匡 莉

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

關(guān)于我國醫(yī)改的方向和思路一直存在爭論，隨著討論的深入，在醫(yī)療服務(wù)提供環(huán)節(jié)引入市場機(jī)制已逐漸達(dá)成共識。有研究者從打破服務(wù)提供壟斷、改善服務(wù)質(zhì)量和提供效率的角度，提出應(yīng)該建立競爭性縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制。［1］有學(xué)者從新公共管理改革趨勢的角度，闡述了醫(yī)療服務(wù)體系中“有管理的市場化”將是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的戰(zhàn)略性選擇。［2］也有研究者從制度演進(jìn)和變革具有路徑依賴特點(diǎn)出發(fā)，解讀了我國建國后醫(yī)療制度相關(guān)文件，建議醫(yī)療服務(wù)市場引入競爭機(jī)制應(yīng)該成為我國醫(yī)療改革的重點(diǎn)之一。［3］我國新醫(yī)改方案也明確指出，2009—2011三年政府新增的8 500億投入，三分之一投到醫(yī)療服務(wù)體系，三分之二投向社會醫(yī)療保障體系建設(shè)，這表明我國政府部門希望通過市場機(jī)制提高服務(wù)提供運(yùn)行效率。［4］

雖然對引入市場機(jī)制達(dá)成了共識，但已有研究對如何優(yōu)化現(xiàn)有競爭機(jī)制、激勵服務(wù)提供者降低成本等方面尚未給出有效回應(yīng)。本文認(rèn)為回答以下關(guān)鍵問題有助于完善現(xiàn)有競爭機(jī)制:(1)如何衡量醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制的有效性?標(biāo)準(zhǔn)是什么?(2)現(xiàn)有競爭機(jī)制帶來種種弊端的原因是什么?(3)有效競爭機(jī)制下，服務(wù)提供體系應(yīng)該建立什么樣的組織形態(tài)?競爭內(nèi)容應(yīng)該如何設(shè)計(jì)才能實(shí)現(xiàn)最終的目標(biāo)?

1 醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制有效性的衡量標(biāo)準(zhǔn)

從醫(yī)學(xué)的本質(zhì)看，良好的醫(yī)療服務(wù)是指每個居民都能獲得綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)、覆蓋人們整個生命周期的、經(jīng)濟(jì)上可以支付的醫(yī)療服務(wù)。［5］無論是采取計(jì)劃機(jī)制還是市場機(jī)制，判斷其機(jī)制有效性的標(biāo)準(zhǔn)，就是看在這種機(jī)制下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系所提供的服務(wù)在多大程度上滿足了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，可以從以下三個方面評價。

1.1 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否公平和有效率

所有居民普遍享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一個國家重視國民健康權(quán)的基本體現(xiàn)，即居民在有健康需要的時候能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不因其收入、地位、地理和文化的差異而存在障礙，這已經(jīng)得到全球絕大多數(shù)國家的高度重視，對此，各國均不斷加大衛(wèi)生領(lǐng)域的公共籌資。但與其它資源一樣，衛(wèi)生資源也存在稀缺性，提高衛(wèi)生資源效率同樣重要。在醫(yī)療服務(wù)提供環(huán)節(jié)，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置手段從單一的計(jì)劃機(jī)制為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐胧袌鰴C(jī)制，激勵服務(wù)提供者講求成本效益，提高效率，縮短病人等待時間，滿足醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的非醫(yī)療需求，這是全球各國衛(wèi)生改革實(shí)踐的方向，也是公共財(cái)政轉(zhuǎn)型的大勢所趨。［6］

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否綜合、協(xié)調(diào)和連續(xù)

