上海市衛(wèi)生局急診、ICU質(zhì)量控制中心第二軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 上海長征醫(yī)院急救科

自2004年上海市醫(yī)院急診、ICU質(zhì)量建設標準在全市各醫(yī)院實行以來，上海市急診科和ICU的發(fā)展走上了規(guī)范化建設的軌道。按照2004年上海市急診科和ICU建設標準的要求，全市大部分二級甲等以上醫(yī)院急診科和ICU的質(zhì)量建設都已達標。急診搶救-ICU-急診病房和留觀等連貫性一體化的運行體制得到廣泛認可和落實。2011年上海市急診、ICU質(zhì)量控制中心對2004年上海市急診和質(zhì)量建設標準進行了修訂。新標準的修訂是結合上海市急診、ICU和國內(nèi)外本專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，本著有利于危重病急救患者快速高效安全救治和高于2004年標準、各單位經(jīng)過幾年努力多數(shù)醫(yī)院能夠達標的原則完成的。上海市衛(wèi)生局將上海市急診和ICU質(zhì)量建設標準規(guī)定為上海市各級醫(yī)院急診科和ICU從業(yè)人員的行為準則及行業(yè)質(zhì)控標準。

1 上海市醫(yī)院急診科建設標準

1.1 急診工作特點

（1）急診科是醫(yī)院普通急診和危重病急救患者就醫(yī)的首診場所，是社會醫(yī)療服務體系的重要組成部分。

（2）急診患者多因遭受意外傷害或突然病情變化而到急診就醫(yī)，患者及家屬缺少思想準備，容易驚慌失措，對診治要求緊急迫切。

（3）急診工作隨機性強，患者就診時間、數(shù)量、病種及危重程度均難預料。

（4）急診患者發(fā)病急、病情變化快，需要及時快速診斷和緊急醫(yī)療處理，急診工作人員需要具備高度責任心和精湛的醫(yī)療急救技術。

（5）急診患者的搶救往往需要多?？聘黝悓I(yè)人員同時參加，要求各科之間、醫(yī)護人員之間緊密協(xié)作配合。

1.2 急診科的任務

（1）急診科的首要任務是負責危重病急救患者的連貫性救治。

（2）急診科負責普通急診和慢性病急性發(fā)作時的急診處理。

（3）急診科為全院內(nèi)、外、婦、兒等各科提供相關專科急診患者診治的場所并負責協(xié)調(diào)與管理。

1.3 急診科建設原則

（1）一切方便患者的原則。

（2）每天24 h、全年每天對社會開放的原則。

（3）急診科獨立建制、急診科編制有固定醫(yī)生隊伍的原則。

（4）突出快速高效安全的原則。

（5）急診搶救-留觀-ICU-康復連貫性一體化的原則。

1.4 急診科運行體制

（1）急診科實行急診搶救室-急診監(jiān)護病房（EICU）或綜合監(jiān)護病房（GICU）-留觀病房或急診病房連貫性一體化的救治管理體制，以保證急診綠色通道的快速高效運行。

（2）二級醫(yī)院的急診科實行和住院危重病急救患者一體化的運行管理體制。利于加強急診科建設，穩(wěn)定急診和危重病急救專業(yè)醫(yī)師隊伍，避免小而分散的ICU重復建設。

（3）三級醫(yī)院的急診科首先考慮實行和住院危重病急救患者一體化的運行管理理的?？艻CU，如心臟科的CCU、、呼吸科的RICU、兒科的PICU、麻醉科和外科的SICU等。

1.5 急診科的業(yè)務范疇

(1)心搏呼吸驟停。

(2)急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死）。

(3)嚴重心律失常。

(4)高血壓急癥與危象。

(5)急性心力衰竭。

(6)急性呼吸衰竭。

(7)急性腎功能衰竭。

(8)重癥哮喘。

(9)內(nèi)分泌危象（糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、腎上腺危象等）。

(10)急性中毒（包括藥物中毒、農(nóng)藥中毒、有害氣體和毒物中毒、毒蘑菇和食物中毒等）。

(11)呼吸道出血。

(12)上消化道出血。

(13)急性胃腸炎。

(14)高熱、驚厥、昏迷等急癥。

(15)腦中風。

(16)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

(17)中暑、電擊傷、淹溺。

(18)急性多臟器功能障礙綜合征。

(19)各種類型休克。

(20)水電質(zhì)酸堿紊亂。

(21)慢性病急性發(fā)作需要急診處理者。

(22)膿毒癥。

(23)創(chuàng)傷（原發(fā)性創(chuàng)傷需要止血、清創(chuàng)、包扎、固定、手術者）。

(24)創(chuàng)傷致命性并發(fā)癥（氣道梗阻、血氣胸、創(chuàng)傷失血性休克等）。

(25)急腹癥（急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸梗阻、胃穿孔、急性腹膜炎等）。

(26)蛇、犬等咬傷。

急診內(nèi)科醫(yī)生要求1～22項，急診外科醫(yī)生要求22～26項，急診科醫(yī)生要求1～26項。

1.6 急診科醫(yī)師與床位編制標準

1.6.1 日均急診量＞500例次的醫(yī)院 （1）每班在崗負責急診接診工作的急診醫(yī)師≥10名，如日均急診量每增加50人次，每班增加在崗急診醫(yī)師≥1名。（2）留觀床位或急診病房≥80張。床位：醫(yī)師比按1∶ 0.2編制配備。（3）急診ICU床≥12張。床位∶ 醫(yī)師比按1∶ 0.8編制配備。（4）搶救室床位≥8張。按5名急診科醫(yī)師編制配備，每班有1名急診科醫(yī)師在崗負責搶救室工作。

1.6.2 日均急診量300～500例次的醫(yī)院 （1）每班在崗負責急診接診工作的急診醫(yī)師≥8名，如日均急診量每增加50人次，每班增加在崗急診醫(yī)師≥1名。（2）留觀床位或急診病房≥60張。床位∶ 醫(yī)師比按1∶ 0.2編制配備。（3）急診ICU床≥8張。床位∶醫(yī)師比按1∶ 0.8編制配備。（4）搶救室床位≥6張。按4名急診科醫(yī)師編制配備，每班有1名急診科醫(yī)師在崗負責搶救室工作。

1.6.3 日均急診量200～300例次的醫(yī)院 （1）每班在崗負責急診接診工作的急診醫(yī)師≥6名。（2）留觀床位或急診病房40張。床位∶ 醫(yī)師比按1∶ 0.2編制配備。（3）急診ICU床≥6張。床位∶ 醫(yī)師比按1∶ 0.8編制配備。（4）搶救床≥4張。按3名急診科醫(yī)師編制配備，急診科醫(yī)師負責急診搶救工作。

1.6.4 日均急診量100～200例次的醫(yī)院 （1）每班在崗負責急診接診工作的急診醫(yī)師≥4名。（2）留觀床位或急診病房30張。床位∶ 醫(yī)師比按1∶ 0.2編制配備。（3）急診ICU床4～6張。床位∶ 醫(yī)師比按1∶ 0.8編制配備。（4）搶救床≥3張。按3名急診科醫(yī)師編制配備，急診科醫(yī)師負責急診搶救工作。

1.6.5 日均急診量＜100例次的醫(yī)院 （1）每班在崗負責急診接診工作的急診醫(yī)師1～2名。（2）留觀床位或急診病房10～20張。床位∶ 醫(yī)師比按1∶ 0.2編制配備。（3）可酌情設ICU床≥4張，建議與急診科一體化管理。床位 醫(yī)師比按1∶ 0.8編制配備。（4）搶救室床≥1張。相關科室急診醫(yī)師5 min內(nèi)到達搶救室迅速搶救患者。

1.6.6 對全院開放的急診ICU，酌情增加ICU床位數(shù)。

1.7 急診醫(yī)師基本技能

1.7.1 常規(guī)輔助診斷技能 急診醫(yī)師對以下輔助檢查項目能熟練掌握其正常值和病理意義，并迅速作出基本判斷。

（1）血、尿、糞三大常規(guī)，尿酮體、尿三膽、大便隱血試驗。

（2）電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血氣分析、肥達氏反應。

（3）血、尿淀粉酶活力。

（4）三P試驗、凝血酶原時間、出凝血時間。

（5）腦脊液糖、氯、蛋白測定。

（6）胸部平片（氣管炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎、肺不張、血氣胸、心包積液）。

（7）腹部平片（腸梗阻、空腔臟器穿孔）。

（8）胸/腹部超聲、CT（血氣胸、主動脈夾層、肝脾胰腎外傷、腹膜后血腫）。

（9）心肌酶譜、肌鈣蛋白。

（10）ECG（常見心律失常和心肌梗死）。

（11）外傷性骨平片（骨折和脫位）。

（12）頭顱CT（顱腦外傷和腦血管意外）。

急診內(nèi)科醫(yī)生要求1～10項，外科醫(yī)生要求1～8、11、12項，急診科醫(yī)生要求1～12項。

1.7.2 床旁快速診斷檢測（point of care testing，POCT）技能 POCT具有快速、準確、便捷、易操作等特點。能在10 min左右完成檢測出報告。有利于急診特別是危重病急救患者的快速診斷?？捎糜诩痹\和危重病急救患者的早期診斷以及病情演變過程中的動態(tài)評價，也可用于危重病急救患者治療效果的評價。急診科和ICU醫(yī)師能熟練掌握以下床旁快速檢測項目、熟悉正常值和病理意義并迅速作出判斷。

（1）血氣：含pH值、氧分壓、二氧化碳分壓、剩余堿、血糖、乳酸、電解質(zhì)等，3 min出結果，搶救患者必測項目。

（2）血糖：動態(tài)實時血糖監(jiān)測或30 s出結果，搶救患者必測項目。

（3）心型利鈉肽：15 min出結果，用于心力衰竭的診斷與鑒別診斷。

（4）心臟型脂肪酸結合蛋白：發(fā)病1.5 h即可顯示陽性，15 min出結果，用于急性心肌梗死、心肌損傷的早期診斷。

（5）CK-MB：發(fā)病2 h血標本檢測可顯示升高，10 min出結果。用于急性心肌梗死、急性心肌損傷的診斷和動態(tài)評價。

（6）肌鈣蛋白I、T：發(fā)病2 h血標本檢測可顯示升高，10 min出結果。用于急性心肌梗死、急性心肌損傷的診斷和動態(tài)評價。

（7）D-二聚體：10 min出結果，可用于栓塞性疾病的輔助診斷與動態(tài)評價。

（8）降鈣素原（PCT）:感染開始后3 h即可測得，6～12 h達到峰值,18 min出結果，最快1～2 min出結果。是膿毒癥、感染性休克早期診斷和動態(tài)評價的最佳指標。

（9）凝血酶原時間：2 min出結果，用于出/凝血功能的評價。

1.7.3 急救操作技能

（1）氣管插管、機械通氣。

（2）體外或體內(nèi)臨時起搏。

（3）深靜脈插管。

（4）初級和高級心肺復蘇術（含除顫）。

（5）胸腔穿刺閉式引流術、腹腔穿刺引流術。

（6）留置胃管、胃腸減壓；洗胃術；三腔管壓迫止血術。

（7）導尿術。

（8）止血、包扎、固定技術。

急診內(nèi)科醫(yī)生要求4～7項，急診外科醫(yī)生要求4～8項，急診科醫(yī)生要求1～8項（二級醫(yī)院體內(nèi)臨時起搏不作基本要求）。

1.8 急診綠色通道建設標準

1.8.1 急診綠色通道的概念 急診是各醫(yī)院的窗口，危重病急救患者是急診患者中發(fā)病最急、病情最重、變化最快、危險性最大、發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的患者群體。急診綠色通道連貫性一體化的運行體制是救治危重病急救患者最有效的機制。

急診綠色通道是醫(yī)院為急診危重病急救患者建立的快速高效安全的服務系統(tǒng)。包括急診預檢、搶救室、手術室、ICU、藥房、血庫、體液檢驗和影像檢查等。

急診搶救室、手術室和監(jiān)護病房是急診綠色通道中救治危重病急救患者的主要場所。急診搶救室、手術室和監(jiān)護病房的標準建設，是確保危重病急救患者快速高效安全救治的基礎。

1.8.2 患者進入急診綠色通道的指征 （1）心跳呼吸驟停；（2）各種類型休克；（3）急性心肌梗死；（4）致命性心律失常；（5）急性心力衰竭；（6）急性呼吸衰竭；（7）嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；（8）急性中毒；（9）電擊傷、溺水；（10）其他急性致病因素引起的生命體征不穩(wěn)定需要搶救的患者。

1.8.3 急診綠色通道的醒目標志 急診預檢、化驗、X線攝片、CT、超聲、藥房、收費等處張貼醒目的“搶救患者優(yōu)先”急診綠色通道醒目標志，并立即提供優(yōu)先服務。

1.8.4 急診搶救室的建設標準 （1）醫(yī)護人員與床位：按照“急診科醫(yī)師與床位編制標準”配置。（2）搶救床單位面積：每張床位≥15 m²，現(xiàn)不達標的在改建時達標。（3）搶救室設備：①每張搶救床配1臺監(jiān)護儀，輸液泵注射泵≥1臺。②每個搶救室配有創(chuàng)、無創(chuàng)和便攜式轉(zhuǎn)運呼吸機各≥1臺，便攜式轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀≥1臺，除顫儀1臺，臨時起搏器1臺，心電圖機1臺，洗胃機≥1臺，心肺復蘇儀≥1臺。③氣管插管箱1套（裝有喉鏡、兩種型號以上的氣管套管、導引鋼絲、送管鉗、牙墊、注射器、膠帶、備用電池等，有條件者可配置高清晰度可視喉鏡）。④搶救車1輛等。此外,應能提供床旁X線攝片、B超檢查。沒有設兒科編制的綜合性醫(yī)院的急診科，應配備兒童急救需要的兒科面罩、球囊、氣管插管、鼻胃管等急救設備。（4）搶救技術：能開展心肺腦復蘇、除顫、臨時起搏、休克復蘇、氣管插管、機械通氣、洗胃、深靜脈置管、靜脈溶栓、胸腹腔穿刺閉式引流等技術。（5）搶救流程：搶救室墻壁上有心肺復蘇、休克、創(chuàng)傷、中毒等常見傷病的搶救流程。（6）搶救室其他搶救器具、藥品、環(huán)境等需滿足搶救要求。（7）搶救室工作注意事項：①各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保留，以便搶救結束后統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。②一切急救用品實行“四固定”制度（定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好，有專人負責。③急診室搶救物品原則不外借，值班護士要班班交接，并作記錄。用后歸放原處，及時清理補充。

