楊 浩，尹家保，周素芬，呂瑾玉，鐘 靜，甘 玲，安 鵬

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院超聲影像科，湖北 襄陽 441000）

急性胰腺炎（AP）是臨床常見的急腹癥。分為輕型（MAP）和重型（SAP）兩型[1]。輕型易于治療，重型病情兇險(xiǎn)，病死率高，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一[2]。早期評(píng)價(jià)和鑒別診斷急性輕型胰腺炎和急性重型胰腺炎，對(duì)臨床治療有很大的幫助[3]。本研究擬探討超聲造影（CEUS）對(duì)AP分級(jí)診斷和壞死程度判斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年1月—2012年6月在我院普外科或消化內(nèi)科診斷為AP住院患者56例，男34例，女22例，年齡18～84歲，平均49.22歲。主要臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的劇烈的持續(xù)性上腹痛，惡心嘔吐，可有發(fā)熱，重者有低血壓和腹膜炎體征?；?yàn)檢查，血尿淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。影像學(xué)胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。所有患者均在發(fā)病72 h內(nèi)行增強(qiáng)螺旋CT檢查和實(shí)時(shí)CEUS。

1.2 儀器與方法

采用Philips IE22彩色多普勒超聲診斷儀，具有對(duì)比脈沖序列（CPS）成像功能，采用腹部探頭C1～5，頻率1～4 MHz，超聲造影劑為聲諾維Sono Vue，采用常規(guī)上腹部超聲檢查，適當(dāng)加壓，保證胰腺及周圍組織顯示滿意，否則放棄超聲造影檢查。當(dāng)聲像圖顯示清楚時(shí)，啟動(dòng)CPS，行低機(jī)械指數(shù)（MI 0.1～0.2）實(shí)時(shí)超聲造影檢查。經(jīng)患者左肘靜脈快速注射2.4 mL Sono Vue混懸液后，隨即再推注5 mL生理鹽水。在注射造影劑同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)不間斷地觀察胰腺及周圍的造影增強(qiáng)模式。

CT檢查使用Siemens Sensation 64螺旋CT掃描機(jī)，其增強(qiáng)掃描用造影劑為Ultralist。CT由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師雙盲閱片，超聲則固定二位有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師行常規(guī)彩色多普勒及超聲造影檢查，并做最后診斷。兩者診斷標(biāo)準(zhǔn)為Balthazar分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1）[4-5]。AP 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A，正常胰腺；B，胰腺增大；C，胰腺和或胰腺周圍的炎癥；D，單個(gè)的胰腺周圍積液；E，兩個(gè)或兩個(gè)和（或）腹膜后的積氣。嚴(yán)重性得分的結(jié)果，分成3個(gè)等級(jí)（0～3分，4～7分，7～10分），分值越高，預(yù)后越差。

表1 AP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)CT或超聲嚴(yán)重指數(shù)（CTSI或USSI）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，運(yùn)用二種檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果－效性的假設(shè)檢測(cè)法，kappa值0.61～0.80表示較好一致性，0.81～1.00之間極好一致性，P＜0.05無顯著差異，具有良好一致性。

2 結(jié)果

本組56例患者，32例為SAP，24例為MAP，其超聲造影與增強(qiáng)CT的結(jié)果分級(jí)對(duì)照見表2。

兩者比較其一致率（P0） 為 0.875，kappa值 0.815，χ2值23.59，P＜0.005。兩者具有較高的一致性，無明顯差異。

以增強(qiáng)CT為對(duì)照，CEUS診斷胰腺壞死灶的結(jié)果見表3。

兩者比較其 P0 為 0.8929，kappa值 0.8227，χ2值 56.8736，P＜0.005。兩者具有較高的一致性，無明顯差異。見圖1～6。

綜合分析評(píng)分和壞死評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，56例胰腺炎超聲造影和增強(qiáng)CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分結(jié)果見表4。

表2 超聲造影與增強(qiáng)CT的炎癥分級(jí)結(jié)果對(duì)照（例）

表3 超聲造影與增強(qiáng)CT對(duì)壞死灶診斷結(jié)果對(duì)比（例）

表4 超聲造影與增強(qiáng)CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分結(jié)果對(duì)比（例）

兩者比較其 P0 為 0.9464，kappa值 0.9149，χ2值 41.4232，P＜0.005，兩者具有很好的一致性，無顯著差異。

3 討論

AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率5%～10%[6]。病人腹部疼痛的劇烈程度和胰淀粉酶水平不一定與病情一致，二維和彩色多普勒超聲表現(xiàn)能較客觀地反應(yīng)病情的輕重。而超聲造影比二維和彩色多普勒更能客觀地反映胰腺組織的血供狀態(tài)和壞死范圍，是一個(gè)病情觀察的形態(tài)學(xué)量化指標(biāo)。通過觀察胰腺內(nèi)有無壞死和壞死的范圍，有助于輕型和重型胰腺炎的鑒別診斷。通過觀察胰腺周圍有無壞死和壞死的范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性囊腫，指導(dǎo)進(jìn)一步治療[7]。

