董世霄 劉紅 齊宇潔 靳緋 李耿 翁景文 沈艷華 吳海蘭 錢素云

【摘要】目的 探討北京兒童醫(yī)院NICU收治行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity ，ROP）現(xiàn)患率及早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 對(duì)2007年11月至2010年12月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院NICU符合ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)的患兒，進(jìn)行ROP篩查共650例。篩查陽性患兒作為ROP組，篩查陰性組作為對(duì)照組。對(duì)兩組患兒的孕周、出生體質(zhì)量、日齡、母親孕產(chǎn)情況、患兒臨床情況、治療情況及花費(fèi)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用Fisher s 精確概率及χ2檢驗(yàn)，并對(duì)兩組患兒資料行Logistic回歸分析，得出ROP相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 NICU早產(chǎn)兒中ROP的現(xiàn)患率為5.38%（35/650）。兩組孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.387），出生體質(zhì)量比較ROP組體質(zhì)量偏低（P=0.045），日齡比較ROP組高于對(duì)照組（P=0.013）。兩組呼吸暫停及早期貧血發(fā)生率ROP組高于對(duì)照組（P值分別為0.01和0.00）； 住院天數(shù)、應(yīng)用NCPAP輔助呼吸及抗感染治療天數(shù)ROP組長于對(duì)照組（P值分別為0.002，0.000和0.000）；ROP組患兒住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組。Logistic回歸結(jié)果顯示孕周相當(dāng)早產(chǎn)兒中，氧療及感染是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 北京兒童醫(yī)院NICU早產(chǎn)兒中ROP的現(xiàn)患率為5.38%，孕周相當(dāng)早產(chǎn)兒中，氧療及感染是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)兒;早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病;危險(xiǎn)因素

Risk factors of retinopathy of prematurity DONG Shi-xiao*,LIU Hong,QI Yu-jie,JIN Fei ,LI Geng,WENG Jing-wen,SHEN Yan-hua,WU Hai-lan,QIAN Su-yun. *ICU，Beijing Children Hospital Affiliated Capital Medical University,Beijing 100045, China

Corresponding author: QIAN Su-yun,Email:syqian@hotmail.com

【Abstract】Objective To investigate the incidence and risk factors in retinopathy of prematurity (ROP) at matched gestational age. Methods Data collected by the medical records of neonates from November 2007 to December 2010 in our neonatal database were analyzed. Patients' information was recorded from birth to discharge from NICU. Data included age after birth (hours), gestational age, body weight at birth, treatment, and maternal demographics. The statistical study was carried out by SPSS version 13.0 software. Mann-Whitney U test was used for numerate data. Fisher's exact probability test and Pearson's chi-square test were used to compare quantitative variables between independent groups. P values were considered significant when they were less than 0.05 (two-sided). Results The incidence of ROP was 5.38%. Gestational age of ROP group and control group was matched (P=0.387), but difference in body weight at birth was significant (P=0.045). Age after birth was significantly different (P=0.013). Apnea and anemia were significantly different between two groups (P< 0.01 ). The differences in duration of hospitalization, NCPAP and use of antibiotics between two groups were significant (P< 0.002, 0.000 and 0.000, respectively). ROP group differed from control group greatly in hospitalization expenses. Multiple stepwise logistic regression analysis showed that oxygen supplementation (P=0.0237) and infection (P=0.0118) were risk factors of ROP.Conclusions The incidence of ROP in NICU in Beijing Children's Hospital was 5.38%. Inhalation of oxygen supplementation and infection were risk factors of ROP.

