鐘碧芳 陳靜華 劉惠如

慢性中耳炎是耳科臨床常見(jiàn)的疾病之一，如不及時(shí)治療，可能發(fā)生耳源性腦膜炎等嚴(yán)重顱內(nèi)感染并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著耳顯微外科的發(fā)展，乳突根治術(shù)（radical mastoidectomy）的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。乳突根治術(shù)是根除乳突、鼓竇和鼓室內(nèi)的病變，將其與外耳道相通，形成一覆蓋上皮的空腔。病變組織清除后，患耳停止流膿，達(dá)到干耳效果，有效防治了中耳炎顱內(nèi)、外并發(fā)癥。目前乳突根治術(shù)已成為臨床治療慢性中耳炎首選方法，但術(shù)后不干耳的發(fā)生給患者造成了較大的痛苦[1]。筆者分析了乳突根治術(shù)后不干耳的原因，并探討預(yù)防和護(hù)理方法，旨在為今后的臨床工作提供參考?，F(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年10月～2011年9月收治的乳突根治術(shù)后不干耳患者41例作為研究對(duì)象，均為單耳病變，其中男性25例，女性16例；年齡15～64歲，平均（40.22±10.34）歲；中耳炎病程0.5～6年，平均病程為（2.48±0.75）年；術(shù)后不干耳時(shí)間為1～6個(gè)月，平均不干耳時(shí)間為（3.05±0.68）個(gè)月；病變部位為左耳22例，右耳19例；其中合并高血壓9例、冠心病5例、糖尿病1例。

全部患者均在局部麻醉下進(jìn)行乳突根治術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月，出現(xiàn)耳癢、耳道可見(jiàn)膿性分泌物，伴耳悶脹感、耳道大量皮屑堆積，皮膚呈濕疹樣病變等臨床表現(xiàn)。采用碘伏清潔外耳道口后，以無(wú)菌棉簽蘸取耳道膿性分泌物進(jìn)行致病菌培養(yǎng)，結(jié)果為綠膿桿菌11例、金黃色葡萄球菌8例、念珠菌12例、黃曲菌10例。

1.2 治療方法 全部慢性中耳炎患者均在局部麻醉狀態(tài)下實(shí)施乳突根治術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個(gè)月，患耳有間歇性或持續(xù)性流膿癥狀。

術(shù)后發(fā)生不干耳后，及時(shí)進(jìn)行處理，定期換藥，以3%雙氧水清洗術(shù)腔，采用含有地塞米松的抗生素紗條填塞，分泌物較多者可加用抗生素干粉。將消毒紗布條填塞于外耳道口，以防止外耳道狹窄。換藥操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對(duì)肉芽組織進(jìn)行相應(yīng)的處理。合并基礎(chǔ)性疾病的患者同時(shí)控制血壓、血脂和血糖。

合理應(yīng)用抗生素，采用局部和全身給藥相結(jié)合的方式，必要時(shí)取耳道膿性分泌物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素。對(duì)于經(jīng)抗炎、換藥等對(duì)癥處理后仍無(wú)法達(dá)到干耳效果的患者，可同時(shí)輔以紅外線照射患耳，以改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)水腫吸收、降低炎癥反應(yīng)[2]。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]痊愈：患耳乳突腔干燥、上皮化，無(wú)充血、水腫、糜爛等癥狀，鏡檢和（或）致病菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。

好轉(zhuǎn)：患耳癥狀改善，外耳道輕度充血、水腫，鏡檢和（或）致病菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性者認(rèn)為。

有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

乳突根治術(shù)后發(fā)生不干耳的原因包括病灶清除不徹底24例，占58.54%；引流不暢11例，占26.83%；抗生素濫用5例，占12.20%；合并糖尿病1例，占2.44%。其中病灶清除不徹底為乳突根治術(shù)后發(fā)生不干耳的主要原因。針對(duì)上述情況，全部患者經(jīng)再次手術(shù)清除病灶、改善引流、合理使用抗生素、控制血糖等對(duì)癥處理后，均痊愈或好轉(zhuǎn)，有效率為100.00%。具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后不干耳原因分布（n=41）

病灶清除不徹底是引起乳突根治術(shù)后不干耳的主要因素，多由于手術(shù)操作者對(duì)中耳乳突解剖結(jié)構(gòu)不夠熟練、操作技能不完善所致。病灶殘留部位多見(jiàn)于面神經(jīng)隱窩、咽鼓管上隱窩，手術(shù)時(shí)常因顧慮到可能引起面神經(jīng)損傷，往往不能徹底清除隱窩較深處的病灶，病灶清除不徹底引起術(shù)后繼續(xù)流膿。

面神經(jīng)嵴過(guò)高導(dǎo)致術(shù)腔引流不暢，是引起術(shù)后不干耳的又一因素。術(shù)后乳突腔和后鼓室的引流需要磨低外耳道后壁，在不損傷面神經(jīng)的前提下，削低面神經(jīng)嵴、并開(kāi)放后鼓室。而削除過(guò)低有可能損傷面神經(jīng)。故術(shù)中手術(shù)操作者往往不能掌握削除面神經(jīng)嵴的度，導(dǎo)致術(shù)后引流不暢，術(shù)腔上皮分泌物和脫落組織不易排出，引起術(shù)后持續(xù)流膿[4]。