1.8.5 急診手術室的建設標準 （1）二級乙等綜合性醫(yī)院設急診手術清創(chuàng)室。（2）二級甲等以上綜合性醫(yī)院急診手術室面積≥30 m²，設2張手術床，同時配置手術準備室。（3）與搶救室相鄰，現(xiàn)做不到的醫(yī)院，在改建時完善。（4）能開展急診開顱、開胸、開腹手術和清創(chuàng)止血等手術。

1.8.6 急診監(jiān)護病房（EICU）的建設標準 （1）EICU床位編制標準：根據(jù)每個醫(yī)院日急診量，按照“急診科醫(yī)師與床位編制標準”設置EICU床位數(shù)。日均急診量＞500例次的醫(yī)院設EICU床≥12張，日均急診量300～500例次的醫(yī)院設EICU床≥8張，日均急診量200～300例次的醫(yī)院設EICU床≥6張，日均急診量100～200例次的醫(yī)院設EICU床4～6張，日均急診量＜100例次的醫(yī)院可酌情設ICU床≥4張，建議與急診科一體化管理。對全院開放的EICU，酌情增加ICU床位數(shù)。（2）EICU醫(yī)護人員編制標準：按床位∶ 醫(yī)師＝1∶ 0.8編制配備EICU醫(yī)師，至少≥3名醫(yī)生相對固定在EICU 6個月以上，設主任1名，由副高職稱以上的醫(yī)師擔任。按護士數(shù)∶ 床位數(shù)≥2比例配備護士（無護理員或衛(wèi)生員則≥2.5），設護士長1名，由主管護師以上的護士擔任。酌情配備適量的護理員或衛(wèi)生員。（3）EICU儀器設備：①每張監(jiān)護床配監(jiān)護儀1臺（至少具有監(jiān)測體溫、心電、呼吸、血壓和氧飽和度監(jiān)測功能），輸液泵和微量注射泵各≥1臺。②每1～2張監(jiān)護床配1臺呼吸機（至少具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等模式功能）。③每個ICU配無創(chuàng)呼吸機≥1臺、便攜式呼吸器≥1臺、除顫儀1臺、臨時起搏儀1臺、心肺復蘇機1臺、心電圖機1臺、降溫儀≥1臺、腸內(nèi)營養(yǎng)泵≥3臺、連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測儀≥1臺、血氣生化分析儀1臺（如ICU未配備，院內(nèi)應提供血氣分析檢查）、氣管插管箱1套（裝有喉鏡、兩種型號以上的氣管套管、導引鋼絲、送管鉗、牙墊、注射器、膠帶、備用電池等，有條件者可配置高清晰度可視喉鏡）。④搶救車1輛等。監(jiān)護病床≥8張的ICU配置纖維支氣管鏡1套，血液凈化儀≥1臺。監(jiān)護病床≤7張的ICU，醫(yī)院其他相關?？颇芴峁├w維支氣管鏡和床旁血液凈化的診療服務。（4）EICU監(jiān)測技術：a.體溫、呼吸、血壓、心電;b.氧飽和度;c.血氣、呼氣末PaCO₂;d.血流動力學;e.氧代謝動力學;f.無創(chuàng)血壓;g.有創(chuàng)動脈壓;h.出/凝血指標;i.血糖;j.乳酸;k.電介質(zhì);l.肝腎功能;m.免疫營養(yǎng)指標;n.感染監(jiān)測項目如PCT、內(nèi)毒素、致病微生物;o.出入量;p.胃黏膜pH值;q.超聲;r.X線影像學;s.顱內(nèi)壓、腦電;t.分級與系統(tǒng)器官功能等監(jiān)測技術。三級綜合性醫(yī)院EICU開展以上20項監(jiān)測技術的18項以上，二級甲等綜合性醫(yī)院EICU開展以上20項監(jiān)測技術中的16項以上，二級乙等綜合性醫(yī)院EICU開展以上20項監(jiān)測技術中的12項以上。（5）EICU診療技術：a.心肺腦復蘇術;b.面罩氧療術;c.氣管插管術/氣管切開術;d.機械通氣術;e.支氣管肺泡灌洗術;f.深靜脈置管術;g.胸腔閉式引流術;h.腹腔沖洗引流術;i.胃腸減壓術;j.胃腸內(nèi)營養(yǎng)術;k.胃腸外營養(yǎng)術;l.床旁血液凈化術;m.靜脈溶栓術;n.微創(chuàng)血管栓塞術;o.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術;p.調(diào)溫術;q.臨時心臟起搏術;r.電復律除顫術;s.胸外心臟按壓術;t.開胸心臟擠壓術等。三級綜合性醫(yī)院EICU開展以上20項診療技術的18項以上，二級甲等綜合性醫(yī)院EICU開展以上20項診療技術中的16項以上，二級乙等綜合性醫(yī)院EICU開展以上20項診療技術中的12項以上。

1.8.7 急診綠色通道的運行機制：①救護車送患者到急診時，急診科有專人立即迎接。如果是搶救患者，接車人員應盡快護送患者直接到搶救室，搶救室醫(yī)護人員應立即展開救治并與救護車工作人員作好交班工作。各醫(yī)院急診科應根據(jù)急診量及時作好分流工作，保證救護車送患者來急診時無擱車情況。②各?？茡尵扔墒自\科室急診醫(yī)師和當班護士負責。③遇有批量傷病員、嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷等情況時由急診科專職醫(yī)師和急診科專職護土牽頭負責搶救，并同時報告急診科主任和有關職能部門。多發(fā)傷或診斷未明的傷病員，在未明確收治科室前，首診科室和首診醫(yī)師應承擔主要診治責任，并負責及時邀請有關科室會診，首診科室和首診醫(yī)師應負責到底。④對日均急診量＞200人次的醫(yī)院，急診搶救室應安排急診科醫(yī)生固定值班，日均急診量＜200人次的醫(yī)院，急診搶救室應安排護士固定值班，遇有搶救患者，急診科醫(yī)護人員應立即對傷病員接診，搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，及時請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應迅速趕到，積極參加搶救工作。⑤如患者確需轉(zhuǎn)科，且病情允許搬動時，由首診科室或首診醫(yī)師負責聯(lián)系安排。⑥如需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診科室或首診醫(yī)師向有關職能部門匯報，落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。⑦傷病員經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入ICU病房或手術室救治者，應有醫(yī)護人員護送并作好交班工作。

1.8.8 對急診綠色通道工作人員的要求：①急診綠色通道醫(yī)護人員應具備高度責任心和時間就是生命的觀念。對進入急診綠色通道的患者，各類醫(yī)護人員應立即提供溫馨、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務。②急診綠色通道的各級醫(yī)護人員職責明確，各班各類人員要堅守工作崗位，隨時作好急救準備。③急診綠色通道醫(yī)生、護士要訓練有素，技術熟練，勝任搶救各種危重病急救患者的需要，按照診療常規(guī)、職責、臨床路徑和搶救流程進行工作。④醫(yī)生口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士執(zhí)行醫(yī)囑前要復述一遍，避免有誤，搶救結束后及時記錄于病歷上，并補開處方。⑤急診室護士應保持警惕，對進入“急診綠色通道”的傷病員應盡快做好搶救準備工作，立即通知護士長或主班護士，同時立即通知值班醫(yī)師，并及時給予必要的處理，如體外胸外心臟按壓、吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸及開放靜脈通道等。

1.9 危重病急救患者搶救的相關規(guī)定

(1)凡遇心肺腦復蘇、嚴重中毒、嚴重創(chuàng)傷（多發(fā)傷）、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、電擊傷、溺水等生命體征不穩(wěn)定的搶救患者，應直接進入“急診綠色通道”先行搶救，在不影響搶救的前題下再補辦掛號、收費等手續(xù)。

(2)急診綠色通道應設醒目標示和/或制作專用標牌，對進入急診綠色通道的傷病員在取藥、檢查及收費時應給予最優(yōu)先的照顧。

(3)對進入急診綠色通道的患者在送檢查過程中，應有醫(yī)護人員全程陪同。

(4)一般搶救由有關科室急診醫(yī)師和當班護士負責。

(5)涉及多科和重大的搶救由急診科主治醫(yī)師以上醫(yī)師和急診護土長組織、協(xié)調(diào)相關科室參加搶救。

(6)遇有批量傷病員、嚴重多發(fā)傷、復合傷等情況時，應按“急診綠色通道”相關工作要求開展搶救，并立即報告有關職能部門。

(7)如當班醫(yī)生正在搶救患者而診察室無接診醫(yī)生時，對后續(xù)急診患者的接診工作，預檢護士應酌情報告科主任或有關部門，盡快另行安排醫(yī)生接診。

(8)醫(yī)療文書應及時、準確、清楚、扼要、完整記錄，每次必需記錄生命體征，并注明執(zhí)行時間和簽名。

(9)口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復述一遍避免有誤，及時補記于病歷上并補開處方。

(10)各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸液空袋和輸血空袋等用完后應暫行保留，以便搶救結束后統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。

(11)搶救室一切急救用品實行“四固定”制度（定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好。搶救室搶救物品不得外借，用后歸放原處，清理補充。值班護士要班班交接，作記錄并簽字。

(12)經(jīng)搶救病情穩(wěn)定需轉(zhuǎn)入病房或手術室治療的患者，急診科應派醫(yī)護人員護送，病情不允許搬動者，需專人看護或經(jīng)常巡視。

1.10 特殊傷病員的處理規(guī)定

(1)對于自殺、他殺、重大交通事故、斗毆致傷及其他涉及法律問題的患者，醫(yī)護人員應積極救治，同時應增強法紀觀念，提高警惕。預檢護士應立即通知有關職能部門，并報告當?shù)鼐稹?/p>

(2)病歷書寫應準確、規(guī)范，字跡清楚，檢查應全面仔細，病歷要妥善保管,切勿遺失或被涂毀。

(3)開具驗傷單及診斷證明要實事求是。對診療工作以外的其他問題不能隨便發(fā)表自己的看法，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

(4)對于服毒患者，應保留患者嘔吐物、排泄物以備送毒物鑒定。

(5)對于昏迷患者，需與陪送者共同檢查患者財物，有家屬陪伴者均應交給家屬，并做好記錄；若無家屬陪伴，則由值班護士代為保管，但應同時有兩人共同簽署財物清單。

(6)患者留觀期間，應有家屬或公安人員陪守。

1.11 專科醫(yī)院急診規(guī)定

(1)各?？漆t(yī)院開設與本專業(yè)相關急癥的急診服務。

(2)各專科醫(yī)院急診設搶救室，具備搶救室的基本條件。

(3)急診搶救室每天24 h有護士值班。

(4)急診搶救患者到達后相關醫(yī)生10 min內(nèi)到達現(xiàn)場。

(5)搶救室設備：監(jiān)護儀/床=1∶ 1；呼吸機≥1臺、便攜式呼吸機1臺；除顫起搏儀1臺；輸液泵/床=1∶ 1；洗胃機≥1臺；心肺復蘇儀1臺；搶救車1輛；氣管插管箱1套。搶救器具與藥品齊全。環(huán)境等符合急診搶救的基本要求。

(6)搶救技術：能開展抗休克、復蘇、除顫、臨時起搏術、機械通氣治療、洗胃術、氣管插管術、深靜脈置管術、胸腹腔穿刺閉式引流術等。

(7)本院技術力量不能滿足搶救需要時，及時聯(lián)系會診或轉(zhuǎn)院。

(8)急診量多且具備條件的?？漆t(yī)院，可酌情設立急診科。

1.12 急診科建設中應注意的問題

(1)所有醫(yī)院均建立急診搶救室-急診ICU或綜合ICU-留觀病房或急診病房連貫性的工作機制，重點完善急診綠色通道的建設。

(2)根據(jù)日均急診量多少設置ICU床位數(shù)，對全院開放的EICU適當增加監(jiān)護床位。

(3)提倡綜合ICU和急診科一體化。

(4)每個醫(yī)院安排身體好、責任心強、業(yè)務素質(zhì)高的醫(yī)生護士到急診科工作。

(5)醫(yī)院領導和科主任都要十分重視急診科醫(yī)生護士的在崗專業(yè)培訓和繼續(xù)教育，不斷提高從業(yè)人員的整體素質(zhì)。重視急診科的質(zhì)量建設，加強質(zhì)控力度，提高急診質(zhì)量，確保急診工作每個環(huán)節(jié)的正常運行與安全。

1.13 突發(fā)公共衛(wèi)生事件院內(nèi)救治應急預案

2003年5月9日國務院頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》。各醫(yī)院急診科可參照以下規(guī)定結合各醫(yī)院具體情況建立《突發(fā)公共衛(wèi)生事件院內(nèi)救治應急預案》。

(1)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理采取邊調(diào)查、邊處理、邊搶救、邊核實的方式，采取有效措施控制事態(tài)的發(fā)展。在突發(fā)事件發(fā)生后，衛(wèi)生行政主管部門組織專家對突發(fā)事件進行綜合評估，初步判斷突發(fā)事件的類型，決定是否啟動應急預案。

(2)應急預案啟動后，根據(jù)預案規(guī)定的職責要求，各相關部門必須服從突發(fā)事件應急處理領導小組的統(tǒng)一指揮，立即到達規(guī)定崗位，采取有關的控制措施。

(3)醫(yī)療衛(wèi)生機構、監(jiān)測機構和科學研究機構，應服從突發(fā)事件應急處理指揮部的統(tǒng)一指揮，相互配合、協(xié)作，集中力量開展相關的科學研究工作。

(4)根據(jù)突發(fā)事件應急處理的需要，突發(fā)事件應急處理指揮部有權緊急調(diào)集人員、儲備的物資、交通工具，以及相關設施、設備，并且必要時對人員進行疏散或者隔離，依法對傳染病疫區(qū)實行封鎖。

(5)參加突發(fā)事件應急處理的工作人員，應當按照預案的規(guī)定，采取衛(wèi)生防護措施，并在專業(yè)人員的指導下進行工作。

(6)衛(wèi)生行政主管部門或者其他有關部門指定的專業(yè)技術機構，有權進入突發(fā)事件現(xiàn)場進行調(diào)查、采樣、技術分析和檢驗，對突發(fā)事件的應急處理工作進行技術指導，有關單位和個人應當予以配合，任何單位和個人不得以任何理由予以拒絕。

(7)對新發(fā)現(xiàn)的突發(fā)傳染病、不明原因的群體性疾病、重大食物和職業(yè)中毒事件，衛(wèi)生行政主管部門應當盡快組織力量制定相關的技術標準、規(guī)范和控制措施。

