戢文利 林兆奮

短暫性腦缺血(TIA)有進展為缺血性卒中的風(fēng)險，是腦梗死的先兆癥狀，也是治療干預(yù)的最佳時機。未經(jīng)治療的TIA患者1/3發(fā)展成為腦梗死，1/3反復(fù)發(fā)作，1/3可自行緩解。TIA病程可逆，對于TIA患者進行快速危險等級分層并積極進行干預(yù)可防止腦梗死的發(fā)生，如何正確評估、處理應(yīng)對TIA是臨床醫(yī)生尤其是急診醫(yī)生面臨的難題。

1 TIA的新定義

新定義：由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能紊亂，其典型的臨床癥狀持續(xù)不超過1 h，且無急性梗死的證據(jù)^［1］。該定義還指出，不管癥狀持續(xù)時間有多久，如伴有神經(jīng)影像異常，則應(yīng)診斷為卒中。TIA的新定義摒棄了以往“癥狀緩解預(yù)示無組織損傷”的觀點，更關(guān)注于TIA的病理生理學(xué)進程。TIA盡管呈現(xiàn)一種早期“良性”表現(xiàn)，但有發(fā)展為卒中的風(fēng)險。因此，有學(xué)者建議將TIA稱為警兆性腦梗死（threatening infarct of the brain，TIB）。TIB既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有發(fā)展為缺血性卒中的危險。

2 TIA的風(fēng)險分級策略

2.1 風(fēng)險評分

到目前為止共有三種TIA風(fēng)險評分方法。（1）California score：年齡超過60歲、糖尿病、癥狀持續(xù)超過10 min、有軟弱無力癥狀、語言功能損害（發(fā)音困難或失語）5個因素可以作為卒中的預(yù)測指標^［2］。這些指標出現(xiàn)越多提示卒中的風(fēng)險越高。（2）ABCD評分法^［3］，該評分總分為6分，其ABCD分別代表：A 年齡（超過60歲=1分）、B血壓（收縮壓>140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg為1分）、C臨床癥狀（單側(cè)肢體無力為2分，不伴肢體無力的語言障礙為1分，其他為0分）、D癥狀持續(xù)時間（≥60 min為2分，10～59 min為1分，<10 min為0分）。ABCD評分>3的患者卒中風(fēng)險大大增加。（3）ABCD2評分法。該方法是在ABCD評分法的基礎(chǔ)之上增加了“糖尿病=1分”，從而使總分達7分。高危（6～7分）、中危（4～5分）和低危（0～3分）的患者在TIA 后2 d內(nèi)卒中的發(fā)生率分別為8.1%、4.1%和1.0%；7 d內(nèi)發(fā)生卒中發(fā)生率分別為11%、5.9%和1.2%；90 d內(nèi)發(fā)生卒中發(fā)生率分別為17.8%、9.8%和3.1%^［4］。該評分方法提出后即受到學(xué)者們的關(guān)注，一項回顧性研究分析顯示，ABCD2評分略優(yōu)于ABCD評分方法，更能準確地預(yù)測TIA患者卒中風(fēng)險^［5］。國內(nèi)的研究也顯示，ABCD2評分值越高，2、7、90 d卒中發(fā)生率就越高^［6］。

作為簡單、有效的預(yù)測方法，風(fēng)險評分能夠有效地識別卒中高危患者。然而，風(fēng)險評分的來源與驗證是基于已經(jīng)獲得醫(yī)療干預(yù)的患者，而不能完全反應(yīng)疾病的自然發(fā)展。對一些伴有頸動脈狹窄、血管栓塞等因素患者，單用風(fēng)險評分是明顯不足的，還需要其他臨床檢測^［7］。

2.2 擴散加權(quán)磁共振成像（DWI）

TIA患者即使癥狀得到緩解，仍然會有梗死發(fā)生^［8］。癥狀24 h內(nèi)得到緩解的患者幾乎有一半DWI結(jié)果異常^［9］。DWI結(jié)果一旦出現(xiàn)異常就證明腦血管發(fā)生缺血。研究顯示，伴有DWI異常的患者血管意外的發(fā)生率增高一倍，如果此時癥狀持續(xù)超過1 h，則風(fēng)險增加4倍^［10］。

