彭愛民，楊 林，楊蘆蓉，范艷華

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院／湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌 443003）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）發(fā)展至腎衰竭，體內(nèi)多種內(nèi)分泌激素的分泌和代謝均會受到影響，甲狀腺激素作為內(nèi)分泌激素對人體代謝起重要作用，調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、維生素、脂肪等物質(zhì)能量營養(yǎng)代謝，CKD患者甲狀腺生理功能紊亂導(dǎo)致機(jī)體一系列病理生理改變，并導(dǎo)致蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良－脂質(zhì)代謝紊亂，這與增多的發(fā)病率和病死率密切相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2010年7月在本院腎內(nèi)科住院CKD患者45例。按CKD分期分為CKD1、2期組［內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＞60mL／min］20例，其中男11例，女9例，年齡24～72歲，平均45.8歲；慢性腎小球腎炎8例，慢性腎盂腎炎3例，糖尿病腎?。―N）2例，高血壓腎損害4例，狼瘡性腎炎2例，梗阻性腎病1例。CKD4、5期組（Ccr＜30mL／min）25例，其中男13例，女12例，年齡31～74歲，平均46.7歲；慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎損害5例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎2例，慢性腎盂腎炎1例，DN 2例，梗阻性腎病1例。對照組25例（Ccr＞90mL／min），男15例，女10例，年齡36～70歲，平均48.8歲。符合2002年美國腎臟病基金會（national kidney foundation，NKF）發(fā)布的CKD的臨床實(shí)踐指南對慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 3組FT3、Hb、BUN、Scr、TG、HDL－C、TP、Alb等檢測結(jié)果比較（±s）

表1 3組FT3、Hb、BUN、Scr、TG、HDL－C、TP、Alb等檢測結(jié)果比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組和CKD1、2期組比較。

組別 n FT3（pmol／L）Hb（g／L）BUN（mmol／L）Scr（μmol／L）TG（mmol／L）HDL－C（mmol／L）TP（g／L）Alb（g／L）CKD1、2期組 20 3.58±1.32 11.30±2.51 5.23±3.45 8.45±35.36 1.43±1.56 1.41±0.47 72.54±3.35 45.75±3.55 CKD4、5期組 25 2.13±1.22＊ 7.58±2.31＊ 22.92±15.43＊ 575.35±375.26＊ 2.85±1.52＊ 0.82±0.27＊ 67.25±5.75＊ 36.15±3.15＊對照組 25 4.53±1.12 12.10±1.87 4.53±1.78 69.26±18.75 1.39±1.41 1.45±0.44 74.10±3.28 46.51±3.87

1.2 方法 均采集清晨空腹采外周靜脈血，采用放射免疫分析法測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3），測定試劑由北京原子高科研究所提供；采用日本7600全自動生化分析儀測定血漿總蛋白（total serum protein，TP）、清蛋白（albumin，Alb）、球蛋白、C反應(yīng)蛋白、總膽固醇（serum total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein，HDL－C）、血肌酐（serum creatinine，Scr）和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）等；采用日本 X E－2100分析儀測定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組FT3、Hb、BUN、Scr、TG、HDL－C、TP、ALB等檢測結(jié)果見表1。

3 討 論

腎臟不僅是產(chǎn)生激素的內(nèi)分泌器官，還具有降解、排泄多種激素的重要作用，慢性腎衰竭造成的內(nèi)環(huán)境改變也會同時對甲狀腺的分泌和代謝產(chǎn)生影響。流行病學(xué)資料提示，慢性腎功能不全非透析患者發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)更大［1］。有研究顯示，甲狀腺激素參與機(jī)體營養(yǎng)、能量代謝的調(diào)節(jié)，低甲狀腺激素和高瘦素血癥共同介導(dǎo)了慢性腎衰竭透析患者營養(yǎng)不良［2］。營養(yǎng)不良是終末期腎病患者普遍存在的臨床并發(fā)癥，與患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明，CKD4、5期組血清FT3水平明顯低于對照組（P＜0.05），并與Scr水平呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。同時國內(nèi)也有學(xué)者觀察到DN患者常存在不同程度的甲狀腺功能減退，甚至低FT3綜合征。FT3降低的程度與DN的嚴(yán)重程度一致，F(xiàn)T3越低，病情越重，預(yù)后越差［4］。