(8)醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對因突發(fā)公共衛(wèi)生事件致病的人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援。

(9)一旦發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)院應該成立領導小組、專家組及醫(yī)療隊，按照預案迅速反應、快速到位、各盡其責。其中，醫(yī)院的急救中心/急診科醫(yī)生承擔著主要責任。

(10)醫(yī)院必須按照事先已經(jīng)建立的緊急動員預案，保證在短期內(nèi)抽調(diào)足夠的醫(yī)務人員，足夠的病房和醫(yī)療搶救設備以收治和搶救患者，杜絕出現(xiàn)“診療能力不足”、“拒收、拒診”等現(xiàn)象。對所有相關患者應書寫詳細而完整的病歷記錄，對需要轉(zhuǎn)送的患者應按規(guī)定將患者及其病歷記錄的復印件轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機構。

(11)各相關醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)，應采取衛(wèi)生防護措施，防止交叉感染和污染。對于傳染病，醫(yī)療衛(wèi)生機構在有關部門的指導和配合下應做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴散。對密切接觸者，應采取醫(yī)學觀察措施。

2 上海市醫(yī)院ICU建設標準

2.1 ICU工作特點

(1)ICU是診治危重病急救患者的病房，是醫(yī)院“急診綠色通道”的重要組成部分，是體現(xiàn)醫(yī)院綜合救治水平的病房。

(2)ICU收治的危重病急救患者，是指急性致病因素引起的生命體征不穩(wěn)定、或臟器功能不全、或內(nèi)環(huán)境紊亂的患者，以及慢性病急性發(fā)作并威脅生命的患者。

(3)ICU患者病情嚴重危急復雜，常涉及多系統(tǒng)多臟器。ICU工作人員需要具備扎實的醫(yī)學基礎理論和危重病急救患者的臨床診療知識，并能熟練開展危重病急救診療操作技術。

(4)ICU的最大特點是需要對危重病急救患者進行監(jiān)測（監(jiān)護）。

(5)ICU需要配備能滿足危重病急救患者診療需要的醫(yī)護人員和儀器設備。

(6)ICU實行封閉式或半封閉式管理。

2.2 ICU的任務

(1)ICU承擔全院危重病急救患者的綜合救治。

(2)ICU負責培養(yǎng)急診、急救和危重病醫(yī)學專業(yè)人員。

(3)ICU接收突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的危重傷病患者。

(4)綜合ICU對全院開放，接收各科要求轉(zhuǎn)入的危重病急救患者。

(5)專科ICU接收本?？频奈Ｖ夭〖本然颊摺?/p>

2.3 ICU建設原則

(1)ICU設置應與各醫(yī)院功能要求相一致。根據(jù)各醫(yī)院實際情況，ICU床位按全院總床位數(shù)的2%～8%設置。

(2)一級醫(yī)院不設ICU。

(3)二級醫(yī)院設與急診科一體化的綜合性ICU，不設?？艻CU。

(4)三級綜合性醫(yī)院在設與急診科一體化的急診ICU或綜合性ICU的同時，可根據(jù)醫(yī)院特色專科規(guī)模與需求設相應的?？艻CU如心內(nèi)科管理的CCU、呼吸科管理的RICU、兒科管理的PICU、麻醉科或外科管理的SICU等。應注意不要突破全院ICU床位總數(shù)，避免ICU重復建設，造成資源浪費。

(5)獨立建制的綜合性ICU（GICU）應有足夠的危重病患者來源，應有固定編制的醫(yī)護人員。

(6)?？艻CU醫(yī)護人員在ICU工作時間應相對固定，每次不少于6個月。

(7)ICU醫(yī)護人員按標準配備，從事ICU的醫(yī)護人員應經(jīng)過相關的專業(yè)培訓，以保證ICU危重急救患者的救治水平。

(8)不論是綜合性ICU，還是?？艻CU，均應符合ICU建設的基本標準。

2.4 ICU運行體制

(1)急診監(jiān)護病房（EICU）或綜合性監(jiān)護病房（GICU）和急診搶救室、急診留觀病房或急診病房等實行連貫性一體化的運行管理體制。這種體制是保證危重病急救患者快速高效安全的運行管理體制，也是最節(jié)約醫(yī)療資源的運行管理體制。

(2)?？埔?guī)模大、危重病急救患者多的?？?，可根據(jù)?？迫胱CU患者的實際需要設隸屬于專科管理的?？艻CU，如心臟科的CCU、呼吸科的RICU、兒科的PICU和麻醉科或外科的SICU等。

(3)獨立建制的ICU應注意與其他?？频年P系協(xié)調(diào)。

2.5 ICU的業(yè)務范疇

(1)心跳呼吸驟停。

(2)各種類型休克。

(3)膿毒癥。

(4)嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷。

(5)急性呼吸衰竭（含ALI/ARDS）。

(6)急性冠脈綜合征。

(7)急性心力衰竭。

(8)嚴重心律失常。

(9)高血壓危象。

(10)急性腎功能衰竭。

(11)消化道大出血。

(12)出血壞死性胰腺炎。

(13)高危大手術。

(14)水電解質(zhì)酸堿紊亂。

(15)內(nèi)分泌危象。

(16)重癥哮喘。

(17)急性中毒。

(18)溺水、電擊傷。

(19)器官移植。

(20)MODS/MOF等。

2.6 ICU的診療技術

(1)面罩氧療術。

(2)氣管插管術。

(3)氣管切開術（含穿刺擴張氣管造口術）。

(4)機械通氣術。

(5)支氣管肺泡灌洗術。

(6)深靜脈置管術。

(7)胸腔閉式引流術。

(8)腹腔沖洗引流術。

(9)胃腸減壓術。

(10)胃腸內(nèi)（含鼻空腸）營養(yǎng)術。

(11)胃腸外營養(yǎng)術。

(12)床旁血液凈化術。

(13)靜脈溶栓術。

(14)微創(chuàng)血管栓塞術。

(15)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術。

(16)調(diào)溫術。

(17)臨時心臟起搏術。

(18)電復律除顫術。

(19)心肺腦復蘇術。

(20)開胸心臟擠壓術等。

2.7 ICU建設基本標準

(1)ICU病房 位置與布局合理，病房采光通風良好，分隔單元設置，或設置一定數(shù)量的單間。

(2)床單位面積 每張ICU床位面積至少≥15m²（單間ICU面積≥20m²）

(3)吊塔、功能柱與設備帶 不論配置任何一種，其電源、負壓吸引和氧氣等設施必需能滿足ICU搶救患者需要。

(4)中央工作站 6張以上ICU床位原則上設置中央工作站。

(5)儀器設備（每個ICU應配置以下基本儀器設備）

監(jiān)護儀：每張ICU床配置1臺監(jiān)護儀，至少具有監(jiān)測心電、呼吸、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)壓力和經(jīng)皮氧飽和度的功能。

呼吸機：①綜合ICU每床1臺呼吸機，呼吸機應具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等基本模式；②其他ICU每床配備呼吸機≥0.5臺，每個CCU配備呼吸機≥1臺；③每個ICU配備便攜式呼吸機≥2臺，無創(chuàng)呼吸機≥2臺。

體外除顫起搏儀≥1臺。

輸液泵或微量注射泵每張監(jiān)護床位≥1臺。

心電圖機1臺。

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵≥2臺。

心肺復蘇機≥1臺。

氣管插管箱1套（裝有喉鏡、兩種型號以上的氣管套管、導引鋼絲、送管鉗、牙墊、注射器、膠帶、備用電池等，有條件者可配置高清晰度可視喉鏡）。

搶救車1輛。

調(diào)溫儀≥1臺/4床。

血氣生化分析儀：設有ICU的醫(yī)院至少配備血氣生化分析儀1臺，有條件者ICU配備1臺血氣生化分析儀。

血液凈化儀：ICU床位超過8張者根據(jù)需要配置床旁血液凈化儀≥1臺。

(6)ICU醫(yī)護人員 每張監(jiān)護床配備≥0.8名專職醫(yī)師。每4～6張監(jiān)護床配備1名主治醫(yī)師，1名主管護師。每個ICU至少各配備1名高級職稱醫(yī)師和護士長。

綜合ICU護士按每張ICU床≥3名護士配備，?？艻CU護士按每張ICU床≥2名護士配備。根據(jù)需要配備技術員、護理員或衛(wèi)生員若干名。

(7)開展以下監(jiān)護診療技術 ①體溫、呼吸、血壓、心電、氧飽和度監(jiān)測術；②氧療術；③氣管插管術；④機械通氣術；⑤深靜脈置管術；⑥心肺腦復蘇術；⑦電復律術；⑧腸內(nèi)營養(yǎng)術。

2.8 綜合ICU（GICU）分級建設標準

A級ICU建設標準：

(1)具備ICU基本標準。

(2)儀器設備 至少4臺監(jiān)護儀可開展血流動力學監(jiān)測，1臺可開展氧代動力學監(jiān)測，具備中央監(jiān)護工作站；呼吸機/床≥1∶ 1；降溫儀≥4臺。

(3)醫(yī)護人員 每張監(jiān)護床專職醫(yī)師≥1名，專職護士≥3名。

(4)具有承擔所有急危重病患者綜合救治能力。（上海市醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）收治范圍及標準20種病種的救治能力）。

(5)具有開展下述診療技術的能力：①面罩氧療術；②氣管插管術；③氣管切開術；④機械通氣術；⑤支氣管肺泡灌洗術；⑥深靜脈置管術；⑦胸腔閉式引流術；⑧腹腔沖洗引流術；⑨胃腸減壓術；⑩胃腸內(nèi)（含鼻空腸）營養(yǎng)術；胃腸外營養(yǎng)術；床旁血液凈化術；靜脈溶栓術；微創(chuàng)血管栓塞術；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜術；調(diào)溫術；臨時心臟起搏術；電復律除顫術；心肺腦復蘇術；開胸心臟擠壓術等。

(6)具有開展下述監(jiān)測技術的能力：①體溫、呼吸、血壓、心電；②氧飽和度；③血氣、呼吸末PaCO₂；④呼吸力學指標；⑤血流動力學；⑥氧代謝動力學；⑦中心靜脈壓；⑧有創(chuàng)動脈壓；⑨連續(xù)動態(tài)血糖與乳酸監(jiān)測；⑩出/凝血指標；水電介質(zhì)、酸堿指標；免疫營養(yǎng)指標；生化指標；感染監(jiān)測項目如PCT、內(nèi)毒素、致病微生物；胃腸黏膜pH值；出入量；顱內(nèi)壓、腦電；影像學；系統(tǒng)器官功能監(jiān)測；分級監(jiān)測等。

(7)收治病種與ICU收治指征符合率≥80%。

(8)能招收本專業(yè)碩士以上研究生或培養(yǎng)危重病專業(yè)中、高級人才。

(9)具有承擔省部級以上科研課題的能力和承擔省部級以上繼續(xù)醫(yī)學教育項目的能力。

B級ICU標準：

(1)具備ICU基本標準。

(2)具備承擔上海市醫(yī)院ICU收治范圍20種病種中12種以上病種的救治能力。

(3)能開展A級ICU 20項監(jiān)測技術中12項以上和20項診療技術中的十二項以上的能力。

(4)收治病種與ICU收治指征符合率≥70%。

(5)具有一定教學能力，開展學術活動。

(6)具有開展科研課題的能力。

2.9 ?？艻CU分類建設標準

各?？艻CU（EICU、RICU、CCU、SICU、PICU）的建設首先具備ICU基本標準。

2.9.1 急診監(jiān)護病房（EICU） 詳見“急診綠色通道建設標準”中第六小節(jié)“急診監(jiān)護病房建設標準”。

2.9.2 呼吸科監(jiān)護病房（RICU） (1)收治對象：呼吸功能不全等生命體征不穩(wěn)定患者如①肺源性心臟病。②重癥肺炎。③支氣管哮喘。④大咯血。⑤其他需要收入RICU的患者。(2)建設規(guī)模：一般RICU設6～10張監(jiān)護床為宜。(3)醫(yī)護人員：RICU由呼吸內(nèi)科醫(yī)生擔任，≥3名醫(yī)生相對固定6個月以上；按護士數(shù)∶床位數(shù)≥2配備護士；護理員、衛(wèi)生員由呼吸科護士長統(tǒng)一安排。(4)儀器設備：①多功能監(jiān)護儀。②呼吸機(含無創(chuàng)呼吸機)臺數(shù)∶床位數(shù)≥0.5。③面罩氧療裝置。④輸液泵。⑤纖維支氣管鏡。(5)開展技術：①生命體征監(jiān)測術。②氧飽和度監(jiān)測術。③氧療術。④氣管插管術。⑤機械通氣術。⑥呼吸力學監(jiān)測術。⑦呼氣末CO₂監(jiān)測術。⑧支氣管肺泡灌洗術。

2.9.3 心血管內(nèi)科監(jiān)護病房（CCU） (1)收治對象：①急性心肌梗死。②心絞痛。③心律失常。④心功能不全。⑤感染性心內(nèi)膜炎。⑥急性心肌炎。⑦介入性心血管診療操作術后。(2)建設規(guī)模：CCU一般設8～12張監(jiān)護床為宜。(3)醫(yī)護人員：CCU內(nèi)醫(yī)生由心血管內(nèi)科醫(yī)生擔任，≥3名醫(yī)生相對固定6個月以上；按護士數(shù)∶ 床位數(shù)≥2配備護士；酌情配備護理員或衛(wèi)生員。(4)儀器設備：①多功能監(jiān)護儀。②微量注射泵。③輸液泵。④心電圖機。⑤臨時起搏器。⑥除顫器。⑦呼吸機至少1臺。(5)開展技術：①生命體征監(jiān)測術。②氧療術。③人工心臟起搏術。④電復律術。⑤深靜脈置管術。⑥血流動力學監(jiān)測術。⑦溶栓治療術。⑧冠脈造影、球囊擴張、支架置入術等（限于有資職者）。

