王文修 劉鋒 張明強(qiáng)

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，尤其在老年婦女中發(fā)病率更高。2000年1月～2012年1月河南省長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院共收治年齡超過80歲的股骨頸骨折患者75例，并采用雙極人工股骨頭置換的方法對(duì)其進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪2～10年，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組75例患者（男21例，女54例），年齡80～94歲，平均83.6歲。新鮮骨折60例，陳舊骨折9例，內(nèi)固定術(shù)后骨不連6例；致傷原因：平地滑倒57例，交通傷18例；骨折類型：頭下型51例，經(jīng)頸型18例，基底型6例；按Garden分類均屬于Ⅲ～Ⅳ型。

1.2 治療方法 新鮮骨折的患者盡量早期手術(shù)，一般在入院1～3d內(nèi)手術(shù)。對(duì)有合并內(nèi)科疾病者首先治療內(nèi)科疾病，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)。所有病例采用雙極股骨頭置換的治療策略。手術(shù)采用后外側(cè)入路，切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離臀大肌，保護(hù)好坐骨神經(jīng)，切斷股方肌，顯露關(guān)節(jié)囊并一字切開，取出股骨頭并測(cè)量，選相應(yīng)大小的人工股骨頭假體備用，清理髖臼內(nèi)殘留的軟組織，然后于小轉(zhuǎn)子上約1.2cm處鋸斷殘頸并使截面少呈前傾。緊貼大轉(zhuǎn)子進(jìn)行開口，逐漸擴(kuò)髓并確保假體的前傾角約15°。擴(kuò)髓完成后，根據(jù)術(shù)前X線片和術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)骨質(zhì)情況決定選擇生物型或骨水泥型股骨柄假體。安裝拭模選擇合適型號(hào)的小球頭，然后裝配好假體還納復(fù)位，活動(dòng)關(guān)節(jié)確定無阻擋無脫位，大量無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，置入引流管，縫合關(guān)節(jié)囊及股方肌逐層關(guān)閉切口，手術(shù)完畢。

1.3 術(shù)后處理 接負(fù)壓引流，穿丁字鞋，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓，1周左右下床運(yùn)動(dòng)，2周拆線，1個(gè)月恢復(fù)日?；顒?dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)數(shù)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 75例患者切口均一期愈合，沒有出現(xiàn)假體脫位、折斷等不良并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前、后Harris髖關(guān)節(jié)功能(HHS)評(píng)分比較見表1。

表1 患者手術(shù)前后的HHS評(píng)分比較（±s）

表1 患者手術(shù)前后的HHS評(píng)分比較（±s）

例數(shù) HHS分?jǐn)?shù)術(shù)前 75 45.5±7.4573術(shù)后 75 87.9±5.3009 P＜0.05

2.2 隨訪觀察 術(shù)后隨訪時(shí)間為2～10年，從疼痛的程度、行走步態(tài)和關(guān)節(jié)的活動(dòng)度等3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。隨訪期間內(nèi)7例患者因其他原因死亡。生前進(jìn)行隨訪時(shí)，2例患者行走不痛、不跛行、不用拐、全蹲，屬于療效優(yōu)等；5例患者偶有輕度的疼痛，能在戶外行走、半蹲，屬于療效良好。其余患者結(jié)果：32例進(jìn)行2～5年內(nèi)的隨訪，優(yōu)25例，良6例，尚可1例；11例進(jìn)行5～10年內(nèi)隨訪，優(yōu)5例，良4例，尚可2例。優(yōu)良共為47例，優(yōu)良率為94%。

2.3 術(shù)后X線片隨診 36例患者中，髖臼完好28例，髖臼外緣骨質(zhì)增者5例，無假體脫位者，假體下沉＞2mm者2例，假體透光區(qū)域＞2mm者1例。假體下沉＞2mm的1例患者屬于骨水泥固定；假體透光區(qū)域＞2mm的2例患者中1例屬于骨水泥固定，1例屬于非骨水泥固定。3例患者均有不同程度的疼痛，其中1例進(jìn)行了全髖翻修。