醫(yī)療服務(wù)是由不同質(zhì)的、互補(bǔ)的、連續(xù)性的服務(wù)組成的“醫(yī)療服務(wù)譜”。第一類是無病防病、早防早治的預(yù)防保健服務(wù);第二類是疾病治療后期的康復(fù)服務(wù)或維持健康狀態(tài)的服務(wù)(例如臨終關(guān)懷、老年護(hù)理等)以及常見病和多發(fā)病診治等;第三類是搶救、手術(shù)等疑難重癥疾病的治療性醫(yī)療服務(wù)。

隨著人口逐漸老齡化，慢性疾病成為主要疾病負(fù)擔(dān)以及對患者需求關(guān)注程度的日益提高，提高醫(yī)療質(zhì)量、追求醫(yī)療資源縱向整合、形成醫(yī)療服務(wù)提供體系協(xié)調(diào)均衡發(fā)展，從整體上保證醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)成為目前國際上醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展方向。［7］例如，對慢性疾病(例如高血壓、糖尿病等)而言，所需要的健康管理幾乎涵蓋著一個人自中年以后的整個生命周期，需要“醫(yī)療服務(wù)譜”的所有服務(wù)，包括早期預(yù)防、早期而正確的診斷、全面而持續(xù)的治療、全程跟蹤與評估治療效果、及時跟進(jìn)的康復(fù)輔助等，這又需要家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生和不同層次醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)共同參與。如何在不同的醫(yī)生和不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，以保證病人獲得連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系有合適的組織形態(tài)，保證不同醫(yī)療服務(wù)提供者之間溝通協(xié)調(diào)，以團(tuán)隊(duì)的方式為病人提供整合的的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1.3 醫(yī)療費(fèi)用是否可負(fù)擔(dān)

無論費(fèi)用支付者是政府財(cái)政、社保基金還是患者個人，都存在經(jīng)濟(jì)支付能力的問題。從成本角度看，預(yù)防保健、康復(fù)和護(hù)理以及常見病等服務(wù)，主要依賴于醫(yī)護(hù)人員的徒手勞動或一些最基本的醫(yī)療設(shè)施，生產(chǎn)成本較低，相對更需要全科化服務(wù)。搶救、手術(shù)以及疑難重癥診治等，高度依賴于醫(yī)療儀器設(shè)備，生產(chǎn)成本很高，更需要?？苹?wù)。有效的競爭機(jī)制應(yīng)該激勵服務(wù)提供者根據(jù)健康需要提供恰當(dāng)?shù)姆?wù)，既不提供過多的高精尖醫(yī)療服務(wù)，也不提供過少的預(yù)防保健服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，這樣才能達(dá)到保證整個人群的醫(yī)療質(zhì)量，并控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的快速上漲。

2 我國醫(yī)療服務(wù)市場競爭機(jī)制:低效原因及其表現(xiàn)

2.1 “機(jī)構(gòu)水平”間競爭機(jī)制導(dǎo)致競爭低效的原因

醫(yī)療服務(wù)是由第一、二和三類服務(wù)組成的連續(xù)性“醫(yī)療服務(wù)譜”。從醫(yī)療服務(wù)特征來看，經(jīng)濟(jì)性上，臨床遵循階梯使用原則提供醫(yī)療服務(wù)，即在第一類服務(wù)無效時再使用第二、第三類醫(yī)療服務(wù);就產(chǎn)品替代性而言，第三類服務(wù)可以替代第二、第一類醫(yī)療服務(wù)。良好的市場競爭制度安排應(yīng)該激勵提供者在提供醫(yī)療服務(wù)時遵循階梯使用原則并足量提供第一、二類服務(wù)，以避免對第三類服務(wù)的大量需求。