2.9.4 外科監(jiān)護病房（SICU）建設標準 (1)顱腦外科監(jiān)護病房收治對象：圍手術期生命體征支持患者如①重型顱腦外傷。②顱腦外科手術后。③腦血管病介入術后。④其他需收入該監(jiān)護病房的患者。(2)胸心外科監(jiān)護病房收治對象：圍手術期生命體征支持患者如①先心病矯型術后。②心瓣膜病換瓣術后。③冠脈搭橋術后。④大血管置換或修補術后。⑤心臟移植術后。⑥縱膈腫瘤切除術后。⑦肺葉切除術后。⑧食道腫瘤切除術后。⑨嚴重胸部外傷。⑩其他需要收入該ICU的患者。(3)普外科監(jiān)護病房收治對象：圍手術期生命體征支持患者如①重癥胰腺炎。②化膿性膽管炎。③門脈高壓大手術后。④消化系統(tǒng)腫瘤根治術后。⑤腸梗阻、腸壞死大手術后。⑥空腔臟器穿孔術后。⑦器官移植術后。⑧腹部外傷術后。⑨其他需要收入該ICU的患者。(4)其他外科設ICU應根據(jù)本科規(guī)模和危重患者數(shù)量酌情而定。(5)規(guī)模：SICU的規(guī)模應與本專業(yè)危重病患者數(shù)量相匹配。注意不要為擴大ICU規(guī)模而將不該收入ICU的患者收入ICU。(6)醫(yī)務人員：外科監(jiān)護病房各專科ICU的醫(yī)護人員在ICU內(nèi)的工作時間應相對固定，其醫(yī)生人數(shù)應與SICU內(nèi)的工作量相匹配，≥3名醫(yī)生相對固定6個月以上；按護士數(shù)∶床位數(shù)≥2比例配備護士，還應配備護理員或衛(wèi)生員。(7)設備：每張SICU床位配置多功能監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵≥1臺、呼吸機≥0.5臺、營養(yǎng)輸注泵≥0.5臺；胸心外科ICU應配置臨時心臟起搏器；顱腦外科ICU應配置顱內(nèi)壓監(jiān)護裝置和降溫儀。(8)診療技術：除按ICU一般診療技術要求外，顱腦外科ICU應能開展床邊腦電、顱內(nèi)壓監(jiān)測術；胸心外科ICU應強調(diào)開展臨時心臟起搏術；普外科ICU應強調(diào)開展腸內(nèi)營養(yǎng)術。

2.9.5 兒科監(jiān)護病房（PICU）建設標準 (1)收治對象：①心血管疾病手術后。②兒童重癥感染。③急性心肌炎。④臟器功能不全（急性心功能不全、急性呼吸功能不全、急性腎功能不全等）。⑤其他需要收入PICU的重癥病患兒。(2)規(guī)模：各醫(yī)院危重病患兒例數(shù)差別較大，應根據(jù)實際需要確定各院PICU建設規(guī)模。(3)醫(yī)護人員：每張PICU床位應按≥0.6名專職醫(yī)師、3名專職護士配備，同時根據(jù)需要配備護理員或衛(wèi)生員。(4)儀器設備：①每張床配置1臺床旁多功能監(jiān)護儀。②1～2張床位配備1臺適應兒童使用的呼吸機。③適應兒童使用的簡易呼吸器2～3個。④除顫儀1臺。⑤心電圖機1臺。⑥輸液泵、微量注射泵每張床≥1臺。⑦保暖箱≥5臺。(5)開展技術：①生命體征監(jiān)測術。②氧療術。③氣管插管術。④氣管切開術。⑤人工機械通氣術。⑥心肺復蘇術。⑦電復律術。

2.10 ICU的收治與轉(zhuǎn)出標準

除了不可逆病變的終末期患者以外，各種危重病急救患者應收入ICU進行綜合性救治。凡需收入及轉(zhuǎn)出ICU的患者，均需經(jīng)ICU主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）決定。

2.10.1 心跳呼吸驟停 收入指征：不明原因或急性因素導致心跳呼吸驟停經(jīng)心肺復蘇搶救成功后，均應收入ICU繼續(xù)進行監(jiān)護與治療（不包括病程晚期的心臟停搏及暫不能搬動者）。

轉(zhuǎn)出指征：生命體征基本平穩(wěn)，不再需要對呼吸、循環(huán)等各項參數(shù)進行嚴密監(jiān)測，也不需要進行機械通氣治療。

2.10.2 各種類型休克 收入指征：(1)下列休克的基本臨床表現(xiàn)，血壓低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或較原收縮壓降低30 mm Hg以上，并伴有下列2項：①意識障礙；②皮膚濕冷；③尿量減少，24 h尿量＜400 ml或＜17 ml/h；④代謝性酸中毒。(2)各類休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克等），經(jīng)擴容及初步病因治療后，生命體征仍不平穩(wěn)者。

轉(zhuǎn)出指征：休克糾正，繼發(fā)性損傷基本控制。

2.10.3 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS） 收入指征：(1)存在ALI/ARDS急性誘發(fā)因素。(2)呼吸困難或發(fā)紺。(3)血氣分析有下列任何一項異常者：pH值＜7.30；PaO₂＜60 mm Hg；PaCO₂＞50 mm Hg；SpO₂＜90%。

轉(zhuǎn)出指征：呼吸困難、發(fā)紺及血氣分析均有明顯改善，不再需要機械通氣治療。

2.10.4 重癥哮喘 轉(zhuǎn)入指征：哮喘持續(xù)發(fā)作導致二氧化碳潴留和低氧血癥，PaO₂＜60 mm Hg；PaCO₂＞50 mm Hg。轉(zhuǎn)出指征：二氧化碳潴留和低氧血癥糾正，穩(wěn)定24 h。

2.10.5 急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死） 收入指征：具有下列情況之一者。(1)臨床診斷為不穩(wěn)定型心絞痛；(2)可疑急性心肌梗死（心絞痛持續(xù)并伴有急性心梗早期心電圖變化）；(3)確診為急性心肌梗死。

轉(zhuǎn)出指征：(1)不穩(wěn)定型心絞痛癥狀緩解，心電圖穩(wěn)定，心肌酶正常。(2)急性心肌梗死癥狀緩解，心功能不全及心律失常等并發(fā)癥得到控制，不再需要心臟及血流動力學監(jiān)測。

2.10.6 急性心功能不全或衰竭 收入指征：具有下列情況之一者：(1)急性左心功能不全；(2)急性左心功能衰竭肺水腫；(3)心源性休克（泵衰竭）；(4)急性心包填塞（心臟壓塞）。

轉(zhuǎn)出指征：左心功不全、心源性休克、心包填塞等癥狀得到控制，不再需要進行心電及血流動力學監(jiān)測。

2.10.7 嚴重心律失常 收入指征：臨床上有癥狀或伴有血流動力學改變的快速心律失?；蚵孕穆墒С?。

轉(zhuǎn)出指征：心律失?；究刂?。

2.10.8 高血壓危象 轉(zhuǎn)入指征：收縮壓＞180 mm Hg，舒張壓＞110 mm Hg，伴有頭痛等癥狀或心腦腎等靶器官功能障礙。

轉(zhuǎn)出指征：血壓恢復到理想水平或收縮壓＜140 mm Hg，舒張壓＜90 mm Hg，癥狀緩解，受累靶器官功能改善。

2.10.9 急性腎功能不全或衰竭 收入指征：有明確急性腎功能不全之病因，并有下列臨床表現(xiàn)者：(1)24 h尿量＜400 ml或＜17 ml/h或無尿；(2)血清鉀＞6.0 mmol/L及心電圖出現(xiàn)T波高尖等高血鉀表現(xiàn)；(3)肌酐、尿素氮急劇增高。

轉(zhuǎn)出指征：(1)尿量恢復正常，血鉀、肌酐、尿素氮等下降趨于正常并穩(wěn)定3 d以上，高血鉀所致嚴重心律失?；究刂啤?2)經(jīng)監(jiān)護治療4周以上而病情無好轉(zhuǎn)需長期透析治療者。

2.10.10 重癥胰腺炎 收入指征：(1)暴飲暴食、腹部外傷或膽道系統(tǒng)疾病史。(2)臨床診斷符合急性胰腺炎。(3)伴有以下一條表現(xiàn)者：①有劇烈和彌漫性腹痛或休克表現(xiàn)。②高熱、腹脹，全身中毒癥狀明顯。③腹腔穿刺液為血性液體或醬油色液體，穿刺液淀粉酶升高。④升高的血淀粉酶突然下降，血糖升高，血清鈣磷濃度下降。⑤B超提示胰周滲出、胸腔積液，腹腔積液、腸腔積液積氣。⑥CT提示胰腺腫大、邊界模糊，胰腺實質(zhì)密度不均勻。⑦急性多器官功能不全或衰竭。

轉(zhuǎn)出指征：胰腺炎臨床表現(xiàn)得到控制，壞死感染組織清除或吸收、局限，器官功能恢復，生命體征穩(wěn)定。

2.10.11 大出血 收入指征：(1)出血性疾病引起的急性出血并發(fā)消化道、呼吸道、泌尿道或顱內(nèi)出血等。(2)上消化道出血：突發(fā)大量嘔血，或出現(xiàn)收縮壓＜90 mm Hg或較原來降低30%，面色蒼白、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)者。(3)咯血引起突發(fā)窒息或呼吸困難、發(fā)紺等危重癥狀。(4)產(chǎn)科出血合并失血性休克，經(jīng)搶救生命體征未穩(wěn)定，或出血原因未完全控制者。(5)各部位創(chuàng)傷后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，腎挫裂傷，血胸等。

轉(zhuǎn)出指征：出血控制，經(jīng)觀察24～72 h，生命體征穩(wěn)定，無嚴重早期并發(fā)癥。

2.10.12 嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷 收入指征：嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷，傷后24 h內(nèi)出現(xiàn)下列情況之一者，

(1)嚴重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克，收縮壓＜90 mm Hg或較原來降低30%；

(2)有窒息史，呼吸異常，需開放氣道或行機械通氣治療；

(3)有心臟停搏者；

(4)格拉斯哥昏迷記分（GCS）＜8，有瞳孔散大，或仍表現(xiàn)為意識障礙者；

(5)多發(fā)傷，傷情危重者。

注：表中2項或者2項以上合并存在，即為多發(fā)性損傷；但僅有上肢與下肢損傷而無休克表現(xiàn)者，不能作為多發(fā)性損傷

轉(zhuǎn)出指征：嚴重并發(fā)癥得到控制，觀察24～72 h生命體征穩(wěn)定。

2.10.13 重大高危手術（包括器官移植） 收入指征：手術科室重大手術圍手術期，需進行系統(tǒng)監(jiān)護和治療（如心臟大血管手術或介入治療；肝、腎、胰移植手術；顱內(nèi)手術等）。

轉(zhuǎn)出指征：生命體征基本穩(wěn)定，無高熱、無嚴重術后早期并發(fā)癥，不再需要機械通氣。心血管介入治療觀察24～48 h無特殊情況。

2.10.14 重癥感染

收入指征：(1)具有發(fā)熱、心率增快等炎癥反應癥狀。(2)伴有以下征象之一者：①感染灶累及某一器官；②組織低灌注或休克；③血培養(yǎng)致病微生物陽性；④出現(xiàn)器官功能障礙或MODS/MOF。

轉(zhuǎn)出指征：感染控制，全身中毒征象緩解；微生物培養(yǎng)陰性兩次以上、PCT降至正常；器官功能恢復，生命體征穩(wěn)定。

2.10.15 嚴重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào) 臨床各科危重病出現(xiàn)嚴重電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低鉀、高鈉、低鈉等，并伴有相應臨床表現(xiàn)者。

(1)高鉀血癥

收入指征：血清鉀＞6.0 mmol/L，有EKG變化，如竇房或竇室阻滯、T波高尖、QRS波增寬、室性纖顫，心膊驟停。

轉(zhuǎn)出指征：血清鉀＜5.5 mmol/L，EKG上述變化消失。

(2)低鉀血癥

收入指征：血清鉀＜2.5 mmol/L（周期性麻痹除外），同時伴有EKG變化，如T波增寬、低平倒置，出現(xiàn)U波及Q－T間期延長，伴室性心律失常。

轉(zhuǎn)出指征：血清鉀恢復正常，EKG變化好轉(zhuǎn)，室性心律失?？刂?。

(3)高鈉血癥

收入指征：血清鈉＞145 mmol/L，伴煩躁、譫妄或昏迷。

轉(zhuǎn)出指征：血清鈉接近正常，上述癥狀改善或消失。

(4)低鈉血癥

收入指征：血清鈉＜130 mmol/L，伴意識障礙，如淡漠、嗜睡、昏迷。

轉(zhuǎn)出指征：血清鈉接近正常，意識障礙改善。

(5)其他

低鎂血癥、高鎂血癥、低鈣血癥、高鈣血癥，均系肝、腎、內(nèi)分泌、腫瘤、胰腺疾病等部分征象，出入ICU指征應根據(jù)原發(fā)病決定。

(6)酸堿失衡

收入指征：雙重性或三重性酸堿失衡同時并存，或需用機械通氣者。

轉(zhuǎn)出指征：雙重性或三重性酸堿失衡經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為單一性酸堿失衡（觀察24～36 h），或不再需要機械通氣。

2.10.16 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 收入指征：存在糖尿病依據(jù)，高血糖(＞15 mmol/L)，存在容量不足征象或伴有休克。代謝性酸中毒，尿酮體陽性；意識改變，高鈉高氯血癥。

轉(zhuǎn)出指征：血糖控制正常，意識恢復，水電、酸堿失衡恢復正常，生命體征穩(wěn)定。

2.10.17 急性中毒 收入指征：有毒物品接觸史，出現(xiàn)下列各系統(tǒng)癥狀體征之一者。

(1)神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷；譫妄；驚厥；癱瘓。

(2)呼吸系統(tǒng)：呼吸肌麻痹或癱瘓需用機械通氣者，急性肺水腫；急性呼吸衰竭。

(3)循環(huán)系統(tǒng)：各種嚴重心律失常；心跳驟停；休克，心肌損傷。

(4)泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭；少尿甚至無尿。

(5)血液系統(tǒng)：嚴重溶血性貧血；急性粒細胞缺乏；嚴重出血。

轉(zhuǎn)出指征：癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，生命體征基本穩(wěn)定，重要臟器的各種嚴重并發(fā)癥基本得到控制。

2.10.18 溺水、中暑、電擊（含雷擊傷）

(1)溺水

收入指征： 溺水具有下列情況之一者，①凡出現(xiàn)意識障礙、心跳呼吸驟停。②需開放氣道機械通氣。③循環(huán)衰竭、嚴重心律失常。④因腦缺氧、腦水腫、出現(xiàn)抽搐、腦功能障礙。