【Key words】Premature infant ;Retinopathy of prematurity ; Risk factors

對(duì)入住本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit, NICU）的早產(chǎn)兒進(jìn)行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity ，ROP）篩查，探討北京兒童醫(yī)院NICU收治早產(chǎn)兒ROP現(xiàn)患率及孕齡相當(dāng)早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而提示臨床將此類患兒作為ROP篩查重點(diǎn)以及在救治此類患兒中應(yīng)注意的相關(guān)問題，以期降低早產(chǎn)兒患ROP的風(fēng)險(xiǎn)，提高療效，減少治療費(fèi)用。

1 資料與方法

本研究對(duì)2007年11月至2010年12月入住NICU符合ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)的患兒進(jìn)行篩查。

1.1 一般資料

1.1.1 ROP篩查對(duì)象 出生體質(zhì)量≤2 000 g或孕周≤34周的早產(chǎn)兒。

1.1.2 篩查方法 檢查前1 h，采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼散瞳，檢查時(shí)患兒呈仰臥位，采用間接眼底鏡、鞏膜壓迫器與開瞼器配合行眼底視網(wǎng)膜檢查。篩查醫(yī)師由北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科經(jīng)驗(yàn)豐富的同一眼科醫(yī)師擔(dān)任。以請(qǐng)會(huì)診方式，全部篩查在NICU病房進(jìn)行。對(duì)于閾值病變患兒，則由本院NICU醫(yī)師陪同前往北京大學(xué)人民醫(yī)院，由其眼科醫(yī)師安排完成手術(shù)。第一次篩查在生后2～4周，或糾正胎齡32周，對(duì)未成熟視網(wǎng)膜間隔2～3周復(fù)查，對(duì)發(fā)生ROP的患兒間隔1～2周復(fù)查，直至退行性變，對(duì)于閾值病變患兒盡可能在72 h內(nèi)完成激光手術(shù)。

1.1.3 ROP診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照ROP國際分類 及ROP的臨床分期^［1］

1.1.4 分組 依據(jù)上述ROP診斷標(biāo)準(zhǔn)，將篩查陽性患兒列為ROP組，并選取與ROP組胎齡相匹配的篩查陰性早產(chǎn)兒列為對(duì)照組。收集兩組資料行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，由于數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布故采用Man-Whitney U檢驗(yàn)（非參數(shù)檢驗(yàn)），其中M表示中位數(shù)，P75表示第75百分位值，P25表示第25百分位值。計(jì)數(shù)資料采用Fisher s 精確概率及χ2檢驗(yàn)，并對(duì)兩組患兒資料行Logistic回歸分析，得出ROP相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 ROP現(xiàn)患率

2007年11月至2010年12月入住NICU早產(chǎn)兒，共篩查650例， ROP 35例，現(xiàn)患率為5.38％（35/650）。其中4例行激光手術(shù)治療。

2.1.1 ROP與對(duì)照組患兒臨床資料比較ROP組與對(duì)照組孕周相匹配；兩組患兒體質(zhì)量比較有較大差異，ROP組患兒出生體質(zhì)量偏低；兩組患兒入院年齡（小時(shí)齡）差異大，ROP組明顯大于對(duì)照組。見表1。

2.1.2 兩組患兒母親圍產(chǎn)期情況及臨床情況比較 患兒母親妊高癥、胎膜早破、分娩方式、多胎兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患兒性別、生后窒息、小于胎齡兒及宮內(nèi)缺氧、新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； ROP組患兒呼吸暫停及早期貧血的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。見表2。

2.1.3 ROP與對(duì)照組臨床治療情況比較 光療天數(shù)、氧療天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)及全胃腸外營養(yǎng)（TPN）天數(shù)比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院期間最高PaO₂兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ROP組患兒住院天數(shù)、應(yīng)用NCPAP輔助呼吸及抗感染治療天數(shù)明顯長于對(duì)照組。見表3。

2.2 ROP組與對(duì)照組花費(fèi)比較

兩組患兒在治療花費(fèi)上比較差異顯著，顯示ROP組患兒治療花費(fèi)大。其中檢查費(fèi)指超聲、放射線等影像檢查，檢驗(yàn)費(fèi)為除此之外的化驗(yàn)檢查。見表4。