本研究顯示，慢性腎衰竭與甲狀腺功能減退有顯著關(guān)系。CKD1、2期組與對照組FT3差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而CKD4、5期組FT3明顯降低。有研究認(rèn)為，非甲狀腺疾病患者發(fā)生甲狀腺功能低下，是機(jī)體對細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)激活后產(chǎn)生的急性反應(yīng)，其中白細(xì)胞介素（IL）－6起主要作用［5］。最近研究發(fā)現(xiàn)，低血清FT3水平可能與營養(yǎng)不良－感染綜合征有關(guān)，而終末期腎臟病患者FT3低水平同樣與IL－6、CRP相關(guān)［6］。同時心臟是甲狀腺激素最重要的靶器官之一，心血管疾病是CKD患者的主要并發(fā)癥和首位死亡原因。低FT3綜合征是心臟病患者病死的一個強(qiáng)烈預(yù)測因子。因此，CKD患者血FT3水平降低與心血管事件存在一定關(guān)系，并與增多的死亡率相關(guān)。

有研究提示，CKD患者當(dāng)腎小球?yàn)V過率小于50mL／min時，即開始出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂。主要表現(xiàn)為TG升高，極低密度脂蛋白升高，LDL升高或正常，HDL降低，這種變化既見于非透析患者，也見于透析患者，且透析治療并不能改善脂代謝紊亂［7］。本研究結(jié)果顯示，血清FT3與TG呈顯著負(fù)相關(guān)，與HDL呈正相關(guān)，CKD4、5期組血清TG顯著高于對照組（P＜0.05），HDL低于對照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)相符［8－9］。上述結(jié)果表明甲狀腺激素的降低與腎功能損害密切相關(guān)，并導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，提示甲狀腺激素變化對血脂代謝有調(diào)節(jié)作用。

TP、Alb降低反映營養(yǎng)不良，Hb反映患者有沒有貧血狀態(tài)，也是一種營養(yǎng)指標(biāo)，故選用血清TP、Alb和Hb進(jìn)行聯(lián)合評價機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，無論是血漿TP，還是Hb和Alb，CKD4、5期組均明顯低于對照組（P＜0.05），并且Alb與TG、TC呈負(fù)相關(guān)，說明CRF患者血清TP、Alb、Hb等營養(yǎng)不良程度的加重與腎功能下降相關(guān)。Alb與TG、TC呈負(fù)相關(guān)說明CRF患者血漿Alb與脂質(zhì)代謝密切相關(guān)?？赡苡捎谘獫{蛋白質(zhì)從尿中丟失增加，同時因患者長期處于疾病狀態(tài)、體內(nèi)毒素、炎性細(xì)胞因子、代謝終產(chǎn)物及鐵劑等藥物引起食欲減退、蛋白攝入不足而引起血漿TP尤其Alb降低，肝臟合成蛋白質(zhì)亢進(jìn)，脂蛋白合成增加，出現(xiàn)高脂血癥。這不僅增加了動脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加心血管病的死亡率。

本研究表明，CKD患者腎功能與機(jī)體營養(yǎng)狀況、脂質(zhì)代謝及血清甲狀腺激素水平密切相關(guān)，并且與增多的發(fā)病率和病死率相關(guān)。因此，CKD患者血清甲狀腺激素水平、血脂、營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測可作為觀察病情、判斷療效、指導(dǎo)治療、評估預(yù)后的有效指標(biāo)。

［1］ Lo JC，Chenow GM，Go AS，et al.Increased prevalence of subclinical and clinical hypothyroidism in persons with chronic kidney disease［J］.Kidney Int，2005，67（3）：1047－1052.

［2］ 劉茂林，徐剛，陳兆軍，等.尿毒癥血液透析患者血清瘦素、甲狀腺激素與營養(yǎng)代謝的相關(guān)性研究［J］.臨床薈萃，2007，22（20）：1468－1470.

［3］ Pupim LB，Himmelfarb J，Mcmonagle E，et al.Influence of initiation of maintenance hemodialysis on biomarkers of inflammation and oxidative stress［J］.Kidney Int，2004，65（6）：2371－2379.

［4］ 張琳，楊光燃，謝榮榮，等.甲狀腺激素水平與糖尿病腎病的關(guān)系［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（4）：13－17.

［5］ 杜紅秀，倪兆.慢性腎臟病患者甲狀腺激素異常及其臨床意義的研究進(jìn)展［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2007，6（3）：290－291.

［6］ Zoccali C，Tripepi G，Cutmpi S，et al.Low triiodothyronine：a new facet of inflammation in end－stage renal disease［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16（9）：2789－2795.

［7］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

［8］ 徐鋼.慢性腎衰竭患者血清甲狀腺激素與血脂代謝的相關(guān)性研究［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2005，2（1）：33－35.

［9］ 黃澤智，劉艷，劉運(yùn)安，等.慢性腎衰竭患者血清甲狀腺激素水平與血脂代謝關(guān)系的臨床探討［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，23（1）：38－41.