轉(zhuǎn)出指征：意識恢復、機械通氣撤除，血壓穩(wěn)定，嚴重心律失常消失，觀察24～48 h病情穩(wěn)定。

(2)中暑

收入指征：重度中暑，伴意識障礙、抽搐、休克、少尿、DIC、心衰任何一項者。

轉(zhuǎn)出指征：體溫降至38 ℃以下，臨床癥狀基本緩解。

(3)電擊（含雷擊傷）收入指征：具有下列情況之一者，①電擊傷后出現(xiàn)心跳、呼吸驟停。②電擊傷后出現(xiàn)嚴重心律失常。③需在ICU內(nèi)觀察防治各種并發(fā)癥。

轉(zhuǎn)出指征：意識恢復，嚴重心律失常消失，觀察24～48 h病情穩(wěn)定。

2.10.19 MODS/MOF 收入指征：

(1)存在引起MODS/MOF的急性病理因素，生命體征不穩(wěn)定。

(2)病理因素打擊24 h后出現(xiàn)2個以上臟器急性功能不全或衰竭。

(3)疾病終末期患者或慢性、不可逆性臟器功能衰竭患者不收入ICU。

轉(zhuǎn)出指征：病理因素得到控制，臟器功能恢復，生命體征穩(wěn)定48 h以上。

2.10.20 其他急性因素引起的生命體征不穩(wěn)定患者在ICU需要將患者致病因素控制,生命體征穩(wěn)定48 h以上方可轉(zhuǎn)出。

2.11 ICU工作常規(guī)

(1)實行院長領導下的科主任負責制，護士長分管負責處理日常護理工作。

(2)實行24 h醫(yī)護值班制。值班醫(yī)師、護士不得離開崗位，具體負責ICU患者醫(yī)護工作。

(3)實行三級查房制。

(4)實行床邊交接班制度，對重點患者同時做好交接班記錄。

(5)到急診就醫(yī)符合收入ICU的患者盡快直接收入ICU。

(6)其他專科要求轉(zhuǎn)入ICU的患者，轉(zhuǎn)入前ICU醫(yī)師先行會診。接到會診通知，及時前往，不得拖延。會診時要明確轉(zhuǎn)入目的，了解患者的經(jīng)濟情況，經(jīng)家屬及原科室醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)入ICU，如不同意轉(zhuǎn)入須在會診單上注明原因。

(7)急診入院患者，24 h內(nèi)完成入院病歷和首次病程記錄的書寫。他科轉(zhuǎn)入ICU的患者應及時完成轉(zhuǎn)入記錄的書寫，并進行APACHEⅡ、GCS評分。搶救患者隨時記錄病程記錄，病情穩(wěn)定后，每天至少記錄一次，及時完成患者的轉(zhuǎn)科及出院記錄。

(8)對新入ICU的患者常規(guī)進行血、尿、糞便常規(guī)、血氣、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、X線胸片等檢查。呼吸機支持在上呼吸機0.5 h后查血氣。

(9)定期對ICU進行薰蒸消毒或紫外線消毒。

(10)嚴格執(zhí)行無菌操作和隔離制度，以減少污染和降低交叉感染率。

(11)患者家屬一律不準陪護，特殊情況經(jīng)護士長同意后可留一人陪護，協(xié)助護士進行翻身拍背、擦身、大小便等。

(12)及時告知和進行醫(yī)患溝通。為便于家屬了解病情變化，病情穩(wěn)定患者每日上午由主任或值班醫(yī)師向家屬交代病情變化及搶救措施，溝通醫(yī)患之間關系；危重患者及時告病危，隨時向家屬交代病情并按規(guī)定完成簽字。

2.12 ICU建設中注意避免的問題

(1)應該建立ICU的醫(yī)院未建立ICU,不能滿足急危重病患者急救需要。同一所醫(yī)院的ICU床位數(shù)太少，該收入ICU的危重病急救患者不能及時收入ICU,影響危重病急救患者的預后。

(2)同一所醫(yī)院ICU的數(shù)量設置過多，同一個科室的ICU床位設置過多，收治病種和轉(zhuǎn)出指征不符合ICU收治標準。ICU的床位和儀器設備不能得到充分使用，造成資源浪費或?qū)⑵胀ɑ颊呤杖隝CU。

(3)將ICU改為床旁監(jiān)測,降低了危重病急救患者的服務質(zhì)量。

(4)不按標準配備ICU的工作人員，ICU缺少固定編制的醫(yī)護人員，ICU的醫(yī)護人員長期超負荷運轉(zhuǎn)或服務質(zhì)量下降。

(5)不按標準配置ICU儀器設備或ICU儀器設備老化、參數(shù)不全，不能滿足危重病急救患者救治需要。

(6)ICU布局不合理、ICU床單位面積過小，采光不良，通風不暢。

(7)ICU不能開展應該開展的診療技術，不能提供優(yōu)質(zhì)服務。

(8)ICU規(guī)章制度不完善，管理不到位。

(9)ICU的救治水平與收費標準不匹配。

(10)ICU工作人員業(yè)務素質(zhì)低，不定期培訓，知識老化。

3 上海市醫(yī)院床旁監(jiān)護（監(jiān)測）標準

3.1 床旁監(jiān)護的概念

與重癥患者的加強監(jiān)護相比，床旁監(jiān)護相對而言是一種簡單監(jiān)護，是指患者床邊必須配備一臺普通監(jiān)護儀，但不需要護士持續(xù)守護的監(jiān)護方式。

3.2 床旁監(jiān)護的適應證

(1)非高危手術的全麻患者圍手術期；

(2)實施特殊檢查以后需要短期觀察的患者如：實質(zhì)性臟器穿刺術后，無痛胃鏡檢查術后，腹腔鏡檢查術后等；

(3)中等或中等以下級別心律失常如:偶發(fā)房早、室早的患者，心室率在60～100次/min的房顫，單純的竇性心動過速；

(4)有以下情況之一的重癥患者酌情采用床旁監(jiān)護：有精神癥狀但藥物控制不理想的重癥患者；有自殺傾向需要家屬床邊連續(xù)看護的重癥患者；病情需要監(jiān)護但沒有生活自理能力的患者或小兒在特色?？浦委熎陂g；醫(yī)療費用支付可能發(fā)生困難的重癥患者；

(5)批量重癥患者來診但超出ICU收治能力，可選擇部分患者床旁監(jiān)護。

3.3 床旁監(jiān)護的禁忌證

(1)適合收住ICU的危重患者。

(2)生命體征穩(wěn)定的普通患者。

3.4 床旁監(jiān)護的內(nèi)容

床旁基本監(jiān)護參數(shù)應該包括：①心電（心律和心率）；②無創(chuàng)血壓；③呼吸頻率；④體溫；⑤脈沖氧飽和度；⑥神志。

3.5 床旁監(jiān)護基本要求（設備、人員、監(jiān)護記錄等）

(1)每張床旁監(jiān)護床配備一臺具有心電、無創(chuàng)血壓、呼吸頻率、體溫、脈沖氧飽和度等參數(shù)并具備報警和記錄功能的監(jiān)護儀。

(2)監(jiān)護過程中打開監(jiān)護儀基本參數(shù)及報警設置。

(3)護士/床旁監(jiān)護床≥1，允許一名護士管理床旁監(jiān)護患者3～5人。

(4)每2～4 h在護理記錄文書中記錄一次上述參數(shù)；監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn)異常，應及時處理并記錄。

4 上海市醫(yī)院急診搶救室和ICU的監(jiān)測（監(jiān)護）

所有醫(yī)院急診搶救室和ICU的從業(yè)人員都要熟知監(jiān)測的概念，掌握監(jiān)測的方法，根據(jù)患者病情嚴重程度有針對性地對危重病急救患者選用一級監(jiān)測或二級監(jiān)測或三級監(jiān)測。

4.1 監(jiān)測的概念

監(jiān)測是指醫(yī)護人員對危重病急救患者的病情嚴重程度和累及范圍進行及時客觀動態(tài)評價的方法與過程，是患者病情需要時的反復檢查和歸納，即醫(yī)護人員對危重病急救患者進行動態(tài)診斷的過程。通過監(jiān)測，醫(yī)護人員能夠了解患者全身各系統(tǒng)、各器官是否存在病變及其嚴重程度。

4.2 監(jiān)測的方法

對急診、ICU危重病急救患者的監(jiān)測，是通過：①反復、及時觀察患者癥狀體征的變化；②多功能監(jiān)護儀顯示參數(shù)；③有針對性的化驗檢查；④特殊檢查（X線片、超聲、DSA、內(nèi)窺鏡、核磁共振、核素顯像造影）等4種方法來完成的。

4.3 基礎監(jiān)測

急診搶救室、ICU、床旁監(jiān)護和轉(zhuǎn)運過程中的所有危重病急救患者都應進行基礎監(jiān)測?；A監(jiān)測內(nèi)容包括：①體溫；②呼吸；③血壓；④心電；⑤氧飽和度；⑥神志等6項指標。監(jiān)測這6項指標可反映患者病情嚴重危急程度，提示是否需要進行搶救。

4.4 分級監(jiān)測

①一級監(jiān)測：是對生命體征不穩(wěn)定、隨時有死亡可能患者的監(jiān)測。要求護士不能離開患者，連續(xù)觀察并及時記錄病情變化，在進行基礎監(jiān)測的同時酌情進行相關檢查，醫(yī)生現(xiàn)場搶救。②二級監(jiān)測：是對生命體征相對穩(wěn)定、暫時死亡可能性不大患者的監(jiān)測。要求除進行基礎監(jiān)測以外酌情進行相關監(jiān)測，ICU護士1～2 h觀察記錄一次病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師，醫(yī)師應立即到場處理，不得延誤。③三級監(jiān)測：是對基礎監(jiān)測指標基本正常患者的監(jiān)測。要求對這樣的患者繼續(xù)進行監(jiān)測24 h并有不少于6次的病情記錄，如患者病情無惡化則可轉(zhuǎn)出ICU。

4.5 系統(tǒng)監(jiān)測

包括腦功能、呼吸功能、循環(huán)功能、肝功能、腎功能、血液功能、胃腸功能、內(nèi)分泌功能、免疫功能、代謝功能、內(nèi)環(huán)境和感染指標、傷病情評估等監(jiān)測。

(1)腦功能監(jiān)測：包括神志、瞳孔、GCS評分、腦電、顱內(nèi)壓、頭顱CT及MRI等。

(2)呼吸功能監(jiān)測：①觀察呼吸頻率、節(jié)律和幅度；②機械通氣患者監(jiān)測潮氣量(Vt)、每分鐘通氣量(MV)、氣道壓力、氣道阻力、肺順應性、肺泡通氣血流比（V/Q）等呼吸力學參數(shù)；③血氣分析包括pH值、PaO₂、PaCO₂、HCO₃-、BE等。

(3)循環(huán)功能監(jiān)測：心電功能監(jiān)測主要觀察心率、節(jié)律、心律失常、心肌損傷、心肌缺血以及電解質(zhì)紊亂和藥物對心電的影響。心泵功能監(jiān)測主要觀察心臟大小、心臟射血分數(shù)、心力衰竭的相應臨床表現(xiàn)和參數(shù)的變化。血流動力學監(jiān)測包括血壓（BP）、中心靜脈壓(CVP)、右房壓(RAP)、右室壓(RVP)、肺動脈壓(PAP)、肺毛細血管嵌頓壓(PAWP)、心臟指數(shù)(CI)、毎搏量(SV)、每分排出量(CO)、肺血管阻力（PVR）、全身血管阻力（SVR）、左室做工指數(shù)（LVSWI）、右室做工指數(shù)（RVSWI）等參數(shù)的變化。

(4)肝功能監(jiān)測：物質(zhì)代謝監(jiān)測包括蛋白質(zhì)代謝監(jiān)測、脂類代謝監(jiān)測、膽紅素代謝監(jiān)測等；凝血功能監(jiān)測主要為維生素K依賴的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)監(jiān)測；血清酶學監(jiān)測等。

(5)腎功能監(jiān)測：尿液監(jiān)測包括尿量、尿色、尿比重、尿鈉、尿滲透壓、尿蛋白等以及化驗尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐等參數(shù)的動態(tài)變化以及肌酐清除率等。

(6)血液功能監(jiān)測：動態(tài)觀察血常規(guī)（血常規(guī)監(jiān)測中尤其需要注意血小板的動態(tài)變化）、出凝血時間、纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子及骨髓像等參數(shù)和項目的變化。

(7)胃腸功能監(jiān)測：臨床觀察腹痛、腹脹、腸鳴音、胃引流物和糞便（包括隱血試驗）等參數(shù)和項目的動態(tài)變化以及腹腔壓力監(jiān)測，胃腸黏膜pH監(jiān)測。

(8)內(nèi)分泌功能監(jiān)測：血糖、尿酮體、血氣、電解質(zhì)、滲透壓等。應酌情測定危重病急救患者的血垂體后葉素、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素等。

(9)免疫功能監(jiān)測：非特異性免疫功能包括皮膚、黏膜、血腦屏障、血胎屏障及血細胞、淋巴細胞、單核-吞噬細胞、補體系統(tǒng)等，白細胞功能正常時可測定調(diào)理素。特異性免疫功能可分體內(nèi)法檢測（皮內(nèi)試驗）與體外法檢測（取血標本），體外法檢測包括T淋巴細胞計數(shù)檢查及形態(tài)觀察?？俆淋巴細胞（正常百分比59.4%～84.6%）；總B淋巴細胞（正常百分比6.4%～22.6%）。T細胞亞群包括輔助性(誘導性)T細胞即CD4（正常百分比28.5%～60.5%)，抑制性(細胞毒性)T細胞即CD8（正常百分比11.8%～38.3%）。細胞免疫功能低下（或缺陷）時，CD4細胞(Th)減少或CD8細胞(Ts)增多，致使CD4/CD8比值（正常0.9～3.6)下降或倒置。還有淋巴組織活檢、胸腺X線檢查等。特異性免疫功能還有對B-細胞各種免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的測定，可以直接反映體液免疫狀態(tài)，其指標與年齡關系密切，而IgE測定與過敏有關。特異性免疫功能還包括各種特異性抗體測定。NK細胞(自然殺傷細胞)是與T、B細胞并列的第三類群淋巴細胞（正常百分比約5.6%～30.9%）。免疫功能檢查一定要與臨床表現(xiàn)密切結合綜合分析。

(10)營養(yǎng)代謝功能監(jiān)測：測定基礎代謝率、白蛋白、前白蛋白、氮平衡，觀察有無肌肉萎縮、皮膚彈性減退及體重變化等。

(11)內(nèi)環(huán)境監(jiān)測：臨床主要監(jiān)測血液酸堿度（包括pH值、乳酸、HCO₃-、BE等）、電解質(zhì)、血糖、滲透壓等。