2.3 ROP危險(xiǎn)因素多元回歸分析

Logistic回歸結(jié)果顯示，氧療時(shí)間和抗感染治療時(shí)間比較有明顯差異，提示氧療及感染可能是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表5。

3 討論

3.1 ROP現(xiàn)患率

在不同胎齡及出生體質(zhì)量的早產(chǎn)兒中，ROP的發(fā)病率不盡相同。本文中ROP組出生體質(zhì)量低于1500g共22例（1410.00±422.56）g，約占62.9％（22/35）；孕周小于32周22例，約占ROP組62.9％（22/35）。美國的一項(xiàng)研究表明，在出生體質(zhì)量1250～1800 g早產(chǎn)兒中ROP的發(fā)病率為4.2％^［2］。3年來本院NICU共進(jìn)行ROP篩查650例，其中ROP 35例，現(xiàn)患率為5.38％（35/650），略高于美國該項(xiàng)研究報(bào)道的發(fā)病率。

3.2 ROP誘發(fā)因素

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，出生體質(zhì)量越低、孕周越小，吸入氧體積分?jǐn)?shù)越高、吸氧時(shí)間越長，ROP發(fā)病率越高^［3-4］。本研究中ROP組與對(duì)照組比較孕周無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而ROP組患兒出生體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組，提示在相同孕齡下，出生體質(zhì)量越低，越容易發(fā)生ROP 。兩組患兒入院年齡（小時(shí)齡）差異大，ROP組明顯長于對(duì)照組，可能源于ROP組患兒有些來自外院，曾在外院進(jìn)行治療，導(dǎo)致入院年齡差異。由于醫(yī)療條件及水平的差異，以及有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)眼科醫(yī)師缺乏，相當(dāng)一部分早產(chǎn)兒在外院治療期間發(fā)生ROP不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，導(dǎo)致由外院轉(zhuǎn)入的患兒容易發(fā)生ROP且病情較重。本研究中4例手術(shù)患兒3例由外院轉(zhuǎn)入。

ROP組與對(duì)照組患兒母親圍產(chǎn)期狀況及患兒臨床情況比較提示，患兒母親妊高癥、胎膜早破、分娩方式、多胎對(duì)ROP的發(fā)生無明顯影響；患兒性別、生后窒息、小于胎齡兒及宮內(nèi)缺氧、新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血對(duì)ROP的發(fā)生也無明顯影響；而兩組在呼吸暫停及早期貧血方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROP組患兒呼吸暫停及早期貧血的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。近期研究表明，呼吸暫停的發(fā)生，特別是呼吸暫停時(shí)短暫提高吸入氧體積分?jǐn)?shù)，使患兒短期內(nèi)經(jīng)歷低氧及高氧的過程，通過刺激血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)過度產(chǎn)生及氧自由基的損傷作用，使新生血管有害增生，促使ROP形成^［5］。研究表明，出生8周內(nèi)新生兒和小嬰兒，由于低氧事件的發(fā)生，可以增加ROP激光治療的風(fēng)險(xiǎn)。 2005年美國心臟學(xué)會(huì)及美國兒科學(xué)會(huì)制定的新生兒復(fù)蘇指南提出，32周以下新生兒復(fù)蘇時(shí)，推薦提供混合氧。2010年國際心肺復(fù)蘇新指南則提出產(chǎn)房內(nèi)新生兒復(fù)蘇首先使用空氣^［6-7］，提示臨床規(guī)范用氧、及時(shí)治療呼吸暫停對(duì)預(yù)防ROP的發(fā)生至關(guān)重要。早期貧血與ROP發(fā)病國內(nèi)外研究結(jié)果不盡相同。有研究表明貧血輸血后導(dǎo)致ROP，可能與成人血紅蛋白攜氧能力高于胎兒血紅蛋白，使得輸血后的視網(wǎng)膜處于相對(duì)高氧狀態(tài)；同時(shí)由于游離鐵與氧作用導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生過多導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷ROP發(fā)生^［8］。由于早期貧血應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）導(dǎo)致ROP的相關(guān)研究顯示，EPO在缺氧誘導(dǎo)下產(chǎn)生增多，具有神經(jīng)保護(hù)和促進(jìn)紅細(xì)胞生成的作用，但EPO作用下導(dǎo)致ROP的機(jī)理尚需進(jìn)一步揭示^［9］。本研究中ROP組患兒貧血發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，兩者比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000），提示ROP的發(fā)生可能與早期貧血有關(guān)。