3 討論

3.1 隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們的壽命也得到了延長(zhǎng)，人口老齡化使股骨頸骨折疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高之勢(shì)。由于股骨頸具有解剖的特殊之處，骨折后股骨頭內(nèi)的血流灌注受到損害，而出血又會(huì)使關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力升高，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的血液供應(yīng)受到不同程度的影響，因此而導(dǎo)致的骨折不連接與股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折治療中所要面對(duì)的重大難題[1]。老年患者的骨質(zhì)疏松，尤其是女性，發(fā)病率更高，輕微創(chuàng)傷即能引起骨折，這些患者往往還患有多種疾病，又容易引起感染、褥瘡、血栓等多種并發(fā)癥，常危及患者生命。年輕人的股骨頸骨折通常很少見，但是由于其骨質(zhì)堅(jiān)硬，具有的損傷暴力很大，股骨頸易粉碎，軟組織損傷相對(duì)較嚴(yán)重，復(fù)位比較困難，骨折的不連接率及股骨頭的缺血率均比老年人高[2]。

3.2 雙極人工股骨頭置換的方法具有重要的臨床意義（1）不僅可以高效地解決股骨頸骨折之后骨不連及股骨頭壞死等疑難問題，而且對(duì)患者傷害小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，術(shù)后患者可以早日活動(dòng)，避免了因骨折內(nèi)固定長(zhǎng)期臥床而引起的一系列并發(fā)癥；（2）與單極人工股骨頭相比，雙極股骨頭具有雙向運(yùn)動(dòng)特征，關(guān)節(jié)處的活動(dòng)由外關(guān)節(jié)和內(nèi)關(guān)節(jié)來共同承擔(dān)，可明顯減少骨性髖臼的磨損，在減輕患者疼痛以及改善患者的關(guān)節(jié)功能方面，雙極人工股骨頭置換方法明顯優(yōu)于單極股骨頭置換方法，在步行的速度以及關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍方面，雙極人工股骨頭置換方法也極大優(yōu)于單極股骨頭置換術(shù)方法；（3）與全髖置換方法相比，雙極股骨頭置換方法能極大縮短手術(shù)操作所需要的時(shí)間，減輕患者痛苦，有利于保障高齡患者手術(shù)的安全和術(shù)后功能快速恢復(fù)。雖然目前對(duì)于采用全髖置換還是人工股骨頭置換的方法仍然存在爭(zhēng)議，但筆者認(rèn)為對(duì)高齡患者，應(yīng)該首選手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、相對(duì)比較安全的術(shù)式，沒有必要進(jìn)行全髖置換[3]。本研究結(jié)果顯示，雙極人工股骨頭置換方法的臨床治療同樣取得了令人滿意的效果。

3.3 注意事項(xiàng) （1）股骨柄假體的選擇一定要根據(jù)骨質(zhì)情況來定，對(duì)于髓腔小骨質(zhì)好的患者首選生物型，而對(duì)于明顯骨質(zhì)疏松者則選用骨水泥型，主要是達(dá)到即時(shí)固定能夠早期下床活動(dòng)；（2）股骨頭假體的選擇要掌握好寧小勿大的原則，主要是避免術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙和疼痛；（3）術(shù)中一定要保護(hù)好臀中肌，切不可損傷之，因?yàn)橥沃屑≡谛g(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用，一旦損傷將嚴(yán)重影響功能。術(shù)后要避免盤腿、蹲便等動(dòng)作，要盡量坐高凳預(yù)防脫位，延長(zhǎng)關(guān)節(jié)壽命，術(shù)后功能鍛煉應(yīng)該循序漸進(jìn)，術(shù)后1周內(nèi)的活動(dòng)范圍應(yīng)控制在50°之內(nèi)，激勵(lì)患者的功能鍛煉逐漸由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)的負(fù)壓引流可以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，從而預(yù)防粘連，減輕患者關(guān)節(jié)腫脹的疼痛，為早日進(jìn)行功能鍛煉提供了有利的幫助[4]。

綜上所述，表明雙極人工股骨頭置換術(shù)是治療老年人股骨頸骨折的有效方法，可促使老年人早期活動(dòng)，提高生活質(zhì)量[5]。

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[4]謝小鳴，何春紅，陳錢.68例老年股骨頸骨折患者的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（2）：60-62.

[5]幸炳泉.全髖關(guān)節(jié)和雙極人工股骨頭置換術(shù)用于老年股骨頸骨折治療的對(duì)比觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（19）：41-42.