(12)感染指標監(jiān)測：對于感染或可疑感染的患者應常規(guī)監(jiān)測：①臨床癥狀體征；②致病微生物包括細菌、真菌鏡檢和培養(yǎng)；③降鈣素原（PCT）、內(nèi)毒素定量檢測；④白細胞、C-反應蛋白、G試驗、GM試驗等項目和指標。

(13)傷病情評估：創(chuàng)傷評分、APECHEⅡ評分、器官功能評分等。

5 上海急診科、ICU情況和單病種質(zhì)量控制

(1)全市各醫(yī)院急診科和ICU基本情況和單病種的質(zhì)量控制是保證危重病急救患者得到快速高效安全救治的基本要求，是急診科和ICU建設的基本內(nèi)容，是政府職能部門進行決策需要了解的基本情況。各醫(yī)院急診科和ICU必需認真做好這項工作。

(2)全市各醫(yī)院急診科和ICU自2012年起實行急診和ICU基本情況逐年上報制?；厩闆r主要包括：科室工作人員、床位數(shù)、儀器設備數(shù)、患者例數(shù)等。

(3)全市綜合性醫(yī)院急診和ICU自2012年起實行創(chuàng)傷、心肺復蘇、高血壓急癥和危象、嚴重膿毒癥、休克、急性臟器衰竭、急性中毒等單病種質(zhì)控。

(4)急診科和ICU主任領導并指定專人具體負責登記工作，具體負責人姓名、聯(lián)系電話、電子郵箱報質(zhì)控中心秘書處。

(5)各醫(yī)院急診和ICU首先建立基本情況登記本和創(chuàng)傷、心肺復蘇、嚴重膿毒癥、休克、急性臟器衰竭、急性中毒等單病種臨床基本情況登記本。按照急診科、ICU相關病種的醫(yī)護常規(guī)及時診斷治療，具體負責人逐月負責登記填寫電子表格，統(tǒng)一保管。

(6)單病種質(zhì)控按照從簡單開始、不斷深入細化的原則進行。

(7)每年1月底之前上報急診和ICU基本情況，以電子文本形式發(fā)送到上海市急診、ICU質(zhì)控中心秘書處（電子郵箱：shyanghuo@sina.cn）。

(8)每年1月底和7月底將上述病種半年基本數(shù)據(jù)匯總，每年2次分別以電子文本形式發(fā)送到上海市急診、ICU質(zhì)控中心秘書處（電子郵箱：shyanghuo@sina.cn）。

6 上海市醫(yī)院急診ICU醫(yī)師職責

6.1 急診科主任職責

(1)在院長和相關職能部門領導下，組成科室核心領導小組，全面負責本科的醫(yī)療、教學、科研及行政管理工作。

(2)牽頭制訂本科室發(fā)展規(guī)劃和階段工作計劃并組織實施。

(3)負責急診接診、急診搶救、急診留觀、急診ICU、綜合性ICU等各部門工作的正常運轉(zhuǎn)，根據(jù)上述各部門的工作需求酌情安排所屬醫(yī)護人員，確保危重病急救患者和普通急診患者診療工作的實施。

(4)掌握急診醫(yī)學特別是危重病急救醫(yī)學的國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，及時開展新技術、新療法，加強國內(nèi)外學術交流，組織科學研究，不斷提高醫(yī)療、科研水平。

(5)堅持每周科主任查房制度的落實。指導急診和ICU疑難危重病患者的救治，結合病例進行教學查房。

(6)定期檢查所屬工作人員工作職責、各項制度和醫(yī)護常規(guī)的執(zhí)行情況，確保醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

(7)統(tǒng)籌安排本科各級醫(yī)師的輪崗、值班、會診、出診、教學與科研，使每一位醫(yī)生得到全面發(fā)展。

(8)組織本科醫(yī)護人員在崗業(yè)務培訓和技術考核，妥善安排研究生、進修生、實習生的培訓工作。提出升、降、獎、懲意見。

(9)指導下級醫(yī)師確定專業(yè)發(fā)展方向，有計劃地進行學科骨干力量培養(yǎng)和梯隊建設，培養(yǎng)指導中青年醫(yī)師的醫(yī)、教、研能力。

(10)負責為醫(yī)、教、研所需要的儀器設備的申報，指定專人負責保養(yǎng)并定期檢查。

(11)副主任協(xié)助主任分管負責相應的工作。

6.2 急診科高級職稱醫(yī)師職責

(1)在科主任領導下，負責指導并參與急診、ICU的醫(yī)療、教學、科研工作。

(2)組織并參與急危重癥傷病員的診斷、治療、搶救、監(jiān)護；重點解決急診急救、急診留觀、急診ICU和綜合ICU患者的復雜疑難問題。

(3)負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期檢查下級醫(yī)師病歷質(zhì)量，指導下級醫(yī)師，有計劃地開展基礎理論、基礎知識和基本技能的學習和訓練。

(4)定期參加查房，解決疑難、危重病例診療過程中的問題；經(jīng)常檢查指導下級醫(yī)師的工作，嚴防誤診、漏診，防止醫(yī)療意外發(fā)生；如有醫(yī)療意外發(fā)生，則應立即組織好搶救并做好善后工作，同時報告科主任。參加院內(nèi)、外會診。

(5)參加本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，指導并幫助主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師的醫(yī)療工作。主持危重患者的搶救和疑難、死亡病例的討論。

(6)指導并參加各級各類人員的教學培訓工作，做好下級醫(yī)師的傳、幫、帶工作，幫助下級醫(yī)師提高醫(yī)療、教學和科研水平。結合臨床實踐開展科研工作，教學醫(yī)院需要結合教學實踐開展教學科研，撰寫高水平的學術論文。

(7)運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗，開展新技術、新療法，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平。

(8)急診科副主任醫(yī)師在急診科主任領導和主任醫(yī)師指導下,按分工履行主任醫(yī)師職責的相應部分。

6.3 急診科主治醫(yī)師（組長）職責

(1)在科主任領導和上級醫(yī)師的指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、科研工作。

(2)參加值班，按時查房，巡診留觀、ICU患者，指導下級醫(yī)師進行急診、ICU患者的診療搶救工作。

(3)修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員的特殊診療、轉(zhuǎn)科、出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷，檢查傳染病、中毒等疾病疫情報告情況。

(4)掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療意外或其他重要問題時，須及時處理，并向科主任匯報。參加值班、急診、院內(nèi)會診工作。在醫(yī)院統(tǒng)一組織下指導下級醫(yī)療機構的業(yè)務工作。

(5)認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)量，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。

(6)組織本組醫(yī)師學習與運用國內(nèi)外先進醫(yī)療技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經(jīng)驗，撰寫科研論文。

(7)參加教學工作，做好進修、實習人員的帶教和培養(yǎng)工作。

6.4 急診科住院總醫(yī)師職責

(1)在科主任領導和上級醫(yī)師指導下，協(xié)助科主任做好各項業(yè)務和日常醫(yī)療行政管理工作。

(2)帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故發(fā)生。

(3)負責組織和參加科內(nèi)疑難危重患者的會診、搶救和治療工作。帶領下級醫(yī)師做好晚間查房和巡視工作。

(4)協(xié)助科主任和上級醫(yī)師加強對住院、進修、實習醫(yī)師的培訓和日常管理工作。

(5)做好病房出院及死亡病例總結討論，做好病死率、治愈率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率、院內(nèi)感染發(fā)生率及醫(yī)療事故、差錯登記、統(tǒng)計、報告工作。

(6)做好醫(yī)護、急診搶救、留觀和ICU的協(xié)調(diào)工作。協(xié)助科主任作好排班等行政管理工作。

(7)負責院內(nèi)初級會診和主任查房及科內(nèi)大會診的準備工作，參加出院病歷討論并作好記錄。

(8)協(xié)助上級醫(yī)師承擔住院醫(yī)師及進修、實習醫(yī)師的臨床教學工作。

(9)完成科主任和醫(yī)院職能部門安排的其他工作，保管和填寫好有關記錄本。

(10)總住院醫(yī)師均需實行24 h負責制。

6.5 急診科住院醫(yī)師職責

在科主任領導和上級醫(yī)師的指導下進行醫(yī)療、教學和科研工作。

(1)參加急診接診、急診搶救、留觀病房、急診ICU和綜合ICU的日常工作。對所管患者每天至少上、下午各查房一次，提前了解患者病情，以便科主任、主治醫(yī)師查房時能詳細匯報當天病情變化并及時進行處置。

(2)及時認真書寫病歷、病程記錄，填寫各種檢查單、化驗單、治療單，及時做好各種登記和統(tǒng)計工作。新入院患者的病歷，須在患者入院后24 h以內(nèi)完成，遇有轉(zhuǎn)科或搶救患者，隨時完成。

(3)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，不推諉患者；嚴密觀察病情變化，及時進行診治及搶救工作，有問題及時請示上級醫(yī)師。遇有疑難病例，應及時報告上級醫(yī)師或請科間會診，共同完成診療和搶救工作。

(4)科主任、上級醫(yī)師查房時，需詳細匯報病史和診療意見，記錄上級醫(yī)師意見并遵照執(zhí)行。請他科會診時，應通過上級醫(yī)師并陪同參加。

(5)重大搶救或搶救中遇到困難時，應及時向上級醫(yī)師和醫(yī)院職能部門報告，發(fā)現(xiàn)傳染病時，應按規(guī)定立即向有關部門報告，并采取相應措施，進行消毒、隔離。

(6)負責急診手術患者的術前準備，護送生命體征不穩(wěn)定的患者到手術室。

(7)參加臨床教學，具體指導進修、實習醫(yī)師的臨床工作，修改和審簽其書寫的醫(yī)療文書。

(8)學習、應用國內(nèi)外先進診療搶救技術，開展新業(yè)務、新技術及科研工作，不斷總結經(jīng)驗，撰寫學術論文。

6.6 ICU主任職責

(1)在院長及機關職能部門的領導下，組成科室核心領導小組，負責本科的醫(yī)療、教學、科研及行政管理工作。

(2)牽頭制訂本科室階段工作計劃，監(jiān)督重癥監(jiān)護病房、康復、檢查室、實驗室、治療室等部門的運作，協(xié)調(diào)與其他相關科室特別是麻醉科、腎內(nèi)科、放射科、超聲科等科室的關系。

(3)領導組織本科醫(yī)護人員完成危重患者的醫(yī)療護理任務，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改進服務態(tài)度；應對并完成各種突發(fā)的應急救援任務。

(4)定期查房，研究并解決疑難問題；參加會診、出診，決定科內(nèi)特殊患者的入科、出科和轉(zhuǎn)院，組織疑難病例討論及死亡病例討論；特殊危重患者的收治、醫(yī)療、病情變化直接向機關職能部門請示匯報。

(5)檢查全科人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和落實情況，嚴防發(fā)生差錯事故；遇有差錯事故后，須弄清問題，明確責任，吸取經(jīng)驗教訓，提出防范與改進措施。

(6)組織全科人員學習和運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗，重視新技術、新療法的開展，逐步提高ICU的診斷、監(jiān)護與綜合救治水平。

(7)確立學科發(fā)展方向，突出重點診療疾病的科研；組織力量，分配任務，多途徑申請各種科研經(jīng)費；妥善使用科研經(jīng)費，及時總結科研成果。

(8)指導并制定下級醫(yī)師培養(yǎng)計劃，定期考核；重視人才梯隊的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，創(chuàng)造條件，安排各級醫(yī)師外出進修，提出具體進修任務和目標。

(9)組織并主持全科的學術活動，擴大院內(nèi)外的學術影響力。

(10)組織全科人員的考核，督促檢查各級人員崗位責任制的落實情況，提出各級人員的晉升、獎勵等意見，決定各級人員的聘用、解聘及待聘。

(11)ICU副主任協(xié)助主任分管負責相應的工作。

6.7 ICU主任醫(yī)師、教授職責

(1)在科主任領導下，負責指導并參與重癥監(jiān)護病房的的醫(yī)療、教學、科研工作。

(2)組織并參與急危重癥傷病員的診斷、治療、搶救、監(jiān)護；重點解決危重病傷病員急救、重癥監(jiān)護過程中的復雜疑難問題。

(3)負責重癥監(jiān)護病房的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，定期檢查下級醫(yī)師病歷質(zhì)量，指導下級醫(yī)師，有計劃地開展基礎理論、基礎知識和基本技能的學習和訓練。

(4)定期參加查房（每周至少一次，教授還需完成一次教學查房），重點解決疑難、危重病例急救過程中的問題；經(jīng)常督促檢查下級醫(yī)師的診治、監(jiān)護與搶救工作，對醫(yī)療質(zhì)量嚴格把關；參加院內(nèi)、外會診，防止漏診、誤診，如有醫(yī)療意外發(fā)生，立即組織好搶救并做好善后工作，同時報告科主任。

(5)負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，指導下級醫(yī)師的醫(yī)療工作；主持危重患者的搶救和疑難、死亡病例的討論。

(6)指導并參加各級各類人員的教學培訓工作，做好下級醫(yī)師的傳、幫、帶工作，努力提高下級醫(yī)師的醫(yī)療、教學和科研水平；結合臨床實踐開展科研工作，教學醫(yī)院需要結合教學實踐開展教學科研，撰寫高水平的學術論文。

(7)運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗，開展新技術、新療法，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平。

6.8 ICU副主任醫(yī)師、副教授職責

(1)在ICU科主任領導和主任醫(yī)師的指導下，負責分管醫(yī)療、教學、科研等業(yè)務工作。

(2)組織并參與急危重癥傷病員的診斷、治療、搶救、監(jiān)護；重點解決危重病傷病員急救、重癥監(jiān)護過程中的復雜疑難問題。

(3)負責重癥監(jiān)護病房的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，注重病史書寫的及時性、真實性、完整性和規(guī)范性；檢查、審簽每份出院病案，并給下級醫(yī)師提出具體指導和改進意見；指導下級醫(yī)師，有計劃地開展基礎理論、基礎知識和基本技能的學習和訓練。

(4)定期參加查房（每周至少2次，副教授還需完成1次教學查房），重點解決疑難、危重病例急救過程中的問題；經(jīng)常督促檢查下級醫(yī)師的診治、監(jiān)護與搶救工作，醫(yī)療質(zhì)量嚴格把關；參加院內(nèi)、外會診，防止漏診、誤診，如有醫(yī)療意外發(fā)生，立即組織好搶救并做好善后工作，同時報告科主任。

(5)負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，指導下級醫(yī)師的醫(yī)療工作；主持危重患者的搶救和疑難、死亡病例的討論。

