南華大學附屬第一醫(yī)院(421001)楊飛躍 李卓
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,如何安全、有效、合理、經(jīng)濟地用藥已成為醫(yī)務工作者及患者共同關注的問題。處方點評指抽查處方、病歷醫(yī)囑,對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況進行仔細分析、研究,得出結(jié)論后,通過多種形式反饋給醫(yī)生和藥師,以求提高處方質(zhì)量的點評制度。這種制度相對于臨床藥師直接參與制訂用藥方案來說,雖屬于回顧性監(jiān)督,但經(jīng)過統(tǒng)計分析、合理反饋,更大程度上促進了醫(yī)生和藥師的用藥水平,從而保障用藥安全,降低醫(yī)療費用,提高醫(yī)療服務水平?,F(xiàn)對我院2006年~2009年4年的48229張?zhí)幏劫Y料進行回顧性分析,將結(jié)果匯總報告。
1.1資料 來源于我院2006年~2009年4年門診48229張?zhí)幏健?/p>
1.2方法和標準 按照《處方管理辦法》[1]、湖南省《處方管理辦法》實施細則、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》規(guī)定對質(zhì)量進行評價,根據(jù)藥品說明書、公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻及公開出版的醫(yī)藥學專業(yè)書籍,對其中不合理用藥處方進行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計分析。
1.3評價標準
1.3.1處方書寫規(guī)范要求。
1.3.2處方用藥適宜性審核及合理性評價依據(jù) ①處方用藥適宜性審核:處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法、劑型與給藥途徑是否合適;是否有重復給藥;是否有配伍禁忌和潛在的藥物相互作用;其他用藥不適宜情況。②評價依據(jù):以藥品說明書為第一參考依據(jù),對于說明書以外的用法(Off-label use),參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、相關治療指南和業(yè)內(nèi)共識。此外,結(jié)合國內(nèi)外權(quán)威文獻、循證醫(yī)學(Evidence-based medicine)和系統(tǒng)評價的研究結(jié)果。對于抗菌藥的使用,還應嚴格遵守2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物應用指導原則》和醫(yī)院的使用與管理實施細則。
我院的處方抽查檢查結(jié)果顯示,合格率從2006年~2009年呈現(xiàn)逐年上升趨勢,相反,抗菌藥物的使用率卻是逐年下降,具體情況見附表1和附表2。
3.1由附表1和附表2的結(jié)果表明,通過醫(yī)院行政干預,建立醫(yī)院處方管理的獎懲制度及實施辦法,有利于提高醫(yī)生處方的書寫質(zhì)量和藥物使用的合理性,逐步遏制醫(yī)生濫用抗菌藥物的現(xiàn)象。
3.2不合理處方存在的主要問題及原因分析
3.2.1前記不合理 主要問題:①空項,如自費患者無“醫(yī)?!碧杽t該項為空白。②漏填項目,如未填寫科別、住院患者床號、“醫(yī)?!被颊摺搬t(yī)保”號等。③診斷書寫不合理,主要問題是處方診斷用英文縮寫,如2型糖尿病寫作2-DM,其次是未使用規(guī)范的診斷名稱,如慢性支氣管炎寫作慢支,還有個別處方自行編寫診斷,如術后等。
3.2.2正文不合理[2][3][4]通過四年處方的回顧性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),正文不合理問題的主要表現(xiàn)形式有如下幾個方面。
3.2.2.1用法用量錯誤 藥物存在用法錯誤,主要是由于醫(yī)務人員對藥物代謝動力學參數(shù)掌握不夠造成的。如①青霉素類、頭孢菌素類抗生素的使用仍然是1日1次大劑量使用。β-內(nèi)酰胺類抗生素(青霉素類、頭孢菌素類)屬時間依賴性抗菌藥物,半衰期短(20min~3h)(除頭孢曲松外),基本無抗生素后效作用,且抗菌作用強弱與T>MIC有關,因此,要達到較好的殺菌效果通常需要將1日藥量分2~4次給予患者使用。②克林霉素注射液(錯誤用法:Qd)分析:克林霉素為時間依賴性抗生素,消除半衰期約3小時,其注射液靜脈滴注用法用量為:成人0.6~1.2g/d;嚴重感染,1.2~2.4g/d,均分2~3次給藥。③沙巴克用法不正確:沙巴克為塞克硝唑片,與甲硝唑同屬硝基咪唑類,但由于其排泄緩慢,半衰期長(17h~29h),只需一日一次給藥。但在婦產(chǎn)科、皮膚科都是一日二次或三次給藥。
3.2.2.2臨床診斷與用藥不符 ①處方臨床診斷:類風濕性關節(jié)炎,用藥:雷尼替?。虎谔幏脚R床診斷:血小板減少,用藥:甲硝唑片 + 維生素C片 + 乙酰螺旋霉素片。
