陳都 陸士奇 徐峰

【摘要】目的 研究早期預測急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙綜合征模型的建立方法及其效能。方法 回顧收集2008年10月至2011年10月蘇州大學附屬第一醫(yī)院的113例急性胰腺炎住院患者臨床資料，對若干發(fā)病早期（48 h內(nèi)）指標進行單因素、多因素二分類Logistic回歸分析并建立模型，通過ROC曲線對模型進行評價。結(jié)果 單因素分析表明血清乳酸脫氫酶（LDH）、血清肌酐(CR)、血清白蛋白(ABL)有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,納入多因素分析得到回歸模型：ln (P/1－P) = 2.243+0.002×LDH+0.014×CR－0.186×ABL，似然比檢驗（χ2=66.46，P=0.000），ROC曲線分析：曲線下面積0.927（95%CI：0.875～0.980），最佳截斷值0.177(靈敏度82.14%，特異度85.88%，正確率84.96%)。結(jié)論 通過對急性胰腺炎繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的早期危險因素進行多因素回歸分析，可以建立高效能的預測模型。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎；多器官功能障礙綜合征；Logistic回歸模型；ROC曲線；乳酸脫氫酶；白蛋白；肌酐；危險因素

Establishment of regression model of acute pancreatitis complicated with secondary multiple organs dysfunction syndrome for prediction and evaluating its efficacy CHEN Du, LU Shi-qi, XU Feng. Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China

Corresponding author: LU Shi-qi, Email: lushiqi2004@126.com

【Abstract】Objective To study the way for establishing prediction model of acute pancreatitis with secondary multiple organs dysfunction syndrome (MODS) in the early stage. Methods The linical data were collected from 113 hospitalized patients with acute pancreatitis admitted from October 2008 to October 2011. Some biomarkers within 48 h after the onset of acute pancreatitis were statistically analyzed by univariate and multivariate binary logistic regression analysis in order to establish the prediction model evaluated by the ROC curve. Results There were statistically significant differences in lactate dehydrogenase (LDH), serum creatinine (CR), serum albumin (P<0.05) identified by univariate regression analysis. These independent risk factors in the regression model were: ln(P/1－P) = 2.243+0.002×LDH+0.014×CR－0.186×ABL, likelihood ratio test（χ2=66.46，P=0.000）; in the ROC curve analysis：AUC 0.927(95%CI：0.875-0.980)，the best cut-off value of the model predicting probability was 0.177 (sensitivity 82.14%，specificity 85.88%，correctly classified 84.96%). Conclusions Efficient prediction model could be set up by the logistic regression analyzing the early risk factors in multiple organ dysfunction syndrome following acute pancreatitis.

【Key words】Acute pancreatitis; Multiple organ dysfunction syndrome; Logistic regression model; ROC curve; Lactate dehydrogenase; Albumin; Creatinine; Risk factors

急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。20％～30％患者臨床經(jīng)過兇險。總體病死率為5％～10％^［1］。胰酶入血引起遠處臟器和全身酶系統(tǒng)損傷，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)和細胞因子，可引起全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征（MODS）^［2-3］。AP患者一旦出現(xiàn)MODS，病死率明顯升高，預后極差。因此，盡早篩選出高?；颊?，對提高診療效果降低病死率有重要意義。多因素Logisitic回歸分析表明AP發(fā)病早期(48 h內(nèi))出現(xiàn)血清乳酸脫氫酶>400 U/L (P=0.025,OR=7.469)、肌酐肌酐>120 μmol/L (P=0.001, OR=21.042) 、白蛋白<30 g/L（P=0.018, OR=9.221）為AP導致MODS的早期獨立危險因素^［4］。本文旨在建立預測模型，為早期篩選出MODS高?；颊咛峁椭?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

蘇州大學附屬第一醫(yī)院2008年10月至2011年10月期間住院確診的急性胰腺炎患者113例，男性62例（54.9%），女性51例（45.1%）。其中28例（24.8%）繼發(fā)MODS。AP診斷標準參照2004年《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》^［1］，MODS診斷參照Dorinsky提出的標準^［2-3］。各生化指標取發(fā)病48 h內(nèi)測得的最差值（LDH、CR取較高值，ABL取較低值）。

1.2 方法

統(tǒng)計分析113例患者的性別(GENDER)、年齡(AGE)、血清乳酸脫氫酶(LDH)、血清肌酐 (CR)、血清白蛋白(ABL)等資料。計數(shù)資料以頻數(shù)描述，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，檢驗水準α= 0.05。對變量進行單因素及多因素二分類非條件Logistic回歸分析，建立回歸模型，并對模型預測效能行受試者工作特征曲線(ROC)分析。統(tǒng)計繪圖使用Stata (v.12)及MedCalc (v.11)軟件完成。

2 結(jié)果

如表1所示，5個變量經(jīng)過單因素Logistic回歸分析，其中3個有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。將其納入多因素Logistic回歸。通過全變量回歸分析得到預測模型：ln(P/1－P) = 2.243+0.002×LDH+0.014×CR－0.186×ABL（表2），似然比檢驗χ2=66.46，P=0.000，模型擬合優(yōu)度檢驗Hosmer-Lemeshow test: χ2=5.93，P=0.655。