(6)指導并參加各級各類人員的教學培訓工作，做好下級醫(yī)師的傳、幫、帶工作，努力提高下級醫(yī)師的醫(yī)療、教學和科研水平；結合臨床實踐開展科研工作，教學醫(yī)院需要結合教學實踐開展教學科研，撰寫較高水平的學術論文。

(7)運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗，開展新技術、新療法，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平。

6.9 ICU主治醫(yī)師、講師職責

(1)在ICU科主任和主任（副主任）醫(yī)師的指導下，負責完成本專業(yè)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療、教學、科研、預防工作，有良好的服務意識和服務態(tài)度，能正確對待患者的合理要求。

(2)定期查房（每天按時帶領下級醫(yī)師查房至少上、下午各查一次），主持病房的日常臨床工作，全面負責病區(qū)患者的診斷和治療，參加交接班晨會，及時檢查新患者，在24 h內(nèi)作出診斷及處理意見；隨時掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡或其他重要問題時，應能及時處理，并主動向上級匯報。

(3)具體參加和指導住院醫(yī)師進行特殊診療操作，組織好科主任查房和病例討論的準備工作；及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書以達到病案的質(zhì)量標準；決定患者轉(zhuǎn)科或出院，審簽轉(zhuǎn)科或出（轉(zhuǎn)）院病歷；決定院內(nèi)會診和陪同院外醫(yī)師的會診。

(4)在主任（副主任）醫(yī)師的指導下開展新技術、新項目，不斷提高本科室的醫(yī)療技術水平。

(5)認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，帶領住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師完成各項醫(yī)療任務并定期考核（含輪轉(zhuǎn)考核），做好記錄。協(xié)助護士長抓好病區(qū)、急診室的管理及患者的思想工作，保證醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)，不斷提高服務質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，嚴防差錯事故。

(6)參加值班、會診、出診工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度及ICU診療操作規(guī)范。

(7)結合臨床從事科研工作，撰寫具有一定水平的學術論文。

6.10 ICU住院總醫(yī)師職責

(1)在科主任領導和主治醫(yī)師領導下，協(xié)助科主任做好各項業(yè)務和日常醫(yī)療行政管理工作。

(2)帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故發(fā)生。

(3)負責組織和參加科內(nèi)疑難危重患者的會診、搶救和治療工作。帶領下級醫(yī)師做好晚間查房和巡視工作。

(4)協(xié)助科主任和上級醫(yī)師加強對住院醫(yī)師及進修、實習醫(yī)師的臨床教學工作；協(xié)助護士長做好ICU的管理工作。

(5)組織病房出院及死亡病例總結討論，做好病死率、治愈率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率、院內(nèi)感染發(fā)生率及醫(yī)療事故、差錯登記、統(tǒng)計、報告工作。

(6)負責院內(nèi)初級會診和主任查房及科內(nèi)大會診的準備工作，參加出院病歷討論并作好記錄。

(7)協(xié)助病室負責醫(yī)師作好其他醫(yī)療行政管理工作，如醫(yī)療統(tǒng)計、排班、檢查病歷、安排手術及其他工作。

(8)完成科主任和醫(yī)務科委托的其他工作，負責與醫(yī)務科聯(lián)系日常醫(yī)療工作，保管和填寫好醫(yī)務科發(fā)放的有關記錄本。

(9)各科總住院醫(yī)師均需實行24 h負責制。

6.11 ICU住院醫(yī)師職責

(1)在ICU科主任及上級醫(yī)師指導下，認真做好各項醫(yī)療工作，具有良好的服務意識和服務態(tài)度。

(2)對所管病員全面負責，參加交接班晨會；做好主治醫(yī)師查房前的準備，查房時詳細匯報病員的病情，提出診治意見；嚴格執(zhí)行上級醫(yī)師的診治決定；密切觀察病情變化；每日至少上、下午各查房一次并作好病程記錄；請其他科室會診時，應陪同診視；下班時應遵守交班制度，應床邊交班并作好書面交班；嚴格執(zhí)行值班制度。

(3)認真寫好書面文書，在24 h內(nèi)完成新患者的入院錄；寫好病程錄，ICU內(nèi)患者每天記錄；認真記錄主任查房內(nèi)容及家屬談話記錄；每月撰寫階段小結，對手術患者要作好術前談話記錄、術前小結和手術記錄，手術記錄必須在術后及時完成；及時完成轉(zhuǎn)科患者的轉(zhuǎn)出記錄及出院患者的出院小結，填好病史首頁；檢查和修改實習醫(yī)師的病史記錄及有關記錄。

(4)向上級醫(yī)師及時報告所分管的患者診斷、治療情況及病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見，遇有疑難病例及時請示上級醫(yī)師，不得推諉患者甚至貽誤病情。

(5)認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，不斷提高服務質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，嚴防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。

(6)在上級醫(yī)師指導下，認真學習，刻苦鉆研業(yè)務技術，學會教學和科研工作的基本方法和技能，積極參加院內(nèi)、科內(nèi)舉辦的各種學術活動及讀書會，做好讀書筆記，負責實習醫(yī)師的帶教工作。

7 急診、ICU規(guī)章制度

7.1 急診預檢制度

(1)急診科在承擔急危重病救治工作的同時負責全院急診預檢分診工作。

(2)急診掛號處應設有急診預檢臺，由急診工作年限＞3年的護師職稱以上急診護士擔任預檢護士，急診護士長對其進行分診業(yè)務考核，考核不合格不得上崗。

(3)預檢處應配備體溫表、血壓計、壓舌板、手電筒、氧飽和度檢測儀、便攜式心電監(jiān)護儀等輔助檢查器具設備。

(4)預檢處旁根據(jù)急診量配備一定數(shù)量的轉(zhuǎn)運患者推車。

(5)急診掛號處設有與“120”聯(lián)系的直線電話。

(6)日急診量≥200人次的醫(yī)院，急診科應安排3～4名醫(yī)生保證搶救室24 h值班，負責急診搶救室搶救工作以及指導一些較難分診的急診患者的診治工作。

(7)依據(jù)《上海市急診分診標準》，急診患者按病情輕重緩急分為四類，預檢護士應鑒別“急?！卑Y的類別，合理安排就診秩序。要求對急危重傷病員先搶救，后掛號。

(8)預檢護士判斷類別為一類和二類的患者應直接送往搶救室救治，三類患者優(yōu)先就診。

(9)凡年齡≥70歲或疑生命體征不穩(wěn)定的患者，應免費進行氧飽和度檢測和心電監(jiān)護儀檢查。

(10)預檢護士聽到救護車聲，應主動迎接患者并迅速通知搶救室護士和護工做好接收工作，以簡便而迅速的評估方法對患者進行初步評價，判斷該患者是否直接送往搶救室，或優(yōu)先就診，并及時通知急診科和相關科室醫(yī)生。

(11)由家人陪同或自行來就診的急診患者，預檢護士經(jīng)過耐心詢問和仔細觀察，初步完成以下工作：①就診原因；②相關資料；③生命體征評估；④確定首診科室后，安排其患者合適的診治程序或相應?？凭驮\。

(12)發(fā)現(xiàn)傳染病患者應立即隔離或轉(zhuǎn)到傳染病?？漆t(yī)院。

(13)預檢護士根據(jù)急診數(shù)量和重患者數(shù)量的變化上報院總值班，日均急診量每增加50人次，每班增加在崗急診醫(yī)生1名或急診床位每增加10張增加1名醫(yī)生。

(14)遇批量傷員或特殊情況，預檢護士要及時上報院總值班，向護士長和科主任匯報，立即啟動院應急預案。

7.2 急診預檢要求

(1)用語文明，禮貌待人，態(tài)度和藹，熱情接待。

(2)在任何情況下，都不與病員及其家屬爭吵，耐心解釋，滿足傷病員的合理要求，一時做不到的要說明情況。

(3)遇有下列情況應及時報告護士長、有關職能部門，夜間報總值班。

①批量傷員、中毒病員時；

②高干、英雄模范、知名人士、特殊傷病員（軍人、公安人員因公負傷，市民見義勇為等）來診時；

③涉及刑事法律問題時；

④遇有外籍，及我國港澳臺地區(qū)傷病員等事項時。

(4)遇有困難時，應向護士長匯報或與有關醫(yī)師共同分診解決以提高預檢質(zhì)量。

(5)努力鉆研業(yè)務技術，不斷提高預檢分診質(zhì)量，防止誤檢、漏檢，嚴防差錯事故。

7.3 急診首診負責制度

(1)凡第一個接待急診傷病員的科室和醫(yī)師稱為首診科室和首診醫(yī)師。

(2)首診醫(yī)師經(jīng)詢問病史、體檢，發(fā)現(xiàn)涉及他科的或確系他科的傷病員時，應給予必要的緊急處置，同時寫好病歷請有關科室會診或轉(zhuǎn)科，不得私自涂改科別或讓傷病員去預檢處改科別。

(3)凡遇有多發(fā)傷或診斷未明的傷病員，首診科室和首診醫(yī)師應承擔主要診治責任，并負責及時邀請有關科室會診，在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應負責到底。必要時報有關職能部門負責協(xié)調(diào)收治科室。

(4)如患者確需轉(zhuǎn)科，且病情允許搬動時，由首診科室和首診醫(yī)師負責聯(lián)系安排，并告知傷病員家屬在搬運途中可能發(fā)生的風險情況；如需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診醫(yī)師向有關職能部門匯報，并向傷病員家屬告知需轉(zhuǎn)院的理由及在轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的風險情況，取得家屬知情同意和簽字，并落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。

7.4 急診、ICU值班與交接班制度

(1)急診值班醫(yī)師由各科派出，受本科科主任和急診科主任雙重領導。ICU值班醫(yī)師由ICU主任統(tǒng)一安排。

(2)急診和ICU值班醫(yī)師應堅守工作崗位，不得擅離職守。

(3)急診和ICU值班醫(yī)師應認真處理完本班應做的工作，不得將本班應完成的工作遺留給下一班。急診值班醫(yī)師在交接班時應仔細查對全部留觀傷病員和臨時輸液傷病員，不得遺漏傷病員，對正在做檢查、尚未處理完的傷病員應向接班醫(yī)師交待清楚。

(4)值班期間不得自行換班或請人代班。有特殊情況需換班或請人代班時，必須經(jīng)有關上級醫(yī)師批準，在落實好代班人員后才可離開。

(5)8 h值班制醫(yī)師夜間不得睡覺，12 h值班制醫(yī)師在處理完傷病員后可到指定地點休息。有搶救患者時，必須隨叫隨到。

(6)放射科、檢驗科、藥劑科等醫(yī)技科室應指派急診值班人員。認真工作、堅守崗位，如需其他科室配合者，應召科室在接到急診通知后要及時趕至現(xiàn)場；醫(yī)技科室接到急診送檢單，應優(yōu)先予以檢查，迅速報告檢查結果。

(7)急診傷病員和ICU搶救患者必須堅持床旁交接班，醫(yī)師要交接病情、治療情況、重點觀察內(nèi)容和注意事項，必要時要交接褥瘡護理、口腔清潔、各種導管通暢情況及詳細查看有關護理記錄。

(8)交接班必須嚴肅認真。接班醫(yī)師應提前10 min到位交接班。

(9)交班前要寫好交班記錄、整理好診察桌上物品、整齊放置。

(10)接班人員對交接班中不清楚問題，應立即詢問，必要時記錄在病歷中。

7.5 多發(fā)傷搶救制度

7.5.1 多發(fā)傷的搶救程序 (1)傷員直接送搶救室，先搶救后掛號，預檢護士立即通知急診科或相關科室主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）以上人員，必要時通知有關職能部門，負責搶救指揮和協(xié)調(diào)。(2)護士在傷員到達后應立即進行測量血壓、吸氧、建立靜脈通道等工作。首診醫(yī)師迅速檢查傷情后，需要會診者，在會診醫(yī)師末到前，首診醫(yī)師應抓緊進行抗休克、止血、包扎、固定等處理。(3)有關科室接到搶救傷員通知后，立即指派高年資住院醫(yī)師以上人員（含高年資住院醫(yī)師）趕至急診參加搶救。低年資住院醫(yī)師或進修醫(yī)師一般不負責多發(fā)傷會診。

7.5.2 會診的組織 (1)一般由提出會診科室的醫(yī)生組織協(xié)調(diào)。(2)涉及多學科或批量傷病員的會診，由首診科的主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）人員主持，必要時報相關職能部門協(xié)調(diào)主持。(3)會診醫(yī)師應積極參與傷病員的搶救工作，并留有書面會診意見，涉及多學科會診的，由急診科醫(yī)師負責做好會診記錄。(4)會診醫(yī)師提出的會診意見，除專科性較強的特殊檢查或操作外，應堅持誰提出會診誰執(zhí)行的原則。

7.5.3 在病情允許搬動時，應由醫(yī)務人員護送至手術室或病房。

7.5.4 醫(yī)技科室必須優(yōu)先為搶救傷員實施相關檢查。

7.5.5 多發(fā)傷傷員收治原則 ?？苽槊鞔_或較為突出則收入相關科室；如傷情復雜難以明確，或循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定而暫不能手術者，原則上收住ICU；收入病房后，有關科室參加急診會診的醫(yī)師應繼續(xù)參加搶救，每日定時查看傷病員，會診由傷員所在?？频淖≡嚎傖t(yī)師以上人員負責。

7.6 三級查房制度

(1)實行住院醫(yī)師管理患者24 h負責制。具體負責對患者診療方案的制定與實施。對生命體征穩(wěn)定的患者每天上午、下午各查看一次患者；對生命體征不穩(wěn)定的患者及時查看和處理，嚴密觀察病情變化并如實記錄。

(2)主治醫(yī)師帶領住院醫(yī)師每天至少查看一次患者，負責對患者診療方案的把關和對住院醫(yī)師的帶教；負責主持與指導危重患者的搶救以及新患者的及時查看。

(3)高級職稱醫(yī)師帶領主治醫(yī)師和住院醫(yī)師每周查看患者1～2次。負責檢查下級醫(yī)師和護士的工作是否符合醫(yī)護常規(guī)，檢查診療方案是否客觀，負責教學查房。

7.7 疑難病例會診討論制度

(1)對急診搶救室、ICU內(nèi)的疑難危重患者，經(jīng)管醫(yī)師負責搶救并酌情邀請相關醫(yī)師會診，同時報告上級醫(yī)師或科主任。

(2)院內(nèi)應邀會診醫(yī)師應在10 min內(nèi)到搶救現(xiàn)場。

(3)科主任酌情組織科內(nèi)醫(yī)師進行病例討論；必要時請相關?？漆t(yī)師會診參加會診討論，經(jīng)管醫(yī)師作好討論記錄。

(4)對重大、特殊的急危重病患者，經(jīng)管醫(yī)師及時向科主任匯報，特殊情況由科主任向醫(yī)院職能部門或院總值班匯報，提請醫(yī)務科組織院內(nèi)搶救小組或全院相關科室進行討論搶救，及時作好討論記錄。

