霍建宏，張知貴，程 強(qiáng)

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 401320）

介入栓塞治療致失血性休克的前中顱底骨折10例

霍建宏，張知貴，程 強(qiáng)

（重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 401320）

目的探討介入栓塞治療在致失血性休克的前中顱底骨折中的應(yīng)用。方法收集該院2010～2012年致失血性休克的前中顱底骨折病例10例，在常規(guī)抗休克治療基礎(chǔ)上用介入栓塞進(jìn)行救治。結(jié)果10例患者均治愈出院。結(jié)論介入栓塞治療在搶救致失血性休克的前中顱底骨折方面是經(jīng)濟(jì)、有效的搶救方法。

休克，出血性；顱骨骨折；栓塞，治療性；血管造影術(shù)

顱底骨折為神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷中常見損傷，大多數(shù)顱底骨折表現(xiàn)為口耳鼻出血或者腦脊液血漏。患者入院后取頭高腳低位1周內(nèi)出血能自行停止。但是部分嚴(yán)重的顱底骨折患者，由于原發(fā)損傷重，短時(shí)間內(nèi)出血較多，常規(guī)治療或者采用鼻腔填塞的方法往往不能奏效，導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡，有報(bào)道稱其死亡率為40%。本研究回顧分析近2年來，本科收治的10例致失血性休克的顱底骨折病例，均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010～2012年，本科致失血性休克的前中顱底骨折病例10例，其中男8例，女2例，年齡16～50歲，平均年齡30.8歲；其中車禍傷6例，高處墜落傷4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)，所有病例均有失血性休克。GLS評(píng)分:8～12分8例；6～8分2例。均表現(xiàn)為口鼻或者雙耳的大量出血。其中口鼻出血合并顱內(nèi)出血的患者8例；單純表現(xiàn)為口鼻出血的患者1例；合并肺挫傷的1例。臨床診斷10例病例均為前中顱底骨折合并失血性休克。

1.3 方法 入院后立即給予氣管插管或者氣管切開，保持呼吸道通暢，防止出現(xiàn)誤吸和窒息。建立多條靜脈通道或者深靜脈穿刺。積極補(bǔ)液、輸血、抗休克治療，與此同時(shí)嘗試用鼻腔填塞方法。完善CT、B超等相關(guān)檢查，排除胸腔、腹腔出血導(dǎo)致失血性休克的可能。在確定為顱底骨折導(dǎo)致的失血性休克后，并且經(jīng)過上述抗休克治療難以糾正休克后，在積極抗休克治療的同時(shí)，在DSA機(jī)下，行雙側(cè)頸外動(dòng)脈造影（圖1）。所有患者用seldings法經(jīng)過右側(cè)股動(dòng)脈穿刺造影。先行高度懷疑出血側(cè)的頸外動(dòng)脈造影。栓塞結(jié)束后，行頸內(nèi)動(dòng)脈造影，排除頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇處損傷導(dǎo)致的鼻腔大出血。術(shù)后仍然抗休克治療。

圖1 栓塞前的造影可見箭頭處造影劑聚集

2 結(jié) 果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)頜內(nèi)動(dòng)脈分支出血的6例，4例為蝶腭動(dòng)脈出血，注入明膠海綿顆粒（圖2）。其中1例用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)蝶腭動(dòng)脈。經(jīng)過介入栓塞治療，8例患者在栓塞結(jié)束后2 h內(nèi)出血逐漸停止，血壓恢復(fù)正常。2例在栓塞結(jié)束12h后可見出血停止（造影劑的聚集消失），頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)顯示良好血壓恢復(fù)正常（圖3）。10例患者均治愈出院。

