李集慧，王 猛，張元信，于松揚，鞠衍馨，郝經(jīng)鑫

影響斷指再植成活率的主要因素有患者的致傷類型、手術(shù)操作技巧以及術(shù)后吻合血管的通暢情況，前者為不可控因素，而后兩者為可控因素[1]。為提高斷指再植的成活率，筆者2008-10～2011-10采用經(jīng)橈動脈置管持續(xù)輸注肝素和利多卡因的方法預(yù)防吻合血管痙攣和局部血栓形成，以提高術(shù)后吻合血管的通暢程度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 40例患者隨機分為治療組（20例、29指）和對照組（20例、25指），所有斷指缺血時間均長于8h。各組一般情況見表1。

1.2 方法 所有40例均在臂叢麻醉下行清創(chuàng)及斷指再植術(shù)。對照組術(shù)畢給予小劑量普通肝素（50 mg/d）靜脈滴注，持續(xù)3～5 d，同時予微量泵靜脈自控鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛藥物配方：布托啡諾10 mg+芬太尼1.0 mg，生理鹽水稀釋至200 ml，持續(xù)輸注量2 ml/h，單次追加量0.5 ml，鎖定時間15 min）。治療組術(shù)畢即行橈動脈穿刺置管術(shù)。置管時將患肢前臂及手固定于托臂板上，腕下墊薄枕使腕關(guān)節(jié)輕度過伸，觸摸尺動脈及橈動脈搏動（尺動脈搏動不明顯的患者放棄橈動脈穿刺），以20G或22G套管針于腕橫紋上約2～4 cm橈動脈搏動最明顯處實施橈動脈順向或逆向穿刺置管，置管成功后妥善固定套管針，并接“百特”微量電子泵持續(xù)輸注藥液[2]。藥物配方為：普通肝素100 mg，2%利多卡因50 ml，加生理鹽水至220 ml。電子泵設(shè)置為：持續(xù)輸注量3 ml/h，單次追加量0.3 ml/次，鎖定時間10 min，持續(xù)3～5 d。 再植術(shù)后注意消除患者緊張情緒，做好心理護理，患者絕對臥床，局部制動，抬高患肢略高于心臟水平，促進靜脈回流，再植指烤燈照射保溫，室內(nèi)人員禁止吸煙[3]。觀察指標(biāo)：術(shù)后連續(xù)5 d疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS，取最高值），斷指成活率，血管危象發(fā)生率，術(shù)后48、96 h實驗室檢驗?zāi)δ苤笜?biāo)。血管危象從指溫、皮膚顏色、指腹張力、毛細(xì)血管充盈試驗、指端側(cè)方切開血液顏色等幾個方面進行判斷。動脈危象表現(xiàn)為手指蒼白、指溫低、指腹張力低、毛細(xì)血管充盈試驗無或緩慢。靜脈危象表現(xiàn)為手指暗紫色、指溫低、指腹張力高，指端側(cè)方切開見出血活躍、顏色暗紅[4]。所有40例均在術(shù)后3個月隨訪其斷指成活情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 組間顯著性分析采用卡方檢驗處理。

2 結(jié) 果

2.1 血管危象發(fā)生率及斷指再植成活率 所有40例再植指均成活。治療組未發(fā)生血管危象，對照組2例發(fā)生血管危象（動、靜脈危象各1例，予局部注射罌粟堿解痙,局部抗凝、指端側(cè)方切開、加強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、保暖等對癥處理后，再植指得以存活）。兩組比較差異顯著（P＜0.01）。見表2。

2.2 疼痛視覺模擬評分 治療組術(shù)后疼痛VAS均≤2分。對照組術(shù)后疼痛VAS＞2分者13例，與治療組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。治療組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組。見表2。

3 討 論

預(yù)防和及時有效處理斷指再植術(shù)后血管危象是提高斷指再植成活率的關(guān)鍵[4]。斷指再植術(shù)后血管危象的發(fā)生與多種因素相關(guān),預(yù)防血管危象發(fā)生的方法通常是禁煙、保暖、制動等常規(guī)護理措施以及術(shù)后抗凝、鎮(zhèn)痛等。斷指再植術(shù)后使用小劑量肝素預(yù)防血管危象的發(fā)生，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，可以局部使用，也可行全身靜脈滴注。肝素鈉是直接抗凝劑，具有抗凝、解痙作用，主要作用為：①抑制血小板聚集；②促進纖維素覆蓋；③促進內(nèi)皮細(xì)胞生長[5]。小劑量（50～70 mg/d）肝素應(yīng)用可預(yù)防小血管痙攣及血栓形成，且很少影響實驗室凝血檢查結(jié)果，不需進行定期檢測[6]。陳奇鳴等[7]報道小劑量肝素皮下浸潤防治斷指再植術(shù)后血管危象，對提高斷指再植的成活率取得了非?？隙ǖ淖饔?，但這些方法仍然存在失血偏多、切口感染、操作較繁瑣等顧慮。筆者采用經(jīng)患肢橈動脈直接輸注肝素和利多卡因，藥物直接到達(dá)吻合指，使抗凝、鎮(zhèn)痛藥物用量減小，且抗凝、鎮(zhèn)痛效果更加直接、更加確切、也更加安全，既能預(yù)防動靜脈吻合口處的血栓形成，解除血管痙攣，又能達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的，尤其適用于末節(jié)再植術(shù)及其他條件較差的斷指再植術(shù)。