抗生素濫用使致病菌株產(chǎn)生耐藥性，術(shù)后常規(guī)的抗感染治療無(wú)法奏效，造成耳內(nèi)切口感染而形成不干耳。糖尿病患者圍手術(shù)期血糖得不到有效控制，全身免疫功能低下等原因也會(huì)增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 護(hù)理方法

對(duì)乳突根治術(shù)后不干耳的發(fā)生以預(yù)防為主，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的術(shù)后不干耳，在充分了解不干耳發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因給予相應(yīng)的護(hù)理。

對(duì)病灶清除不徹底的護(hù)理：病灶清除不徹底的根本預(yù)防方法是手術(shù)中醫(yī)生的更精細(xì)的操作。而對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，要在患者手術(shù)前，幫助和協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，檢查患者的咽鼓管功能，測(cè)量患者聽(tīng)力，并了解患者的鼓膜、鼓室的病變情況。同時(shí)，護(hù)士在手術(shù)中，要密切地配合醫(yī)生的工作，保證醫(yī)生手術(shù)術(shù)野的清晰，并做好患者安撫，使患者能夠更主動(dòng)積極地配合手術(shù)。部分患者在手術(shù)同時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行咽鼓管封閉術(shù)，以防止上呼吸道感染時(shí)致病菌沿咽鼓管感染中耳腔，而造成乳突根治術(shù)后不干耳[5]。護(hù)士要與醫(yī)生配合，根據(jù)患者的情況，積極準(zhǔn)備各種用物。

對(duì)引流不暢的護(hù)理：護(hù)士要保證患者手術(shù)后的乳突腔引流通暢。手術(shù)后，要立即檢查患者的引流管是否通暢，是否有上皮組織等堵塞管腔，導(dǎo)致滲出物流出不當(dāng)。可以使用紗布填塞、30%的三氯醋酸局部灼燒等方法，為患者及時(shí)去除肉芽組織，并保證術(shù)腔良好的通風(fēng)狀態(tài)，以促進(jìn)術(shù)腔盡快上皮化。

對(duì)抗生素濫用的護(hù)理：患者在手術(shù)后多需要使用抗生素預(yù)防感染的出現(xiàn)。為避免此情況，護(hù)士要每日及時(shí)有效測(cè)量體溫，并準(zhǔn)確記錄，分析患者是否有高熱等感染情況出現(xiàn)。在患者手術(shù)后3d無(wú)異常情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生停止使用抗生素。

對(duì)合并糖尿病患者的護(hù)理：護(hù)士要在工作中積極學(xué)習(xí)糖尿病的護(hù)理干預(yù)措施，在給予患者降糖藥物的同時(shí)，囑患者注意飲食和運(yùn)動(dòng)，并定期檢測(cè)患者血糖。觀察患者是否有炎性滲出等情況[6]。

4 討論

乳突根治手術(shù)是治療慢性中耳炎的經(jīng)典方法，一般均要求搔刮清除中耳傳音結(jié)構(gòu)，包括鼓室黏膜、聽(tīng)骨、鼓膜、咽鼓管黏膜等，以達(dá)到術(shù)腔全部上皮化。但術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)不干耳，以持續(xù)性或間斷性流膿為主要特征。

有效的臨床護(hù)理干預(yù)，能夠防止乳突根治手術(shù)后出現(xiàn)耳不干。而通過(guò)我院的本次實(shí)驗(yàn)，我們認(rèn)為，護(hù)士要根據(jù)患者的實(shí)際情況給予不同的護(hù)理[7]。其中，密切的手術(shù)配合，手術(shù)前的詳細(xì)評(píng)估，手術(shù)后保證引流管通暢，密切觀察患者的病情變化，是臨床護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)內(nèi)容。隨后，還需要護(hù)士對(duì)不同的患者，給予不同的針對(duì)性護(hù)理，例如合并有糖尿病的患者，要加強(qiáng)糖尿病的?？谱o(hù)理工作。此外，我們認(rèn)為，針對(duì)乳突根治手術(shù)后出現(xiàn)耳不干的患者，護(hù)士還要做好患者的健康教育工作，讓患者了解不干耳的發(fā)生原因， 并告知患者經(jīng)過(guò)醫(yī)生的積極治療可以有效地治愈此情況，并注意緩解患者的不良情緒。

此外，慢性中耳炎乳突根治術(shù)后正確、及時(shí)的換藥對(duì)術(shù)后干耳的影響也較大。護(hù)士要告知患者術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持換藥，直至術(shù)腔完全上皮化。必要時(shí)護(hù)士可以采用紗條填塞壓迫，可防止皮片卷曲。術(shù)腔內(nèi)填塞的紗條一般在1～2周內(nèi)應(yīng)取出。

總之，乳突根治術(shù)后耳不干的原因較多，需要護(hù)士根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予針對(duì)性的護(hù)理，保證引流通暢、抗感染、控制血糖，重視健康教育。

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