張雪華

重型顱腦損傷患者由于舌咽神經(jīng)損傷、意識(shí)不清等原因而出現(xiàn)吞咽反射遲鈍或喪失，吞咽障礙發(fā)生率較高。為了保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給，常需留置胃管鼻飼，患者易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、消化道出血，通常出血量較大，部分患者出現(xiàn)休克，甚至危及生命，早期留置胃管可早期發(fā)現(xiàn)潰瘍，并給予胃腸減壓及胃管內(nèi)給藥，減輕對(duì)胃黏膜的損傷，治療應(yīng)激性潰瘍效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年9月～2010年12月60例重型顱腦損傷患者，其中男43例，女17例。年齡7～75歲，平均35.6歲。患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式采取家屬自愿的原則，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例，兩組患者在年齡、臨床表現(xiàn)、治療方案、營(yíng)養(yǎng)支持前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組按醫(yī)囑每日鼻飼6次，每次150～200 ml，于損傷后72 h開(kāi)始EN。試驗(yàn)組由護(hù)士與醫(yī)師密切配合和有效溝通，專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)患者的實(shí)際情況采取規(guī)范化措施進(jìn)行間斷持續(xù)輸液泵泵入，患者損傷后24～48 h內(nèi)、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)禁忌證的情況下開(kāi)始EN。鼻飼液選用瑞素，每瓶500 ml;輸液泵型號(hào)為MR－508，經(jīng)加溫器恒溫(37～40℃)輸入。(1)采取早期EN遵循循序漸進(jìn)的原則，濃度由低到高(12%～24%)，量由少到多(第1個(gè)12 h提供20%的熱卡量，以后每隔12 h增加10%的熱卡量直至100%全量，輸注速度由慢到快(50～100 ml/h)，在急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握允許性低熱卡的原則(20 ～25 kcal·kg－1·d－1)，其目的是為了防止?fàn)I養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等。(2)試驗(yàn)組由培訓(xùn)過(guò)的專(zhuān)科護(hù)士實(shí)施操作，入院后對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)和評(píng)估，正確實(shí)施鼻飼流程:鼻飼前先判斷胃管的位置(pH值≤4，在胃內(nèi))和胃潴留量(＞150 ml，

消化道出血，暫停鼻飼)，評(píng)估患者腹部及大便的情況－氣管切開(kāi)的患者保持氣道的通暢(進(jìn)行氣道霧化、叩背、吸痰等操作后才能進(jìn)行EN)－采取合適的體位(床頭抬高30°～60°)－和醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通，選擇有效的鼻飼方法(根據(jù)患者的耐受情況:胃潴留、反流和腹瀉的發(fā)生選擇滴速和量，并調(diào)整間隔時(shí)間)嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)沖洗，防止管道堵塞，進(jìn)行口腔和鼻腔的護(hù)理－鼻飼畢2 h后給予腹部沿結(jié)腸方向順時(shí)針按摩5～10 min。(3)按醫(yī)囑定時(shí)定量應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥、制酸劑或胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防消化道出血。(4)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹部情況并進(jìn)行血生化和血糖的監(jiān)測(cè)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)并發(fā)癥情況。觀(guān)察兩組患者惡心、嘔吐、反流、誤吸、腹瀉、腹脹、胃腸道出血、二重感染、高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)支持第10 d測(cè)定兩組患者的血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)。(3)康復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者平均入住ICU時(shí)間、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t或t'檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本χ2或校正χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù)血清總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)0.00 0.00 0.00 0.00 0.00試驗(yàn)組對(duì)照組t值P.2 30 56.0±6.4 31.0±2.8 94.0±5.8 1.3±0.2 0.8±0.1 30 64.0±7.6 36.0±3.6 125.0±5.3 2.2±0.2 1.7±0 4.41 6.00 21.61 17.43 22.05值

2.3 兩組患者平均入住ICU時(shí)間比較(表3)

表3 兩組患者平均入住ICU時(shí)間(h，±s)

表3 兩組患者平均入住ICU時(shí)間(h，±s)

組別 例數(shù) 平均入住ICU時(shí)間＜0.05試驗(yàn)組對(duì)照組t'值P 30 116.3±7.6 30 153.4±11.5 14.74值

2.4 兩組患者病死率比較(表4)

表4 兩組患者病死率比較 例(%)

