王吉文 張茂編譯

危重患者胃腸功能不全的問題已經(jīng)受到廣泛的重視，但對相關(guān)的概念缺乏統(tǒng)一的標準。近來歐洲危重病醫(yī)學(xué)會提出了相應(yīng)的定義和處理指南，對于規(guī)范臨床診治和科研工作都具有重要意義。指南中證據(jù)的級別分為：A（高，隨機對照研究或Meta分析）；B（中，較低級別的隨機對照研究或較高級別的觀察性研究）；C（低，高質(zhì)量的觀察性研究）；D（很低，病例報告或?qū)＜乙庖姡?。推薦的力度分為：1級（強，推薦）；2級（弱，建議）。

1 急性胃腸損傷

急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。根據(jù)嚴重程度，AGI可分為以下幾級：

(1)AGI Ⅰ級（有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險）。指胃腸道功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的暫時的胃腸道癥狀。處理：除了靜脈補液之外，通常在全身情況改善時不需要針對胃腸道癥狀進行特殊治療。推薦傷后24～48 h開始早期腸道喂養(yǎng)（1B），并盡可能減少應(yīng)用抑制胃腸動力的藥物（例如兒茶酚胺和阿片類）（1C）。

(2)AGI Ⅱ級（胃腸功能不全）。胃腸道的消化吸收功能不能滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，但還沒有影響到患者的全身情況。處理：需要采取措施對癥治療和預(yù)防胃腸功能衰竭，包括處理腹腔內(nèi)高壓（1D）、使用促動力藥物以恢復(fù)胃腸道的運動功能（1C）。應(yīng)該開始或繼續(xù)使用腸道喂養(yǎng)。如果患者存在明顯的胃潴留/返流或腸道喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)考慮嘗試小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）。對于胃癱患者，如果促胃腸動力治療無效，應(yīng)考慮采用空腸營養(yǎng)（2D）。

(3)AGI Ⅲ級（胃腸功能衰竭）。胃腸功能喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒有改善。處理：必須采取措施預(yù)防胃腸功能衰竭的進一步惡化，例如監(jiān)測和目標性治療腹腔內(nèi)高壓（1D）。應(yīng)排除未診斷的腹部病變（例如膽囊炎、腹膜炎、腸缺血），盡可能停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物（1C）。早期腸外營養(yǎng)（ICU住院7 d內(nèi)）增加院內(nèi)感染的幾率，應(yīng)該盡可能避免（2B）。應(yīng)該不斷嘗試小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）。

(4)AGI Ⅳ級（胃腸功能衰竭并嚴重影響其他臟器的功能）。AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素，并伴有多臟器功能不全和休克。處理：需要剖腹探查或其他緊急干預(yù)（例如結(jié)腸鏡給予結(jié)腸減壓）以挽救生命（1D）。沒有證據(jù)表明保守治療能夠解決此狀況。

(5)原發(fā)性和繼發(fā)性AGI。原發(fā)性AGI是指胃腸系統(tǒng)的器官直接損傷或原發(fā)病所致（首次打擊）。繼發(fā)性AGI是指危重患者機體反應(yīng)而不是消化系統(tǒng)的原發(fā)病變所致的胃腸道損傷（二次打擊）。

2 喂養(yǎng)不耐受綜合征

喂養(yǎng)不耐受綜合征（feeding intolerance syndrome, FI）是指各種原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等）導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。處理：需要采取措施維護/恢復(fù)胃腸功能，包括減少使用抑制胃腸道動力的藥物，使用促胃腸動力藥物和/或瀉藥（1C），控制腹內(nèi)高壓。應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。對于不能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，應(yīng)該考慮使用補充性的腸外營養(yǎng)（2D）。最近的研究表明，與早期靜脈營養(yǎng)相比，延遲到1周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復(fù)（2B）。

3 腹腔內(nèi)高壓

(1)腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension, IAH）是指至少兩次測得腹腔內(nèi)壓（IAP）為12 mm Hg（１mm Hg＝0.133 kPa）或者更高，兩次測量間隔為1～6 h。處理：必須進行監(jiān)測以避免過度的液體復(fù)蘇（1C）。對術(shù)后伴有原發(fā)性腹內(nèi)高壓的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會降低IAP（2B）。建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物（2D）。對于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流（1C）。將床頭抬高20°以上是發(fā)生IAH的危險因素（2C）。神經(jīng)肌肉阻滯劑可降低IAP，但是由于不良反應(yīng)較多，僅對特定的患者才考慮使用（2C）。

(2)腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome, ACS）是指腹腔內(nèi)壓持續(xù)（至少測量兩次，間隔1～6 h）超過20 mm Hg(1 mmHg=0.133kPa)并伴有新發(fā)的器官衰竭。處理：盡管手術(shù)減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施，但確切的指征和時機仍然存在爭議。對于其他治療措施無效的ACS患者，目前推薦手術(shù)減壓是救命性的措施（1D）。對于存在IAH/ACS多種危險因素的患者，在剖腹手術(shù)時可以考慮采取預(yù)防性減壓（1D）。對于最嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，首次手術(shù)時可以考慮使用網(wǎng)孔材料關(guān)腹以避免發(fā)生ACS（1C）。