增強(qiáng)螺旋CT一直被認(rèn)為評(píng)價(jià)AP輕重程度的影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)胰腺壞死灶及積液的顯示能力，注射含碘造影劑來檢測(cè)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的相對(duì)低灌注區(qū)。然而對(duì)極度衰弱的急性重型胰腺炎，尤其伴有低血容量的患者，注射造影劑會(huì)導(dǎo)致急性腎衰。此外，CT花費(fèi)昂貴。而且在AP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，顯示含碘造影劑會(huì)破壞胰腺微循環(huán)，但這些發(fā)現(xiàn)沒有在人類身上證實(shí)[8]。

傳統(tǒng)二維超聲在AP分型上作用有限，由于無法評(píng)價(jià)胰腺實(shí)質(zhì)的灌注情況，較難檢測(cè)出胰腺壞死灶，由于CEUS的應(yīng)用，使超聲檢查能觀察胰腺實(shí)質(zhì)的血管及血流灌注情況等，通過造影劑灌注模式及時(shí)相可以檢出AP的壞死灶并與炎性病灶進(jìn)行鑒別[3]。

超聲造影提高了超聲診斷胰腺的炎性疾病的能力，比傳統(tǒng)的超聲更可靠。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，CT無疑是比超聲更好，尤其是在炎癥分級(jí)診斷上。在超聲造影中，由于充血輕癥急性胰腺炎顯示對(duì)比度增強(qiáng)。重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)是大片融合壞死區(qū)，超聲造影可以提高識(shí)別實(shí)質(zhì)壞死區(qū)邊界，因?yàn)樵煊翱沙霈F(xiàn)動(dòng)態(tài)影像的非血管區(qū)[9]。

Rickes等對(duì)臨床和CT均診斷為AP患者進(jìn)行CEUS評(píng)價(jià)，證明超聲造影能敏感地顯示胰腺病變的血流灌注，動(dòng)態(tài)觀察胰腺病變實(shí)質(zhì)（尤其是壞死灶）增強(qiáng)過程。對(duì)于AP，CT嚴(yán)重指數(shù)Balthazr評(píng)分同樣適用于超聲造影[10]。Rickes等對(duì)31例AP同時(shí)進(jìn)行了CEUS和CT評(píng)分，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，CTSI與 USSI具有顯著相關(guān)性（r=0.807，P<0.01）[11]。

嚴(yán)重性得分的結(jié)果，分成3個(gè)等級(jí)（0～3分，4～7分，7～10分），與局部病變的發(fā)展和死亡率有較好相關(guān)性[5]。本研究表明，以增強(qiáng)CT結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影進(jìn)無論從AP的炎癥分級(jí)，還是對(duì)胰腺壞死灶的判斷，及最后嚴(yán)重指數(shù)的得分均具有很好的一致性。因此超聲造影能較大程度地提升對(duì)AP的診斷準(zhǔn)確性，包括對(duì)胰腺壞死區(qū)域的診斷及胰周間隙并發(fā)癥的判斷，具有較高的臨床價(jià)值，且超聲造影具有完全簡(jiǎn)便、可重復(fù)及能在床旁進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。

總之，我們的研究結(jié)果表明，當(dāng)CT檢查AP出現(xiàn)禁忌時(shí)，超聲造影可以作為替代方法，檢測(cè)胰腺壞死的情況，預(yù)測(cè)急性胰腺炎的臨床過程。

[1]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2129-2135.

[2]陳孝平.外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：690-694.

[3]黃春旺，王光霞.超聲造影在胰腺炎診斷中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（6）：718.

[4]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：548-553.

[5]Dominguez J.臨床胰腺病學(xué)[M].趙玉沛，譯.天津：天津科技翻譯出版司，2007：52-53.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J]. 中華消化雜志，2004，24（3）：190-192.

[7]王金銳.超聲造影顯像 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：238-243.

[8]Uhl W,Roggo A,Kirschstein T,et al.Influence of contrastenhanced computed tomography on course and outcome in patients with acute pancreatitis[J].Pancreas,2002,24(2):19.

[9]Faccioli N,Crppa S,Bassi C,et al.Contrast-Enhanced Ultrasonography of the Pancreas[J].Pancreatology,2009,9(8):560-566.

[10]Rickes S,Monkemuller K,Malfertheiner P,et al.Acute severe pancreatitis:contrast-enhanced sonography[J].Abdom Imaging,2007,32(3):362.

[11]Rickes S,Uhie C,Kahl S,et al.Echo enhanced ultrasound:a new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis[J].Gut,2006,55(1):74-78.

[12]鐘躍，羅燕，盧強(qiáng).超聲造影對(duì)急性重癥胰腺炎診斷的初探[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（6）：495-497.

[13]TomasR,Moria J,Inmqculad Q,etal.Contrast-enhanced ultrasound in the staging of acute pancreatitis[J].Eur Radiol,2010,20(6):2518-2523.