3 討論

對(duì)專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)是保證EN順利進(jìn)行的前提。要求實(shí)施EN支持護(hù)士必須從事本專(zhuān)業(yè)護(hù)理工作3年，能對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，熟練掌握鼻飼和輸液泵的技術(shù)操作，知曉鼻飼易引起的并發(fā)癥和原因，并能判斷各項(xiàng)指標(biāo)，采取有效預(yù)防措施。護(hù)士長(zhǎng)制定和不斷完善規(guī)范化EN流程并組織大家學(xué)習(xí)，進(jìn)行考核合格后方可為患者行EN。試驗(yàn)組要求凡在我院住院的重度顱腦損傷患者，專(zhuān)科護(hù)士與醫(yī)師密切配合，與患者家屬進(jìn)行有效溝通，向患者家屬說(shuō)明早期規(guī)范化EN的重要性、安全性及目的性，并說(shuō)明經(jīng)鼻EN可能帶來(lái)的并發(fā)癥，征得患者家屬理解和同意，在患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)禁忌證的情況下開(kāi)始EN。遵循EN原則，采取規(guī)范化措施是減少并發(fā)癥的重要舉措。對(duì)重度顱腦損傷不能經(jīng)口進(jìn)食和昏迷的患者，采取早期規(guī)范化EN，能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。本研究?jī)山M患者惡心、嘔吐、反流、誤吸的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明通過(guò)優(yōu)化EN管理措施和規(guī)范化實(shí)施EN，采取合適的體位和早期低速的EN方式，采用輸液泵和加溫器，保持勻速和恒溫地給予EN，能明顯減少反流誤吸的發(fā)生。這與程艷爽等［1］的研究采取合適的體位和方式能減少胃食管反流相一致。兩組患者腹脹、腹瀉、腸麻痹的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察和評(píng)估，并進(jìn)行有效地監(jiān)測(cè)胃腸道并發(fā)癥和電解質(zhì)、血糖，及時(shí)處理存在的問(wèn)題，對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，可保證EN有效地進(jìn)行。對(duì)照組有1例患者因反復(fù)腹脹腹瀉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，改為PN支持，該患者在術(shù)后第3周出現(xiàn)多種感染，病情加重，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，第6周患者因多臟器功能衰竭而死亡。兩組患者胃腸道出血差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明早期EN可維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能，改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，中和胃酸，保護(hù)胃黏膜屏障的完整性，預(yù)防菌群失調(diào)和應(yīng)激性潰瘍［2］。兩組患者高血糖發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與重度顱腦損傷后體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)［3］。兩組患者肝功能損害發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組發(fā)生率少于對(duì)照組，這說(shuō)明早期EN能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈吸收后，大量親肝因子直接營(yíng)養(yǎng)肝臟，有利于肝功能的恢復(fù)［4］。但因肝功能損害與使用的藥物有直接的關(guān)系，還需進(jìn)一步研究。合理有效的營(yíng)養(yǎng)治療可糾正負(fù)氮平衡和內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，提高機(jī)體抵抗力，減少感染性并發(fā)癥，使患者順利度過(guò)并發(fā)癥期，進(jìn)入恢復(fù)期。重度顱腦損傷后機(jī)體呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗急增，EN雖不能改變顱腦損傷的病情發(fā)展，但進(jìn)行早期EN能較好地維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和促進(jìn)預(yù)后十分有利［5］。兩組患者在營(yíng)養(yǎng)支持10 d后復(fù)查各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，試驗(yàn)組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于對(duì)照組(P＜0.05)，有力地佐證了實(shí)施早期規(guī)范化EN的重要性和優(yōu)越性。兩組患者二重感染發(fā)生率、淋巴細(xì)胞總數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示早期EN可以改善患者蛋白質(zhì)代謝，促進(jìn)合成，能較好地維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道相一致［6］。進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)可進(jìn)一步提高EN的效果。顱腦損傷昏迷患者在創(chuàng)傷后體內(nèi)處于應(yīng)激狀態(tài)，可出現(xiàn)一系列應(yīng)激性并發(fā)癥，如應(yīng)激性潰瘍、血糖升高等，早期留置胃管既可以EN，又可以監(jiān)測(cè)胃內(nèi)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸道出血的癥狀。在EN初期階段應(yīng)客觀(guān)、準(zhǔn)確、及時(shí)地監(jiān)測(cè)血糖的變化，把血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、胰島素用量及綜合治療情況有機(jī)結(jié)合起來(lái)，有預(yù)見(jiàn)性地調(diào)整胰島素用量，確保血糖水平波動(dòng)在正常范圍內(nèi)［7］。對(duì)照組病死率高于試驗(yàn)組，表明對(duì)重度顱腦損傷患者進(jìn)行早期規(guī)范化EN可使患者度過(guò)危險(xiǎn)期，為預(yù)后及康復(fù)奠定了基礎(chǔ)，降低了病死率和傷殘率，提高了生活質(zhì)量。目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持已達(dá)到比較完善的程度，效果也比較滿(mǎn)意，但是前提是實(shí)施時(shí)必須遵循營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則，如采取措施不規(guī)范，療效則會(huì)不佳，發(fā)生許多不良反應(yīng)。本文由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員通過(guò)優(yōu)化EN管理措施，正確有效地進(jìn)行鼻飼流程，做好EN評(píng)估并貫穿于整個(gè)過(guò)程，使EN更規(guī)范更完美，且具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效、符合人體生理等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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