反觀我國目前的醫(yī)療服務(wù)市場的競爭制度安排，競爭在單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行。不同層次和類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是提供醫(yī)療服務(wù)譜中的某些段或點(diǎn)，“機(jī)構(gòu)水平”上的競爭激勵內(nèi)容就不可避免地設(shè)計(jì)為碎片化的服務(wù)量，而不可能設(shè)計(jì)成健康結(jié)果。這樣，醫(yī)院提供的治療服務(wù)越多，所獲得的報酬越多。［8］由于單個醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)不同質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)價格和質(zhì)量信息在購買者之間的傳播非常緩慢，醫(yī)院可以輕易地提供價格更高、利潤空間更大的治療性醫(yī)療服務(wù)。［9］這樣，高等級醫(yī)院除提供符合自身職責(zé)的醫(yī)療服務(wù)，還會“向上”突破自身職責(zé)限制，通過醫(yī)療裝備競爭提供更高等級的?？苹?wù)。同時，由于?？苹t(yī)療服務(wù)能夠“向下”兼容和替代基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，高等級醫(yī)院還會“向下”入侵低層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場，用“昂貴的”?？苹t(yī)療服務(wù)替代“低廉的”全科化服務(wù)。［10］可見，眾多大小不一、功能不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在“機(jī)構(gòu)水平”上展開的以提供服務(wù)量為激勵的競爭機(jī)制導(dǎo)致了嚴(yán)重低效。

2.2 “機(jī)構(gòu)水平”間競爭機(jī)制的低效表現(xiàn)

低效表現(xiàn)在具有初始競爭優(yōu)勢的單個醫(yī)院提供的服務(wù)向“醫(yī)療服務(wù)譜”的兩端擴(kuò)展，競爭的最終局面就是:(1)高等級醫(yī)院為搶奪市場份額而“大小通吃”，分布廣泛且與居民地理接近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭無力，生存艱難，保持醫(yī)療安全和技術(shù)水平所應(yīng)有的最低醫(yī)療服務(wù)量難以保證，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性受到損害，宏觀配置效率低，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲。(2)醫(yī)療服務(wù)提供者之間因相互競爭而割裂，服務(wù)碎片化。服務(wù)體系雖然龐大，卻沒有一個機(jī)構(gòu)對病人健康全程負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)各種醫(yī)療服務(wù)，提供病人真正需要的健康管理。

正是因?yàn)榇?，管理競爭倡?dǎo)者Alain Enthoven指出，由于疾病的整個治療過程涉及到一個從預(yù)防、治療到康復(fù)的連續(xù)服務(wù)過程，單病種層次和醫(yī)院個體層次的競爭無助于提供連續(xù)性的、整體的醫(yī)療服務(wù)，競爭導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)失衡、衛(wèi)生費(fèi)用居高不下，主要原因不是競爭，而是競爭機(jī)制的設(shè)計(jì)。［11］

3 優(yōu)化我國醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制:“系統(tǒng)水平”上縱向整合醫(yī)療資源

Enthoven指出，競爭機(jī)制應(yīng)該是“有管理”的競爭，應(yīng)該在“系統(tǒng)水平”展開競爭，而不是在單個的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生之間競爭。所謂“有管理”的“系統(tǒng)水平”上的醫(yī)療競爭制度安排，就是對不同層次和不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行縱向整合，形成縱向一體化的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，競爭在“系統(tǒng)”與“系統(tǒng)”之間進(jìn)行。［12］

3.1 縱向整合醫(yī)療服務(wù)提供體系的內(nèi)涵

縱向整合的醫(yī)療服務(wù)提供體系(Integrated Delivery Systems，IDSs)，是指對初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、家庭護(hù)理院以及養(yǎng)老院等不同層次和不同類別的服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行縱向整合，協(xié)調(diào)和管理各個機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，其最終目的是消除服務(wù)間的零散和割裂，方便病人就醫(yī)，為消費(fèi)者/病人提供了不同方面和不同層次的連續(xù)、整體的醫(yī)療服務(wù)。［13］