術(shù)后疼痛可使患者煩躁不安，血內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，組織氧耗增加，造成吻合口血管痙攣收縮，移植組織缺血缺氧壞死而致手術(shù)失敗[8]。術(shù)后鎮(zhèn)痛的理念已由傳統(tǒng)的治療性鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)化為預(yù)防性鎮(zhèn)痛、先發(fā)制痛，最大程度地使患者減輕或免除術(shù)后疼痛的痛苦。Brassier等[9]指出，預(yù)防疼痛發(fā)生可使血管危象的發(fā)生率明顯下降。利多卡因為酰胺類局麻藥，通過阻滯鈉離子通道而對神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)起阻滯作用，起效快，穿透力強，彌散廣，可靜脈滴注用于全身麻醉[10]。通過橈動脈輸注微量利多卡因（334 mg/d），藥物可直接作用于手指的神經(jīng)末梢而迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛、解痙和擴張血管的作用，非常適用于斷指再植的術(shù)后治療。

橈動脈、尺動脈的分支在手掌側(cè)及背側(cè)形成掌淺弓和掌深弓。掌淺弓發(fā)出3條分支為指總動脈，分支形成食、中、環(huán)、小指的橈側(cè)和尺側(cè)動脈；掌深弓主要以橈動脈深支為主，發(fā)出拇指主要動脈以及在第2、3、4掌骨間隙發(fā)出分支，至相應(yīng)的指總動脈[11]。本文治療組將抗凝及局部麻醉藥液直接注入橈動脈，藥物可通過指端的血液循環(huán)直接達(dá)到吻合的指動脈而發(fā)揮治療作用。

經(jīng)橈動脈置管持續(xù)輸注藥物需注意以下幾個問題：①吻合條件好的患者可不實施此療法，因橈動脈穿刺畢竟是一個有創(chuàng)操作；筆者對創(chuàng)緣整齊、受傷時間＜8 h的切割傷均不納入此研究，僅給予靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛；②實施橈動脈穿刺前需確定同側(cè)手尺動脈搏動良好，以免影響手部血供；③橈動脈在腕關(guān)節(jié)輕度過伸時，在腕橫紋上2～4 cm處表淺易觸及，且此處無神經(jīng)伴行，穿刺操作簡便易行，成功率高；穿刺成功后需用護皮膜妥善固定好套管針，以防止套管針滑脫和局部出血；④穿刺置管后及整個治療過程中，需密切觀察再植手指的血運變化，擺好患肢體位，確保管路通暢；⑤防止輸注的藥液過涼而導(dǎo)致血管痙攣；用輸液加熱器將液體加熱至30～35℃后注入效果更好；⑥對肝素過敏、有出血傾向、肝腎功能不全、潰瘍病、嚴(yán)重高血壓、顱內(nèi)出血、活動性結(jié)核、孕婦等患者禁用肝素[12]；未用其它抗凝藥物的患者可不檢測凝血功能，本文后期患者（16例）未檢測凝血功能，亦無一例發(fā)生出血現(xiàn)象；⑦經(jīng)橈動脈直接注射藥物，藥物可迅速到達(dá)手部的動靜脈系統(tǒng)，對再植指的動靜脈血栓均有預(yù)防作用；⑧橈動脈穿刺置管使動脈管壁受損和血流部分受阻，易形成血栓，因此，套管針留置時間不宜過長，一般保留 3～5 d，拔管后輕壓穿刺部位 10～20 min，以防局部形成血腫。

表1 兩組患者的一般情況

表2 兩組患者疼痛VAS、發(fā)生血管危象及斷指再植存活情況

提高斷指再植的成活率，已經(jīng)由及時有效處理相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。采用經(jīng)患肢橈動脈直接輸注肝素和利多卡因，既能起到有效的抗凝治療，同時術(shù)后鎮(zhèn)痛更為直接和確切，在預(yù)防血管危象不良事件的發(fā)生上，優(yōu)于全身小劑量肝素抗凝及靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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