趙凱華 郭志強(qiáng)

縱隔型肺癌原發(fā)于肺內(nèi)或較大的氣道，其影像學(xué)表現(xiàn)上與縱隔關(guān)系密切的一種特殊類型肺癌，類似縱隔內(nèi)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，容易誤診[1]，其正確診斷對(duì)指導(dǎo)臨床制定正確的治療方案非常重要。本研究通過對(duì)2008年1月～2011年10月收治的21例縱隔型肺癌圖像進(jìn)行分析，探討64排螺旋CT及其MPR后處理技術(shù)在縱隔型肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，提高影像診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2008年1月～2011年10月經(jīng)病理證實(shí)為縱隔型肺癌21例，男13例，女8例，年齡41～72歲，平均65歲，其中鱗癌9例，小細(xì)胞癌4例，腺癌5例，腺鱗癌及類癌各1例，2例證實(shí)為肺癌但未分類；臨床癥狀21例均有不同程度的咳嗽、咳痰，其中痰中帶血11例，胸痛5例，發(fā)熱6例，上腔靜脈綜合癥3例，進(jìn)食哽咽4例，聲音嘶啞4例，頸部淋巴結(jié)腫大7例。

1.2 檢查方法 所有病例均采用日本東芝Aquilion64排螺旋CT機(jī)；掃描參數(shù)為120kV，80～130mA，矩陣512×512，掃描層厚1mm，重建層厚0.5mm，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射第三代非離子型造影劑碘佛醇（320mgI/mL）100mL，注射速度3.0mL/s，掃描時(shí)間動(dòng)脈期30s，靜脈期60s，延遲期3min。將掃描圖像傳輸?shù)絇ACS工作站，進(jìn)行多平面重建（MPR）。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位及類型 本組21例，發(fā)生在上縱隔9例，中縱隔10例，下縱隔2例；前中縱隔15例，后縱隔6例；其中中央型肺癌13例，周圍型肺癌6例，隱匿型肺癌2例。

2.2 CT表現(xiàn) 中央型肺癌：CT平掃表現(xiàn)肺門區(qū)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀軟組織密度病變，部分可見鈣化，邊緣均不規(guī)則，見毛刺，可呈結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形及呈分葉狀。腫塊侵犯支氣管（圖1、圖2），管腔狹窄8例，閉塞6例，軸位圖像及MPR圖像更加直觀顯示此征象，病灶遠(yuǎn)端可見阻塞性肺炎及肺不張，不張肺葉緊貼于縱隔。增強(qiáng)CT見肺門腫塊呈不均勻強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯，縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)增強(qiáng)后多呈邊緣強(qiáng)化。周圍型肺癌：CT平掃腫塊緊貼縱隔，呈分葉狀5例（圖3），病灶外緣毛糙，有毛刺或棘狀突起4例（圖4、圖5），軸位圖像有時(shí)顯示不明確，而MPR圖像則能觀察到，病灶內(nèi)可有鈣化，受累支氣管可表現(xiàn)為管壁增厚、管腔狹窄及阻塞；遠(yuǎn)端有阻塞性肺炎及肺不張。隱匿性肺癌：縱隔內(nèi)見廣泛結(jié)節(jié)狀病灶，部分融合成團(tuán)塊狀，增強(qiáng)后病灶呈不均勻強(qiáng)化，肺內(nèi)可見小病灶或無病灶。

3 討論

縱隔型肺癌是肺癌的一種特殊類型，我國學(xué)者將縱隔型肺癌細(xì)分為3型[1]：（1）中心型肺癌：引發(fā)肺大葉完全性不張并將肺內(nèi)原發(fā)病灶及肺門和縱隔淋巴結(jié)包裹成致密腫塊影；（2）周圍型肺癌：發(fā)生于縱隔旁，其內(nèi)緣緊貼縱隔或與縱隔胸膜粘連成塊；（3）隱匿性肺癌：原發(fā)腫瘤不易發(fā)現(xiàn)，但已有較大的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，易被誤診，因其影像學(xué)的特殊表現(xiàn)，在臨床診斷中易出現(xiàn)誤診。本組資料與病理結(jié)果相對(duì)照，在影像學(xué)分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合肺癌的臨床表現(xiàn)，觀察、分析縱隔型肺癌的各種征象，以期降低誤診率。