3.2 縱向整合醫(yī)療服務(wù)提供體系的優(yōu)勢

縱向整合的醫(yī)療服務(wù)提供體系(IDSs)通過以下機(jī)制實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和學(xué)習(xí)效應(yīng)。(1)IDSs包含了諸多的醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其規(guī)模較分散的各個小型組織要大得多，因此，在質(zhì)量管理決策支持工具、病例登記管理、治療指南、自動提示呼叫系統(tǒng)、績效考核、病人自我管理、社區(qū)資源聯(lián)絡(luò)和電子病例等方面的管理上具有明顯的規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益。(2)IDSs能夠提供適當(dāng)合理的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展速度快，建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的疾病治療指南需要大量合格的專業(yè)人員的持續(xù)努力，IDSs內(nèi)部的醫(yī)生與各個分散的小組織的醫(yī)生相比，能夠更大范圍地、更直接地、更迅速地使用診療指南，從而更有能力提供適當(dāng)合理的醫(yī)療服務(wù)。(3)與分散的獨(dú)立的?？浦行幕蜥t(yī)院相比，IDSs由于包括了一系列醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，因而能夠在包括居家護(hù)理、醫(yī)生診室、醫(yī)院住院服務(wù)和門診機(jī)構(gòu)在內(nèi)的系統(tǒng)內(nèi)部更順暢地?zé)o縫地協(xié)調(diào)病人所需要的一系列醫(yī)療服務(wù)。(4)能夠在系統(tǒng)范圍內(nèi)共享信息，顯著地提高信息系統(tǒng)的邊際產(chǎn)出。IDSs擁有良好的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)，在醫(yī)院、?？漆t(yī)生、門診診所、護(hù)理院之間充分共享病人信息，從而保證醫(yī)護(hù)人員及時獲得所需要的準(zhǔn)確的病人信息。

3.3 “系統(tǒng)水平”間競爭機(jī)制高效的原因

一是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的均衡效率?？v向一體化的醫(yī)療服務(wù)“系統(tǒng)”內(nèi)部資源通過計(jì)劃機(jī)制配置、“系統(tǒng)”之間的資源通過市場機(jī)制配置?！跋到y(tǒng)水平”的醫(yī)療競爭可以:(1)通過競爭機(jī)制提高“系統(tǒng)”的效率、控制成本和完善服務(wù)質(zhì)量。(2)使縱向整合中不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)?？v向整合的醫(yī)療服務(wù)提供體系通常可以通過規(guī)模獲得經(jīng)濟(jì)效益，通過組織內(nèi)部的學(xué)習(xí)擴(kuò)散獲得人力資本的積累，并將醫(yī)療服務(wù)價值鏈環(huán)節(jié)中的活動進(jìn)行關(guān)聯(lián)與整合，從而建立更多的核心能力，提供更具有價值的醫(yī)療服務(wù)。(3)由于縱向整合的系統(tǒng)內(nèi)部通過計(jì)劃分配資源，每一層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新將在本層次機(jī)構(gòu)的服務(wù)職責(zé)和范圍進(jìn)行，是適宜技術(shù)的創(chuàng)新，避免了“機(jī)構(gòu)水平”間競爭的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益追求“單調(diào)持續(xù)向上的”和“突破自身功能限制”的技術(shù)創(chuàng)新。

二是提供了實(shí)現(xiàn)以健康效果為激勵手段的可能。當(dāng)競爭的主體是縱向整合的醫(yī)療服務(wù)體系時，每一個體系都擁有三級、二級和一級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，具有提供完整的醫(yī)療服務(wù)譜的能力。因而，激勵機(jī)制就有可能把健康結(jié)果的改善作為績效指標(biāo)。在按照健康結(jié)果改善程度作為競爭內(nèi)容時，縱向整合的醫(yī)療服務(wù)體系可以從系統(tǒng)的角度評判醫(yī)療服務(wù)譜，從而找到成本節(jié)約的機(jī)會，提供更具有成本效益的、質(zhì)量更高的醫(yī)療服務(wù)手段和種類，達(dá)到提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時控制醫(yī)療費(fèi)用的目的(圖1)。

