有病理意義狹窄例數(shù)比較并無明顯差異。具體見表1。

表1 二組患者一般臨床資料比較

2.2 二組患者冠脈CTA下不同總斑塊數(shù)檢出及犯罪血管斑塊分析比較 SA組患者總斑塊數(shù)檢出情況以鈣化斑塊為主[（293.45±79.77） vs （152.91±40.63），P＜0.01]；UA組患者總斑塊數(shù)檢出情況則以軟斑塊、混合斑塊B為主[（90.27±36.09）vs （32.56±18.67）；（38.64±16.17） vs （10.39±6.39）；P＜0.01，P＜0.05]；總混合斑塊A數(shù)在二組患者中的差異并不明顯[（70.44±30.86） vs（56.75±23.17）；P＜0.01]；具體見表2。

犯罪血管斑塊分析顯示，63例SA組患者的犯罪血管的斑塊以鈣化斑塊為主（圖1），UA組患者的犯罪血管斑塊則以軟斑塊為主（圖2），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；二組患者的混合斑塊（圖3、4）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表3。

2.3 二組患者關(guān)于斑塊性質(zhì)的多元Logistic回歸分析 對二組患者有顯著影響的變量（P＜0.05）進(jìn)行多元logistic回歸分析，包括合并糖尿病、總鈣化斑塊數(shù)、總軟斑塊數(shù)、混合斑塊B數(shù)、犯罪血管鈣化斑塊及犯罪血管軟斑塊。經(jīng)校正這些因素后發(fā)現(xiàn)，冠脈的總軟斑塊數(shù)、犯罪血管的軟斑塊是冠心病患者發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的獨(dú)立相關(guān)因素[OR=1.121，95%CI:（1.001±1.181）；OR=1.106，95%CI:（0.985±1.201）；P＜0.01，P＜0.05]；具體見表4。

圖1 所示右冠主干近段硬斑塊，狹窄程度75%。

圖2 所示右冠主干中段軟斑塊，狹窄程度85%。

圖3 所示左冠回旋支近段軟斑塊、硬斑塊并存，狹窄程度83%。

圖4 所示左冠前降支近段軟斑塊、硬斑塊并存，狹窄程度80%。

表2 二組患者冠脈CTA下不同斑塊數(shù)檢出比較

表3 二組患者冠脈CTA下犯罪血管斑塊比較

表4 二組患者關(guān)于斑塊性質(zhì)的多元Logistic回歸分析

3 討論

目前評價(jià)冠狀動脈內(nèi)斑塊最準(zhǔn)確的方法是血管內(nèi)超聲[3]，但須經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)完成，其有創(chuàng)性及價(jià)格昂貴限制了推廣。隨著CT在時(shí)間、空間分辨率的不斷提高，冠心病CTA作為一種有效的無創(chuàng)檢查日益普及[4-5]。64排128層螺旋CT對冠狀動脈的分支和斑塊以及冠脈支架都可以進(jìn)行細(xì)微的觀察與診斷[6]。臨床上很大一部分急性冠脈綜合征的血管狹窄程度并不嚴(yán)重，容易破裂的不穩(wěn)定斑塊和繼發(fā)血栓形成是急性事件的主要原因[2,7]。盡管在鈣化發(fā)生的早期較中期斑塊的脆弱性可能增加[8]，但當(dāng)斑塊發(fā)生明顯鈣化時(shí)，血管破裂的可能性減小。在發(fā)生斑塊破裂、心肌梗死之前，斑塊的性質(zhì)是否也與臨床表現(xiàn)（如心絞痛類型）有關(guān)，尚少有報(bào)道。

本研究表明不穩(wěn)定型心絞痛冠脈CTA檢出的總軟斑塊數(shù)明顯高于穩(wěn)定型心絞痛，其犯罪血管斑塊也以軟斑塊為主；穩(wěn)定型心絞痛則以鈣化斑塊為主。Logistic多元回歸分析顯示，冠脈CTA檢出的總軟斑塊數(shù)及犯罪血管的軟斑塊，是冠心病患者發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的獨(dú)立相關(guān)因素，而穩(wěn)定型心絞痛患者檢出的斑塊則以鈣化斑塊為主。軟斑塊在破裂引起冠脈阻塞之前，更易引起不穩(wěn)定心絞痛的原因尚未明，可能與斑塊大小不穩(wěn)定致管腔的短期變化，以及新鮮斑塊刺激引起血管痙攣有關(guān)[7]。本文尚顯示軟斑塊及不穩(wěn)定心絞痛患者多合并有糖尿病，大量研究證實(shí)糖尿病促進(jìn)了動脈斑塊的發(fā)生及發(fā)展[9-10]，糖尿病或許使軟斑塊持續(xù)的時(shí)間更長[10]。

本研究表明，128層CT冠脈CTA能較好檢測冠脈斑塊及其性質(zhì)，在同樣狹窄的情況下，軟斑塊更易引起不穩(wěn)定型心絞痛。

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