縱膈型肺癌作為原發(fā)于支氣管上皮的惡性腫瘤，其與普通肺癌一樣，好發(fā)于40歲以上的男性，早期出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀對(duì)其診斷有著重要意義[2]。疾病早期常常會(huì)出現(xiàn)不同程度刺激性干咳，可伴有咳痰、痰中帶血等其他呼吸道癥狀；當(dāng)癌腫增大或發(fā)生轉(zhuǎn)移致縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，可壓迫鄰近器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，較常見的是喉返神經(jīng)受壓致聲音嘶啞、主氣道受壓受侵致呼吸困難及上腔靜脈壓迫綜合征等，少數(shù)出現(xiàn)異位激素分泌癥狀?？v隔腫瘤早期常無呼吸道癥狀，晚期病變進(jìn)展，可出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，常無異位激素癥狀[3]。

近年來，隨著64排螺旋CT的廣泛應(yīng)用，能夠快速完成大范圍的薄層掃描，且無創(chuàng)傷性，消除漏層和部分容積效應(yīng)的影響，明顯提高縱軸的分辨率，結(jié)合MPR強(qiáng)大的后處理功能，可更加直觀、清晰顯示肺癌與支氣管的關(guān)系、鄰近肺野繼發(fā)性改變以及肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況。還可觀察腫塊形狀、輪廓、邊緣、密度及內(nèi)部情況，并可以任意角度觀察腫瘤與縱隔夾角及測量腫瘤的最大徑線，對(duì)病灶的定位和空間關(guān)系的判斷有重要意義[4]，因此，64排螺旋CT檢查能清晰顯示縱膈型肺癌特征[5]：（1）原發(fā)影像表現(xiàn)：縱隔型肺癌大部分位于肺內(nèi)，與縱隔相交呈銳角，腫塊與縱隔邊界有透亮的分隔帶，腫塊與縱隔貼近的基底部往往小于腫塊的最大徑，通常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形、分葉狀；邊緣較清楚，有不同程度的毛糙，多呈“毛刺征象”；增強(qiáng)掃描示肺門腫塊多呈不均勻強(qiáng)化。（2）繼發(fā)影像表現(xiàn)：癌腫侵及縱隔胸膜,可出現(xiàn)縱隔胸膜脂線局限性模糊或消失,相鄰支氣管受累可有狹窄或閉塞、肺內(nèi)可繼發(fā)阻塞性肺不張及阻塞性肺炎,早期即有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大,上腔靜脈易受壓,鄰近胸膜增厚、收縮出現(xiàn)胸膜凹陷征（兔耳征、胸膜尾征），肺內(nèi)轉(zhuǎn)移征象；縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)平掃時(shí)密度均勻，邊界尚清楚，融合成塊時(shí)，邊界不清，增強(qiáng)后可呈邊緣強(qiáng)化，原發(fā)性縱隔腫瘤多無此表現(xiàn)。

圖1 、圖2 示腫塊呈分葉狀，見毛刺，并侵犯右主支氣管，使管腔變窄。

圖3 示腫塊緊貼縱膈，呈分葉狀。

圖4 、圖5 病灶邊緣毛糙，可見毛刺及棘狀突起。

縱隔型肺癌需與縱隔腫瘤相鑒別，主要包括食道癌、淋巴瘤、胸腺腫瘤、縱隔畸胎瘤等[5]。兩者因有較相似的影像學(xué)表現(xiàn)，可相互誤診。由于64排螺旋CT的應(yīng)用及MPR作為其重要補(bǔ)充，能更好地顯示腫瘤的特征，有益于判斷腫瘤的起源，結(jié)合臨床表現(xiàn)，進(jìn)行綜合分析，提高縱隔型肺癌診斷的準(zhǔn)確率，有利于臨床手術(shù)及治療方案的選擇。

[1]榮獨(dú)山.X線診斷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，l993:141.

[2]鄒玉堅(jiān)，鄭曉林，肖利華，等.縱隔型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)志,2006,16(2)：182-184.

[3]陳小啟，戚樂，黃峰，等.縱隔型肺癌的CT及MR表現(xiàn)分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（12）：1739-1741.

[4]胡麗霞，龔靜山，饒梓彬，等.多排螺旋CT多平面重建技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004，24（1）：49-51.

[5]李復(fù),康軍.左肺后縱隔旁肺癌誤診為肺隔離癥的CT影像診斷分析1例[J].中國CT和MRI雜志，2008，6（2）：79-79.