4 胃腸道癥狀

(1)嘔吐是指發(fā)生任何可見的胃內(nèi)容物返流，不管量的多少。 處理：可以參照有關(guān)預(yù)防和和處理術(shù)后惡心/嘔吐的幾個指南。目前還沒有研究涉及機械通氣的ICU患者嘔吐的處理，所以沒有明確的推薦意見。

(2)胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200 ml。處理：推薦靜脈注射胃復(fù)安和/或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再建議使用西沙比利（1B）。不推薦常規(guī)使用促胃腸動力藥（1A）。針炙刺激可以促進神經(jīng)外科ICU患者的胃排空（2B）。應(yīng)盡可能地避免/減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。如果單次測量的胃潴留量超過500 ml，建議停止使用胃內(nèi)營養(yǎng)，此時應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）。不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)（2D），因為偶爾會引起嚴重的小腸擴張和腸穿孔。

(3)腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200～250 g/d（或體積超過250 ml/d）。處理：基本治療包括補充液體和電解質(zhì)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護（例如糾正低血容量以預(yù)防腎功能損害）（1D）。同時還積極尋找發(fā)病原因，盡可能停藥（例如瀉藥、山梨醇、果糖、抗生素）或采取治療（例如吸收不良、炎癥性腸?。?。危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過（1C）。對于嚴重的或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉，口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑（2C）。

(4)消化道出血是指任何進入消化道管腔內(nèi)的出血，在嘔吐液、胃液或糞便中可見血液。處理：如果發(fā)生臨床明確的消化道出血，根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)來采取處理方法。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，內(nèi)鏡是可選擇的診斷工具，但是進行性或大量的出血則排除了內(nèi)鏡檢查的可能，此時更適合采用血管造影（2C）。推薦早期（24 h內(nèi)）進行上消化道內(nèi)鏡檢查（1A），對于靜脈曲張破裂出血的患者則應(yīng)該更積極（12 h內(nèi)，2C）?？梢圆捎媚I上腺素注射并結(jié)合止血夾、熱凝或硬化劑注射等其他方法（1A）。不推薦常規(guī)進行二次內(nèi)鏡檢查，但對再出血者應(yīng)再次嘗試內(nèi)鏡治療（1A）。如果上消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性而存在消化道出血，應(yīng)該進行結(jié)腸鏡檢查，如果結(jié)果仍然陰性則進行小腸鏡檢查（2C）。如果出血持續(xù)存在而內(nèi)鏡結(jié)果陰性，應(yīng)該考慮剖腹手術(shù)/術(shù)中內(nèi)鏡檢查，或者介入治療。

(5)下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）是指腸蠕動減少導(dǎo)致的腸道排便功能障礙。臨床表現(xiàn)為停止排便連續(xù)3 d或者以上，需要除外機械性梗阻。腸鳴音可能存在或消失。處理：應(yīng)盡可能停用抑制胃腸運動的藥物（如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類）和糾正相關(guān)的因素（如高血糖、低鉀血癥）（1C）。由于瀉藥起效時間較慢，應(yīng)該早期開始或者預(yù)防性應(yīng)用（1D）。由于長期的作用未知和安全性考慮，不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗劑（2B）。促胃腸動力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素可刺激上消化道（胃和小腸），新斯的明則刺激小腸和結(jié)腸。盡管缺乏良好的對照研究和充足的證據(jù)，仍然推薦標準化地應(yīng)用胃腸動力藥物來治療胃腸運動失調(diào)（1D）。

(6)異常的腸鳴音。腸蠕動消失是指仔細聽診時仍未聞及腸鳴音。腸蠕動增強指聽診時聞及過多的腸鳴音。處理：對于腸鳴音消失/異常沒有特殊處理的建議。

(7)腸擴張是指結(jié)腸直徑超過6 cm（盲腸超過9 cm）或者小腸直徑超過3 cm，通過腹部平片或者CT可以診斷。處理：盡管擇期剖腹手術(shù)不推薦常規(guī)使用鼻胃管（1A），但此時僅次于糾正水電解質(zhì)失衡，進行鼻胃管減壓可能有益（1D）。在排除機械性腸梗阻之后，對于盲腸直徑大于10 cm并且24 h內(nèi)病情沒有改善者，可以考慮靜脈使用新斯的明（2B）。對于盲腸直徑大于10 cm并且經(jīng)24～48 h的保守治療病情沒有改善者，推薦使用結(jié)腸鏡行非手術(shù)減壓（1C）。結(jié)腸鏡減壓對超過80%的患者有效，但有死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險。結(jié)合結(jié)腸鏡進行保守治療的患者可以觀察48～72 h，除非盲腸直徑大于12 cm（2C）。如果保守治療無效就有手術(shù)指征，因為可能會導(dǎo)致致命性的腸穿孔（1D）。對于合適的患者，使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以增強腹腔手術(shù)后的腸道功能（1B），并可預(yù)防腸擴張。

5 腸內(nèi)喂養(yǎng)方案

遵循歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會的指南，盡可能減少各種干預(yù)（手術(shù)、診斷或治療性干預(yù)、拔管）導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷，要每日評估腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠。

6 AGI患者的處理流程

AGI患者的處理流程，見圖1。

（收稿日期：2012-06-15）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.003

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所

通信作者：張茂，Email：zmhz@hotmail.com

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

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