(5)對疑難患者，經(jīng)治醫(yī)師及時向上級醫(yī)師和科主任匯報，再組織科內(nèi)醫(yī)師及相關專業(yè)醫(yī)師進行會診討論，必要時轉(zhuǎn)相關?？撇》窟M一步診斷治療。

7.8 死亡病例討論制度

(1)凡是在急診科搶救室、ICU和觀察室留觀的患者死亡均應按醫(yī)院規(guī)定進行死亡病例討論。

(2)死亡病例主要討論患者疾病及死亡原因、搶救及治療措施等，總結搶救經(jīng)驗，進一步提高急診急救水平，防范醫(yī)療差錯以及醫(yī)療糾紛。

(3)死亡病例討論會由科主任主持進行，經(jīng)治醫(yī)師、護士以及相關急診會診的?？漆t(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修和實習醫(yī)師參加。

(4)死亡討論由專人負責記錄在死亡討論記錄本上，并且將討論結果記錄在死亡病歷上，必要時將討論結果上報醫(yī)院職能部門。

(5)死亡患者急診病例以及其他一切輔助檢查資料，均由急診科主任指定專人保管，以便糾紛舉證。

7.9 ICU消毒隔離與感染監(jiān)控制度

(1)患者的安置原則為：感染患者同非感染患者分開，同類感染患者相對集中，特殊感染患者單獨安置（如多重耐藥菌患者、艾滋病等），按照相關規(guī)定采取嚴格的消毒隔離措施。配備和正確使用隔離用品。

(2)醫(yī)護人員工作時間必須穿工作服、戴工作帽，著裝整潔。

(3)嚴格控制非醫(yī)務人員的探訪，確需探訪的，應穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口罩，嚴格手衛(wèi)生。

(4)每床配備一套聽診器、手電筒、皮尺，終末消毒。

(5)接觸不同患者時應洗手或手消毒。手部沒有明顯污染時，可使用酒精類快速手消毒劑進行常規(guī)手消毒。手有明顯污染時，需用皂液和水對手部進行清洗。診療區(qū)域使用非接觸式水龍頭、液體皂液，擦手紙干手。治療車和監(jiān)護室床邊必須配備快速手消毒劑。

(6)操作前后均應洗手。注射、換藥、導尿、穿刺等無菌操作時，應戴口罩并嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

(7)空氣消毒。自然通風0.5 h，2次/d；紫外線照射0.5 h，2次/d；有條件可設空氣凈化裝置。定期終末消毒。每月做空氣細菌培養(yǎng)1次。

(8)無菌容器、敷料缸、持物鉗等應定期消毒和滅菌，定期更換消毒液，體溫表按常規(guī)消毒。使用后的一次性物品必須按相關制度集中收集、包扎、存放，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

(9)患者用過的敷料、排泄物、遺棄物、拔除的引流管等立即清除出ICU，按照醫(yī)療廢物管理辦法處置。

(10)病室鋪床做到濕性掃床，一床一巾，床頭柜應一桌一抹布，設備帶一床一巾用后均需消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進行終末消毒。每月監(jiān)測臭氧床單位器。

(11)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。連續(xù)使用的呼吸機管道每周更換消毒1次，如有明顯污染時及時更換。

(12)地面應濕式清掃，保持清潔，當有血跡、糞便、體液等污染時，應及時用消毒劑拖洗。拖把專用，標記明顯，分別清洗，每周消毒一次。

7.10 ICU患者出入管理制度

ICU收入患者：

(1)各?？?、急診醫(yī)生認為患者需要收住ICU進行監(jiān)護治療時，通知ICU醫(yī)生并開出會診單。

(2)ICU醫(yī)生會診后，根據(jù)收治標準決定患者是否收入ICU治療。

(3)ICU醫(yī)生通知ICU護士，安排床位。

(4)?？啤⒓痹\或手術室等轉(zhuǎn)出部門護士與ICU護士，在患者轉(zhuǎn)運前做好聯(lián)系，準備好床位。

(5)護士或麻醉醫(yī)生護送患者至ICU，病情需要時有?？漆t(yī)生護送，做好交接班并記錄。

(6)ICU床位醫(yī)師立即接待患者，與護士共同處理。

(7)建立ICU患者出入登記本，指派專人負責登記。

ICU轉(zhuǎn)出患者：

(1)ICU醫(yī)生同專科醫(yī)生確認可以轉(zhuǎn)出。

(2)和接收患者的?？漆t(yī)生聯(lián)系床位。

(3)ICU醫(yī)生開轉(zhuǎn)出醫(yī)囑。

(4)通知病區(qū)護士。

(5)通知家屬。

(6)ICU護士護送患者至病區(qū)，病情需要時有ICU醫(yī)生護士護送，和接收患者的醫(yī)護人員進行交接班并記錄。

(7)做好轉(zhuǎn)出登記。

ICU死亡患者：

(1)ICU兩名以上醫(yī)生確認并及時做好記錄。

(2)通知護士并做好相應工作。

(3)通知家屬。

(4)通知太平間。

(5)做好床位清理消毒工作。

(6)及時登記。

7.11 ICU家屬探視制度

重癥監(jiān)護病房(ICU)是收治，護理各種危重病患者的場所。為了保證醫(yī)療護理工作正常運行，減少感染，提高救治成功率。特對ICU住院患者家屬做如下規(guī)定：

(1)ICU的醫(yī)生、護士和護工實行24 h負責制，患者不需家屬陪伴。

(2)患者入住ICU后，家屬應留下電話號碼和地址，以便患者病情突變時取得聯(lián)系。

(3)每周二、五、日下午14:00-15:30為探視時間，每位患者每次只能有二位家屬探視，進入ICU前必須在工作人員指導下更換鞋套，洗手、戴口罩、帽子、穿隔離衣，如遇到搶救或操作時，則停止探視，家屬在外等候，待情況允許時，家屬方可探視。

(4)每天下午15:00～17:00為經(jīng)管醫(yī)生向患者家屬交待病情時間，家屬可與經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系。

(5)探視人員應服從醫(yī)院規(guī)定，請勿翻閱病歷和醫(yī)護記錄；請勿調(diào)節(jié)或觸摸各種儀器設備，不要打手機，以免干擾監(jiān)護儀信號，不要談論有礙患者健康的事宜；請勿在病床上坐臥；請勿在病房吸煙，來回走動或大聲喧嘩，保持病房內(nèi)整潔安靜，不得為患者做治療，不吃患者食物，所帶食物經(jīng)經(jīng)管醫(yī)生允許方可交給護士，如家屬其他時間送食物，經(jīng)醫(yī)生允許后，將食物送至治療室門口，轉(zhuǎn)交給經(jīng)管護士，家屬不得入室。

(6)患者死亡后，經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同意，家屬方可進入ICU，入室前需更換鞋套，每次不得超過4人。

(7)為保護兒童健康，避免交叉感染，身高120 cm以下的兒童，謝絕探視。

為了使患者得到良好的醫(yī)療和護理，必須加強ICU的管理，以上制度希望各位家屬嚴格遵守，謝謝配合！

7.12 醫(yī)療文書書寫制度

7.12.1 急診病歷書寫要簡明扼要，重點突出，及時、準確，字跡清楚。

7.12.2 住院病歷在患者入院24 h內(nèi)完成。

7.12.3 體格檢查部位要全面仔細、重點突出，及時記錄。

(1)強調(diào)一般狀況及生命體征的記錄。

(2)心律不齊病員應至少聽診1 min心率后再記錄。

(3)疑腦部病變時，應有神志、呼吸、瞳孔、頸項反射等記錄。

(4)心、肺、腹部、生命體征等，應寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以“正常”代替。

(5)中毒病員應盡可能詢問清楚和記錄中毒時間、毒物名稱、劑量、來院時間，以及血壓、脈搏、神志、瞳孔、心、肺體征等。

(6)急腹癥病員要記錄腹痛時間，部位、痛疼性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激癥等情況。

(7)女性腹痛病員要有月經(jīng)史記錄，必要時請婦產(chǎn)科會診。

7.12.4 ICU和急診病歷一律按24 h制記錄，每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄等均要注明具體時間（精確到分鐘）。

7.12.5 無固定床位醫(yī)生負責的留觀患者病程記錄每日一次，病情變化隨時記錄。

7.12.6 留觀傷病員出院時須在急診病歷上寫明離院時病情，包括生命體征，寫明醫(yī)囑及注意事項。

7.12.7 因搶救當時來不及記錄者，必須予以補記。

7.12.8 死亡病歷（包括患者就診病歷）原則上不交給家屬及單位，由急診科統(tǒng)一保管，保留時間2年。

7.12.9 住院和留觀病歷按三級查房要求。檢查、用藥等診療措施符合病情需要和醫(yī)護常規(guī)。

7.12.10 病情告知和家屬簽字的記錄要及時客觀反應在醫(yī)療文書中。

7.12.11 實習醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書經(jīng)帶教醫(yī)師復核簽字方屬有效。簽名要清楚，并簽全名。

7.13 儀器設備使用維護制度

(1)建立儀器設備檔案，內(nèi)容包括：儀器設備主機、附件數(shù)量；操作方法、注意事項；啟用時間；定期維修記錄；儀器由專人負責，定期檢查。

(2)操作者必須了解儀器性能及操作規(guī)程、注意事項，否則不可隨便動用。

(3)使用前需檢查儀器，使用后全部關閉儀器，鍵鈕復原，套好機罩。

(4)設備一律不外借，以免影響本科室搶救。

(5)使用人員不得隨便拆機檢修。

(6)專人負責儀器保養(yǎng):每天將機器表面塵土擦凈；各班接班后均要檢查機器工作是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時修理；充電器要在24 h內(nèi)充電，各班要檢查機器是否有電；使用各種儀器要嚴格遵守操作規(guī)程；各種儀器附件用后取下清潔后放回原處；各種儀器零件用后分類置于儀器柜內(nèi)，放整齊；各種儀器內(nèi)用物用后及時補充備用。

7.14 急診和ICU醫(yī)護人員學習培訓制度

(1)急診科和ICU醫(yī)護人員應認真學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《傳染病防治法》、《輸血法》等有關法規(guī)。

(2)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師與實習、進修人員應學習遵守科室各項規(guī)章制度。

(3)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師與實習、進修醫(yī)師無獨立處理患者及急診處方權，處方與檢查申請單應由帶教醫(yī)師審閱簽名。

(4)各級急診和ICU醫(yī)師護士有指導下級醫(yī)師、護士和實習、進修人員的職責。嚴防由輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習、進修人員獨自進行急診處理和操作。

(5)科室定期或隨機對急診和ICU醫(yī)師或護士進行崗位技術考察。并定期組織專題講座等學習活動。

(6)科室每年度制定急診醫(yī)師和護士進修計劃，新分配醫(yī)師由急診科上級醫(yī)師負責“一對一”傳帶。

(7)醫(yī)師、護士應努力學習本學科相關知識和進展，不斷提高自己的學術水準和應急能力。實行科室業(yè)務學習制度，每月舉行1次全科業(yè)務學習講座。

(8)急診科和ICU專人負責教學工作安排，定期進行科內(nèi)講課等教學活動。

(9)高級職稱醫(yī)護人員每年參加上海市和國家級組織的學術會議、學習班1次以上；中級職稱以下醫(yī)護人員至少每2年參加1次以上上述會議和學習。

7.15 急診科和ICU基本情況統(tǒng)計報告制度

(1)開設急診科和ICU的醫(yī)院建立完善基本情況統(tǒng)計報告制度。

(2)報告制度的實行由急診科、ICU主任和護士長共同負責。

(3)建立急診科和ICU突發(fā)公共衛(wèi)生事件、3人以上群體性創(chuàng)傷、3人以上群體性中毒和特殊傷病報告制度。每個單位遇到上述情況即時上報。

(4)建立急診科和ICU在編工作人員登記本，有研究生、進修生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生者另行登記。每年上報1次。

(5)建立急診科和ICU編制床位、儀器設備登記本。每年上報1次。

(6)急診科和ICU建立醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯登記本。每年上報1次。

(7)及時登記急診預檢掛號患者，定期上報。

(8)及時登記收入和轉(zhuǎn)出ICU的患者，定期上報。

8 急診與ICU工作人員醫(yī)德規(guī)范

(1)急診和ICU工作人員必須對本職工作和患者高度負責，從患者的利益出發(fā)，急患者所急，理解和體貼傷病患者疾苦。

(2)對患者高度負責，突出“急”字，堅守工作崗位，隨時做好急救準備。

(3)各級醫(yī)護人員必需明確和履行自己的職責。

(4)各級醫(yī)護人員必需嚴格遵守各項規(guī)章制度。

(5)各級醫(yī)護人員必需按照醫(yī)療護理技術操作常規(guī)對患者進行診斷治療護理工作，保證醫(yī)療護理安全，防止發(fā)生差錯事故。

(6)各級醫(yī)護人員應刻苦鉆研業(yè)務技術，積極開展新技術、新療法。

(7)團結協(xié)作、互相支持，主動參加搶救工作。

(8)尊重同行，不在患者面前議論醫(yī)院、科室或其他醫(yī)務人員。（楊興易、林兆奮、趙良、楊華執(zhí)筆）

修訂《上海市急診、ICU質(zhì)量建設標準》的專家（按姓氏筆畫排列）：王瑩、王祥瑞、王樹云、王靜恩、方邦江、厲振凱、申捷、朱也森、朱長青、吳先正、宋曉華、陸一鳴、陳爾真、陳德昌、余猛進、李西琳、楊華、楊敏、楊興易、張連東、張翔宇、林兆奮、趙良、鄭明芳、周龍女、封啟明、俞國忠、俞康龍、祝禾辰、郭東風、唐建國、秦宗和、曹同瓦、黃培志、童朝陽、潘曙明、霍正祿

（收稿日期：2012-05-14）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.002

通信作者：楊興易，200003 上海，上海市衛(wèi)生局急診、ICU質(zhì)量控制中心，Email:：yangxingyi@hotmail.com；

林兆奮，200003 上海，第二軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院,上海長征醫(yī)院急救科，Email:Linzhaofen@sina.com

中華急診醫(yī)學雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P792-811