3.3 治療與ROP的關(guān)系

兩組患兒臨床治療情況比較顯示，光療天數(shù)、氧療天數(shù)、機(jī)械通氣天數(shù)、及全胃腸外營養(yǎng)天數(shù)對(duì)ROP的發(fā)生無明顯影響；住院期間動(dòng)脈氧分壓最高值比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在住院天數(shù)、NCPAP輔助通氣天數(shù)及抗感染治療天數(shù)方面， ROP組患兒明顯長于對(duì)照組。ROP組患兒住院時(shí)間長，提示治療不順利或難度大； NCPAP應(yīng)用時(shí)間長與ROP組患兒更多合并呼吸暫停有關(guān)；抗感染治療時(shí)間長，提示感染與ROP發(fā)病可能相關(guān)，上述結(jié)論與文獻(xiàn)^［10］報(bào)道相同。對(duì)于呼吸暫停發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，需較長時(shí)間應(yīng)用NCPAP輔助呼吸，合并感染需長時(shí)間或反復(fù)抗感染治療的患兒應(yīng)作為ROP重點(diǎn)篩查對(duì)象。

3.4 ROP的危險(xiǎn)因素

由于兩組患兒孕齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故旨在通過數(shù)據(jù)分析得出孕齡相當(dāng)早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，在孕周相當(dāng)?shù)脑绠a(chǎn)兒中，吸氧及感染可能是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。已有研究表明，通過降低目標(biāo)經(jīng)皮氧飽和度，可以有效的降低ROP的發(fā)病率和嚴(yán)重程度^［11-13］。高氧由于抑制VEGF的產(chǎn)生從而抑制視網(wǎng)膜血管生長，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血、缺氧的發(fā)生，視網(wǎng)膜的缺血缺氧又不斷刺激VEGF的產(chǎn)生、集聚最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管過度增殖形成ROP。 感染與ROP發(fā)生的病理生理過程尚待進(jìn)一步研究，可能與全身炎癥反應(yīng)、炎性介質(zhì)釋放導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管損傷、滲出，修復(fù)時(shí)由于血管的過度增生導(dǎo)致ROP。近期有研究表明ROP相關(guān)危險(xiǎn)因素之間相互作用，感染、氧療及低孕齡不僅是導(dǎo)致ROP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)幾種因素同時(shí)存在時(shí)，它們之間的相互作用可能成倍增加了早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的風(fēng)險(xiǎn)^［14-16］。故強(qiáng)調(diào)臨床規(guī)范用氧、防治感染，對(duì)早產(chǎn)兒特別是極低、超低出生體質(zhì)量兒尤為重要。特別是對(duì)住院時(shí)間長、治療不順利、體質(zhì)量增長緩慢^［17］的極低、超低出生體質(zhì)量兒，防治院內(nèi)感染可以減少住院時(shí)間、減少醫(yī)療花費(fèi)、減少ROP的發(fā)生。

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（收稿日期：2012-03-04）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.017

作者單位：100045 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院新生兒中心（董世霄、劉紅、齊宇潔、靳緋、李耿、翁景文、沈艷華、吳海蘭），IＣＵ（錢素云）

通信作者：錢素云，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 ICU;Email:syqian@hotmail.com

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P869-873