DWI作為一種診斷腦缺血的有效手段，與臨床評分是否存在相關(guān)性？臨床評分是否能夠準確反映DWI異常？研究顯示，DWI異常與臨床風(fēng)險評分系統(tǒng)的一些指標，如癥狀持續(xù)時間、語言異常和肢體無力存在相關(guān)性^［11］。癥狀持續(xù)時間<5 min的患者無DWI異常，癥狀持續(xù)時間越長DWI異常的可能性就越大^［12］。但是，DWI異常與年齡、高血壓和糖尿病未發(fā)現(xiàn)相關(guān)?？傮w來講，DWI異常與臨床評分包括California、ABCD和ABCD2之間并不存在相關(guān)性，臨床評分并不能準確反映DWI異常。因此，DWI應(yīng)該作為一個獨立于臨床評分之外的補充預(yù)測因素^［13］，用于TIA患者的卒中風(fēng)險評估。在重視患者臨床評分的同時，積極行DWI檢查發(fā)現(xiàn)影像異常，及早干預(yù)能夠改變患者預(yù)后。

2.3 血管成像

TIA患者中有超過14%存在嚴重的（>50%）特定區(qū)域的血管狹窄^［7］。而嚴重的血管狹窄又是TIA繼發(fā)卒中的高危險因素。TIA伴有頸動脈病變，90 d內(nèi)發(fā)生卒中的比例高達20.1%^［14］。顱內(nèi)血管栓塞并有DWI異常的TIA患者，90 d內(nèi)卒中發(fā)生率高達32.6%^［15］。Purroy等^［16］的研究表明，嚴重的血管阻塞可作為一個獨立的預(yù)測指標，用以評估TIA短期內(nèi)（7 d）發(fā)生卒中的風(fēng)險。

血管的檢查可以通過B型超聲或通過多普勒超聲檢查血管內(nèi)血流的速度與方向。近期的一項研究，對1823例TIA患者進行經(jīng)顱多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，8.8%的患者存在顱內(nèi)血管狹窄或阻塞，且與年齡、高血壓和糖尿病無相關(guān)性。經(jīng)顱多普勒超聲檢查應(yīng)列為TIA患者的初始應(yīng)對措施^［17］。

3 TIA的急診應(yīng)對

TIA患者多表現(xiàn)為陰性的癥狀（功能喪失的癥狀，如偏癱、偏身感覺缺失、單側(cè)肢體無力、一過性黑矇及語言障礙等），持續(xù)一般不超過1h。詳細病史、體格檢查及適當(dāng)?shù)妮o助檢查有助于TIA的正確診斷?；颊叩牟∈房蓪Σ∫蛱峁┲匾€索，如：頸部的外傷史及疼痛提示動脈剝離。偏頭痛綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般與頭痛癥狀同側(cè)，而且多為陽性癥狀（功能增強的癥狀，如閃光、感覺異常或肢體搖擺）。但有時頭痛癥狀遲發(fā)或缺失而難以與TIA鑒別。嚴重的低血糖可導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫的局部神經(jīng)障礙的表現(xiàn)，當(dāng)血糖恢復(fù)時癥狀可消失。因此，美國神經(jīng)障礙與中風(fēng)協(xié)會建議對血糖低于50 mg/dl的患者不使用溶栓治療^［18］。

判斷TIA患者是否需要住院是急診醫(yī)生面臨的問題。2006年，美國國家卒中協(xié)會提出了TIA患者住院治療的指導(dǎo)方案^［19］。該方案建議對過去24～48 h內(nèi)首次發(fā)生的TIA，明確提出需考慮住院治療。對近期內(nèi)的（1周）TIA，如存在以下狀況也推薦住院，包括：漸強的TIA、癥狀持續(xù)超過1 h、有癥狀的頸動脈狹窄（>50%）、存在已知的心源性栓子、存在已知的高凝狀態(tài)以及臨床評分的高風(fēng)險狀態(tài)。

總之，過去的十幾年里人們通過大量的回顧性、前瞻性的研究，充分認識到了TIA發(fā)展為卒中等意外的風(fēng)險，從而更加注重其臨床的診斷與處理策略。從某種程度上講，TIA應(yīng)當(dāng)象“不穩(wěn)定性心絞痛”一樣得到及時的醫(yī)療處理。

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（收稿日期：2012-01-07）

（本文編輯：何小軍）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.031

作者單位：277102 山東省棗莊,棗莊市市立醫(yī)院急救中心(程文偉)；南方醫(yī)科大學(xué)生物技術(shù)學(xué)院(李金龍)

通信作者：李金龍，Email：lijinlong@fimmu.com

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P915-917