以回歸模型預測概率pre及模型中各協(xié)變量為檢驗變量、是否發(fā)生MODS為狀態(tài)變量繪制ROC曲線對模型做預測能力評價（圖1）：pre對應曲線下面積（AUC）：0.927（95%CI：0.875～0.980）（表3）。以Youden指數(shù)（靈敏度+特異度-1）最大值^［5］所對應的值0.177為最佳截斷值分析結(jié)果見表4、圖2 。

3 討論

（1）血清乳酸脫氫酶升高反映細胞損害，被認為是胰腺壞死的敏感標志物^［6-8］。Zrnie等^［6］認為乳酸脫氫酶在發(fā)病早期作為評估AP嚴重性的指標媲美Ranson評分。（2）血清肌酐升高提示了最初的血容量不足及腎功能不全，說明體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡破壞，內(nèi)環(huán)境紊亂，嚴重影響臟器功能。AP發(fā)展成急性腎衰病死率達80%，AP腎損害發(fā)病主要機制包括：①腎臟血流動力學異常;②炎癥介質(zhì)和細胞因子作用;③急性腹腔間隔室綜合征影響腎血供;④腹腔嚴重滲液的毒性作用^［9］ 。（3）血清白蛋白由肝臟合成，作為主要膠體物質(zhì)對維持血容量十分重要。AP患者白蛋白降低的原因部分是由于肝功能損害，另外AP患者血漿彈力蛋白酶濃度升高導致血管的彈力蛋白受損，白蛋白經(jīng)受損的血管壁逸出可能也是早期血漿白蛋白降低的原因。此外，激肽系統(tǒng)的激活、高分解狀態(tài)導致負氮平衡、腹腔積液導致白蛋白外滲均加劇白蛋白水平的降低^［10］。國外學者綜述近年相關(guān)文獻，認為入院時白蛋白<25 g/L可作為評價AP嚴重程度和預后的主要指標之一^［11-12］。有研究表明白蛋白降低是比C反應蛋白升高更重要的預后預測指標^［13］。

上述研究揭示了血清乳酸脫氫酶、肌酐、白蛋白在早期評估AP病情及預后上的臨床意義。本文以發(fā)病48 h為觀察時間點通過單因素及多因素Logistic回歸分析證實：發(fā)病48 h內(nèi)，血清乳酸脫氫酶、肌酐、白蛋白均為AP發(fā)生MODS的獨立早期影響因素（P＜0.05）。多因素回歸模型：ln(P/1－P)= 2.243+0.002×LDH+0.014×CR－0.186×ABL，似然比檢驗表明模型有統(tǒng)計學意義（χ2=66.46，P=0.000），擬合優(yōu)度檢驗提示擬合度好（Hosmer-Lemeshow test: χ2=5.93，P=0.655）。

ROC曲線是將診斷試驗結(jié)果劃分為若干臨界點，以每個臨界點對應的靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，作圖得到的曲線，是一種全面準確評價診斷試驗的有效工具^［14］。ROC曲線的另一個作用是確定檢測的最佳閾值。ROC曲線下面積越大，診斷的價值越大，AUC接近0.5時無診斷意義，AUC<0.7表示診斷準確率較低，AUC在0.7～0.9表示診斷準確性中等，AUC>0.9時表示診斷有較高的準確性^［15］。使用ROC曲線對回歸模型預測概率分析：AUC 0.927(95%CI：0.875～0.980)，據(jù)此可認定該模型具有較高的臨床預測價值（AUC>0.9），優(yōu)于單一指標的預測效能。知道上述3個指標的暴露情況后，即可通過模型計算出預測概率，對照其最佳截斷值判斷是否發(fā)生MODS（pre≥0.177為發(fā)生，反之不發(fā)生）具有較高的預測靈敏度、特異度和正確率（靈敏度82.14%，特異度85.18%，正確率84.96%）。

該模型經(jīng)過檢驗有統(tǒng)計學意義，并且ROC曲線分析表明其預測效能較理想。李小彥等^［16］表明重癥急性胰腺炎患者器官功能衰竭的患病率可達51.6%,與之相關(guān)的病死率為49.0%。臨床上對AP患者迫切需要在其早期評估繼發(fā)MODS風險，以便及早采取防治措施。單個指標的預測效能往往相對較低^［17］。本研究的意義在于篩選出AP繼發(fā)MODS獨立危險因素的同時，進一步探討了預測模型的建立方法。隨著AP繼發(fā)MODS內(nèi)在機制研究^［18］的進展，納入更有意義的危險因素，通過上述方法建立更高效能的預測模型，具有重要臨床價值。

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（收稿日期：2012-03-04）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.004

作者單位：215006 江蘇省蘇州，蘇州大學附屬第一醫(yī)院急診科

通信作者：陸士奇，Email: lushiqi2004@126.com

中華急診醫(yī)學雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P815-818