圖2 術(shù)中注入明膠海綿顆粒后造影

圖3 進(jìn)一步栓塞后導(dǎo)管回到頸總動(dòng)脈造影

3 討 論

由于外傷導(dǎo)致的前中顱底骨折，骨折線常常波及顱底血管和神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦脊液血漏。大多數(shù)顱底骨折采用止血藥物、保持呼吸道通暢、鎮(zhèn)靜等治療方法，甚至壓迫頸動(dòng)脈的方法［1］，出血常常在7d內(nèi)自行停止，不會(huì)導(dǎo)致失血性休克。但是部分顱底骨折的患者，由于骨折或者外力損傷了顱底頸外動(dòng)脈的分支，如蝶腭動(dòng)脈、篩動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈分支甚至損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，出現(xiàn)口鼻大量出血，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克或者窒息，導(dǎo)致患者死亡。這種情況應(yīng)該氣管插管或者氣管切開，保持呼吸道通暢并在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充血容量［2］。但是有的患者雖然經(jīng)過補(bǔ)液、輸血等抗休克治療，但由于短時(shí)間內(nèi)失血量大，患者的休克難以糾正，并很快出現(xiàn)DIC，導(dǎo)致患者死亡。在此情況下，雖然鼻腔填塞的方法不是禁忌，可以使用，但往往效果不理想［3］。手術(shù)結(jié)扎頸外動(dòng)脈或者其分支，具有一定的盲目性，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)中由于對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的判斷失誤，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致誤扎頸內(nèi)動(dòng)脈或者損傷舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)［4］。對(duì)于休克患者的急救十分不妥。

本研究中的10例患者，本科均在積極抗休克的同時(shí)行DSA造影，對(duì)其他治療手段并不產(chǎn)生干擾。在行DSA造影時(shí)，大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)為頜內(nèi)動(dòng)脈分支出血。有時(shí)可見蝶腭動(dòng)脈或者篩動(dòng)脈出血。理想的方法是在DSA下對(duì)出血的動(dòng)脈行超選插管，并栓塞其破口，但在實(shí)際情況下，由于患者生命體征不穩(wěn)定，手術(shù)要求短時(shí)有效，超選插管會(huì)有一定難度。本科采用的方法是在超選插管出現(xiàn)困難時(shí)不必強(qiáng)求，直接選擇頜內(nèi)動(dòng)脈甚至頸外動(dòng)脈處注入明膠海綿顆粒，必要時(shí)同側(cè)頸外動(dòng)脈栓塞，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)控制出血。由于顱底血管往往有交通支連接，所以栓塞后，并不會(huì)出現(xiàn)組織壞死的現(xiàn)象。本研究中，1例患者在栓塞后出現(xiàn)同側(cè)耳廓疼痛和顳側(cè)脫發(fā)現(xiàn)象，考慮為栓塞后，供血受到影響所致，在給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。有報(bào)道采用彈簧圈和球囊栓塞，但是由于該方法耗時(shí)、價(jià)格昂貴，本科采用較少。值得注意的是，有時(shí)顱底骨折會(huì)導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的損傷形成TCCF，在顱腦創(chuàng)傷中的發(fā)生率約為2.5%［5］。出血原因是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段還同時(shí)與蝶竇相通，在蝶竇內(nèi)形成假性動(dòng)脈瘤。當(dāng)動(dòng)脈瘤壁損傷后出血便破入蝶竇，導(dǎo)致鼻腔大出血。該內(nèi)出血往往難以控制，甚至是致死性的［6］。對(duì)于有頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的顱底骨折出血特別是TCCF，則應(yīng)該使用球囊完全封閉漏口，保留頸內(nèi)動(dòng)脈通暢［7］。

介入栓塞治療致失血性休克的前中顱底骨折出血是一種簡(jiǎn)單、易行、經(jīng)濟(jì)的方法，是致失血性休克前中顱底骨折是在常規(guī)急救措施不能奏效后的一種急救方法，能有效減少輸血量，降低前中顱底骨折的死亡率。

［1］陳忠波，章月江，陳華煒.顱底骨折并發(fā)鼻腔大出血的救治［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（6）:735.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:26－28.

［3］陸建吾，游潮.顱底骨折致鼻腔大出血的治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（3）:239－240.

［4］代洪，田豐，伍偉景，等.頸外動(dòng)脈或篩前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療重癥鼻出血（附23例報(bào)告）［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，2（1）:43－44.

［5］任俊，張鵬.嚴(yán)重顱底骨折53例救治分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（7）:784－786.

［6］楊東虹，何奇元，周詠文，等.外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的血管內(nèi)栓塞治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17（3）:178－179.

［7］張建忠，龍連圣，韓瑞璋，等.顱底骨折致鼻腔大出血的急診處置［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（12）:1378－1379.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.034

B

1671－8348（2012）34－3652－02

2012－06－09

2012－08－22）