圖1 城市地區(qū)“系統(tǒng)水平”上醫(yī)療服務(wù)提供體系競爭示意圖

4 醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制演變的國際經(jīng)驗(yàn)及啟示

上述理論分析闡述的縱向整合的醫(yī)療服務(wù)體系是實(shí)施有效競爭機(jī)制的一種組織形態(tài)，而各國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的競爭制度改革經(jīng)驗(yàn)也不斷驗(yàn)證了市場機(jī)制下整合的醫(yī)療服務(wù)體系相較于單一的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所具有的優(yōu)勢。縱觀各國醫(yī)療服務(wù)體系改革，普遍經(jīng)歷了兩個階段，即從預(yù)算制到競爭引入，從強(qiáng)調(diào)競爭到注重競爭與合作并重。

4.1 第一階段:從傳統(tǒng)的預(yù)算制形式向市場化方向改革

將醫(yī)療服務(wù)購買功能與醫(yī)療服務(wù)提供功能分離開來，目的是通過引入市場機(jī)制激勵提供者提高效率。這一改革主要發(fā)生在采用“貝弗里奇”模式的衛(wèi)生保健體系的國家。由于這一體系的籌資主要來源于公共稅收，保障了健康公平性，醫(yī)療費(fèi)用控制效果較好。但由于主要采取全額預(yù)算式的籌資分配體制和官僚層級式的管理體制，導(dǎo)致公立醫(yī)院普遍出現(xiàn)技術(shù)效率低下、對患者反應(yīng)性差、公立醫(yī)院缺乏成本意識而入不敷出。政府普遍感到財(cái)政不堪重負(fù)，希望通過改革提高效率控制成本，維持公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。加上在新公共管理改革的浪潮推動下，自20世紀(jì)80年代，各國陸續(xù)開始了以購買者和提供者相分離為特征的衛(wèi)生體系改革，使得醫(yī)療服務(wù)提供體系更多地具備市場機(jī)制特征。

例如，英國自1991年開始，在衛(wèi)生服務(wù)體系中創(chuàng)立了“內(nèi)部市場”機(jī)制。政府成為醫(yī)療服務(wù)籌資者，地方衛(wèi)生當(dāng)局和全科醫(yī)生資金持有者成為醫(yī)療服務(wù)購買者，醫(yī)院和其它機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)提供者，以此方式分離了購買者和提供者。［14］新西蘭自1993年開始第一次衛(wèi)生體系改革，實(shí)行購買功能和提供功能分離。四個區(qū)域衛(wèi)生局(Regional Health Authorities)作為醫(yī)療服務(wù)的購買者，負(fù)責(zé)購買所有初級、二級和三級和社會照護(hù)服務(wù)，服務(wù)提供者為23家皇家衛(wèi)生企業(yè)(Crown Health Enterprises，CHEs，相當(dāng)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu))，購買方和服務(wù)提供方簽訂合同或協(xié)議。［15］

市場機(jī)制的引入顯現(xiàn)出一些成效，如公立醫(yī)院運(yùn)行效率提高、對顧客反應(yīng)性增加、服務(wù)能力顯著提升等。著名的競爭戰(zhàn)略家Porter也參與到了醫(yī)療改革的討論中，他主張，醫(yī)療保健服務(wù)的提供應(yīng)該在疾病單元層次展開競爭，認(rèn)為這樣可以利用規(guī)模經(jīng)濟(jì)和學(xué)習(xí)效應(yīng)提高單病種的診斷治療水平和降低醫(yī)療費(fèi)用。［16］

但不可否認(rèn)的是，隨著改革進(jìn)程，市場機(jī)制逐步顯現(xiàn)出一些弊端，表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)體系出現(xiàn)分散和割裂、醫(yī)療資源配置效率低下、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)性浪費(fèi)、健康公平性受到損害、保持醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和整體性變得非常困難。［17］

4.2 第二階段:在展開競爭的同時，強(qiáng)調(diào)用合作代替競爭

隨著各個國家不斷完善本國的醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制，改革由此進(jìn)入第二階段，在強(qiáng)調(diào)競爭的同時，更加注重醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，強(qiáng)調(diào)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作代替競爭。