3.2.2.3無指征使用抗菌藥 ①處方臨床診斷:腹瀉查因,用藥:柯呋酮,分析:腹瀉一般不需使用抗生素,僅對癥治療即可,如確診為細菌感染性腹瀉,可按病原菌選擇合適抗生素治療,但不推薦使用第三代頭孢菌素。②處方臨床診斷:冠心病,用藥:頭孢曲松,分析:冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞,導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病,不需要使用抗菌藥物,屬于無指征使用抗菌藥物。
3.2.2.4溶媒不合理 ①溶媒選擇不合理。如注射用青霉素鈉選用5%葡萄糖注射液作溶媒不合理,青霉素鈉的最適pH值為6.8,而葡萄糖注射液的pH值范圍是3.7~4.5,二者合用會造成青霉素的含量下降,并且使輸液反應率大大增加,因此,以生理鹽水為溶媒較合適。②溶媒量偏大或偏小。如注射用頭孢呋辛鈉1.5g加入250mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注,溶媒量偏大。說明書中用法用量為:1.5g注射用頭孢呋辛鈉溶于50mL靜脈注射液中靜脈滴注。溶媒量過大則會使血藥濃度低,達不到最佳療效。
3.2.2.5重復用藥 處方臨床診斷:肺炎。用藥:頭孢噻肟鈉+來切利。分析:來切利為阿莫西林和舒巴坦組成的復方制劑,屬于廣譜青霉素類,與阿莫西林比較,復方制劑對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性強,因此,其抗菌譜可覆蓋大部分的G+球菌和G-桿菌,包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌,淋球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌等,此外,脆弱擬桿菌、梭桿菌屬和消化鏈球菌等厭氧菌也對本品敏感。而頭孢噻肟為第三代頭孢菌素,具有廣譜抗菌活性,尤其是對腸桿菌科細菌。因此,沒有必要聯(lián)用兩種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物,這樣不但起不到協(xié)同作用,反而容易導致耐藥,故選擇其中一種抗菌藥物使用即可。
3.2.2.6不合理配伍 ①大環(huán)內(nèi)酯類藥物+克林霉素,分析:克林霉素主要作用于敏感細菌核糖體的50S亞基,阻止肽鏈的延長,從而抑制細菌細胞蛋白質(zhì)的合成,這一作用特點和大環(huán)內(nèi)酯類藥物相同,大環(huán)內(nèi)酯類藥物可在靶位上置換或阻止克林霉素與細菌核糖體的50S亞基結(jié)合,因此,兩種抗菌藥物不宜合用。②喹諾酮類藥物與硫糖鋁合用,分析:喹諾酮類藥物與硫糖鋁同時服用,可由于硫糖鋁降低胃液酸度而使其吸收減少,降低療效。同時,喹諾酮類藥物極易與金屬離子鋁(亦包括鈣、鎂、鐵等)形成不溶性的螯合物,使抗菌活性大為降低,因此應避免同服。
3.3應加強處方點評制度[5][6]醫(yī)院實行處方點評制度,可以充分了解臨床不合理用藥的類型與特點,深入剖析發(fā)生不合理用藥的原因并及時、合理地采取干預措施,提高醫(yī)院臨床醫(yī)生的合理用藥水平及藥物治療的質(zhì)量和效果。我院實行處方點評制度四年來,門診藥房的處方質(zhì)量總體水平有所提高,不合理用藥率逐年下降。
附表1 處方合格率統(tǒng)計表
附表2 抗菌藥物使用統(tǒng)計表
筆者認為,要加強處方點評制度應從如下幾個方面進行:①加強醫(yī)師對《處方管理辦法》及合理用藥知識的學習,特別是要向一些高齡返聘專家學習,或為其配備助手;②逐步推廣使用電子處方;③充分發(fā)揮醫(yī)務部和醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會的作用,加強醫(yī)院管理人員與業(yè)務人員對規(guī)范處方和合理用藥重要性的認識,促進臨床科室和藥劑科之間的溝通,可定期召開溝通協(xié)調(diào)會;④圍繞國家基本用藥目錄,建立醫(yī)院協(xié)定處方系統(tǒng),包括醫(yī)院基本用藥目錄和協(xié)定處方集,在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或藥訊上發(fā)布,規(guī)范病種用藥路徑以及在本院范圍內(nèi)的執(zhí)行政策和措施;⑤做好處方分析評價和處方用藥調(diào)查統(tǒng)計分析工作,及時總結(jié)用藥經(jīng)驗和教訓,進一步把握臨床用藥的規(guī)律及發(fā)展趨勢;⑥規(guī)范醫(yī)療行為,加強醫(yī)德醫(yī)風教育,促使醫(yī)生遵守合理用藥原則??傊?,通過加強處方監(jiān)管力度,真正做到臨床用藥的安全、有效、合理、經(jīng)濟,確?;颊叩臋?quán)益,構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境。