例如，英國政府于1997年又開始進(jìn)行了新的改革，新NHS制度提出以機(jī)構(gòu)間的合作和協(xié)調(diào)來代替內(nèi)部市場的競爭，成立了初級醫(yī)療保健組，組建了醫(yī)院聯(lián)合體。到1998年，英國所有的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和急診服務(wù)都納入了醫(yī)院聯(lián)合體。醫(yī)院聯(lián)合體與購買者之間簽定的短期合同轉(zhuǎn)化為長期服務(wù)合同，更強(qiáng)調(diào)相互之間的合作而非競爭。

新西蘭于1996年開始第二次改革，主要措施是將四家區(qū)域衛(wèi)生局合并成一個國家層次的衛(wèi)生保健籌資與購買組織，以減少交易成本和地區(qū)間的籌資不公平性，同時將23家皇家衛(wèi)生企業(yè)重組為由醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，目的是激勵提供者多提供公共衛(wèi)生和初級保健服務(wù)、少提供贏利高的醫(yī)療服務(wù)，同時提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合度。

作為美國最大的公立醫(yī)療服務(wù)體系，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)從1995年開始，歷經(jīng)了十多年的改革，已經(jīng)轉(zhuǎn)變成為一個公認(rèn)的最大最有活力、兼顧質(zhì)量、成本和效率的公立醫(yī)療服務(wù)體系。其兩個重要的變革舉措包括:一是將原來的173家醫(yī)院、600多個門診機(jī)構(gòu)、133家護(hù)理機(jī)構(gòu)、40家康復(fù)機(jī)構(gòu)以及206家咨詢機(jī)構(gòu)縱向整合，形成21個地區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。二是將治療水平、服務(wù)便捷性、治療效果、患者滿意度、特別是退伍軍人的人群健康作為重要的指標(biāo)納入到績效考核指標(biāo)體系。經(jīng)費(fèi)按照績效支付，支付對象為地區(qū)性的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，而非一家家機(jī)構(gòu)，以此激勵機(jī)制引導(dǎo)“縱向整合”的醫(yī)療服務(wù)提供體系更自主地更多地提供預(yù)防保健、基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理。［18］

以上各國醫(yī)療衛(wèi)生改革與實(shí)踐表明，以病人為中心，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體系的縱向整合，提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)已成為醫(yī)療服務(wù)競爭方式的發(fā)展趨勢，競爭不僅要提高醫(yī)療服務(wù)的效率，更重要的是要圍繞醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)，提供整合的連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)、恢復(fù)和維持人群健康的最終目的。［19］

5 小結(jié)

本文剖析了當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制低效的原因在于“機(jī)構(gòu)水平”間的競爭，從理論上闡述了“系統(tǒng)水平”的競爭是較優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制。即醫(yī)療服務(wù)提供者作為競爭的主體，需要建立縱向整合的醫(yī)療服務(wù)體系，競爭在“系統(tǒng)”與“系統(tǒng)”之間進(jìn)行，競爭的內(nèi)容是健康結(jié)果的改善程度。在這樣的競爭機(jī)制中，衛(wèi)生體系所提供的醫(yī)療服務(wù)將更加綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)和經(jīng)濟(jì)上可以支付。

上述理論分析結(jié)果可為我國今后醫(yī)改中逐步完善醫(yī)療服務(wù)競爭機(jī)制提供有意義的借鑒，但在我國，如何使目前高度分散的、管理體制差異較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間達(dá)到縱向整合?“系統(tǒng)”間的競爭機(jī)制如何有效達(dá)到目標(biāo)?“系統(tǒng)”內(nèi)部的同一層次機(jī)構(gòu)之間是否應(yīng)該存在競爭關(guān)系?這些都有待在今后的實(shí)踐中進(jìn)行研究。

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