初次置換后VancouverB1股骨假體周圍骨折的治療

江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）季錦飛 周江 丁聰 周海濤 奚秀峰

隨著人口老齡化的到來，以及人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)的普及，人工髖關(guān)節(jié)置換越來越多的成為老年人發(fā)生髖部疾病后治療的主要選擇之一。而隨之而來的置換術(shù)后假體周圍骨折也越來越常見。我院自2006～2011年共施行人工髖關(guān)節(jié)及人工股骨頭置換術(shù)452例，共收治假體周圍骨折11例，其中髖臼周圍骨折2例，股骨假體周圍骨折9例；根據(jù)Vancouver分型，其中VancouverB1骨折7例，采用帶線纜鎖定加壓鋼板治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者女性4例，男性3例；年齡68～84歲，平均74歲，所有病例均為外傷所致，距離初次置換時(shí)間2～36個(gè)月不等，平均19個(gè)月。6例患者初次置換原因?yàn)楣晒穷i骨折，1例為股骨無菌性壞死。所有患者初次手術(shù)置換股骨假體類型均為非骨水泥型假體，其中行半髖2例，全髖5例。根據(jù)Vancouver分型，均為VancouverB1型，見附表。

1.2 治療方法 根據(jù)情況采用全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單。以骨折線為中心取患側(cè)大腿外側(cè)縱行切口，切口長(zhǎng)度視具體情況而定，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離肌間隙，將股四頭肌外側(cè)頭拉向前方，適當(dāng)剝離部分骨膜，患肢適當(dāng)牽引，復(fù)位骨折，近端1～2鋼纜捆扎，2～3枚單皮質(zhì)鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端3～4枚鎖定螺釘固定。在C臂機(jī)透視滿意后，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，無菌輔料包扎（見附圖1和2）。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素72小時(shí)，術(shù)后2天拔出負(fù)壓引流管，術(shù)前予以患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，術(shù)后繼續(xù)牽引2周，同時(shí)進(jìn)行患肢肌肉收縮鍛煉及無負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后8周左右在雙拐下部分負(fù)重鍛煉，定期復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重。

1.4 術(shù)后評(píng)估 術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均14.2個(gè)月。本組7例患者均獲得良好功能，術(shù)后第1年，每3個(gè)月隨訪一次，以后每半年隨訪一次。每次隨訪均攝片，隨訪期間，采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，平均86.2分。所有患者均無感染、假體松動(dòng)骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

隨著人口老齡化的到來，以及人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)的普及，關(guān)節(jié)假體周圍骨折系髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，骨水泥型股骨假體周圍骨折發(fā)生率為0.1%～3.2%，非骨水泥型發(fā)生率為4.1%～27.8%。本組病例均由外傷引起，可能因患者高齡、基礎(chǔ)疾病、臥床及手術(shù)等導(dǎo)致髖部肌肉力量下降，肌肉運(yùn)動(dòng)與協(xié)調(diào)能力弱，加上患者絕大部分為老齡患者，本身有基礎(chǔ)疾病史，這類患者更易發(fā)生扭傷、摔倒等。

髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折分型方法多達(dá)十余種，常用的為：Vancouver分型、Johansson分型和AAOS分型，其中Vancouver分型是國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中使用最多的分型方法。本組7例患者均為VancouverB1型骨折，股骨假體固定牢固。另有髖臼假體周圍骨折2例，Vancouver A骨折2例，本文主要對(duì)VancouverB1型骨折治療方法進(jìn)行探討。假體周圍骨折的治療方法有很多種，包括非手術(shù)治療，如牽引、石膏或支具等；手術(shù)治療，如鋼絲鋼纜環(huán)扎，鋼板，異體皮質(zhì)骨板，髓內(nèi)釘，長(zhǎng)柄骨水泥或非骨水泥型假體翻修聯(lián)合或不聯(lián)合使用植骨等。B1型骨折假體穩(wěn)定牢固，非手術(shù)治療易發(fā)生假體松動(dòng)、骨折不愈合或畸形愈合。龐貴根等報(bào)道非手術(shù)治療假體周圍骨折，假體松動(dòng)率達(dá)19%～100%，骨折不愈合率25%～42%，畸形愈合達(dá)45%[1]。目前此型骨折主張積極手術(shù)治療。

相對(duì)于其他固定方法，如單純應(yīng)用鋼絲或鋼纜環(huán)扎固定僅適用于骨折線成長(zhǎng)斜行或螺旋型骨折。阮智報(bào)道3例B1型長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折，單純適用鋼纜環(huán)扎固定，骨折愈合良好[2]。鋼纜環(huán)扎固定在特定情況下也不失為一種創(chuàng)傷小，相對(duì)穩(wěn)定的固定方法。鎖定鋼板治療，雖不要求雙皮質(zhì)固定，但在骨質(zhì)疏松的情況下，鎖定鋼板股骨近端單皮質(zhì)固定也并非完全可靠。記憶合金環(huán)抱器固定，對(duì)軟組織剝離多且安裝困難，術(shù)后易出現(xiàn)疼痛。而異體皮質(zhì)骨板植入存在疾病傳播的危險(xiǎn)[3]。

附表 VancouverB1骨折患者的臨床資料

附圖1 術(shù)前

附圖2 術(shù)后

治療假體周圍骨折一般遵循：骨折移位需要內(nèi)固定、松動(dòng)假體需要翻修、骨缺損明顯者需要植骨[4]。本組7例使用帶線纜鎖定加壓鋼板治療B1型骨折均取得良好效果，所有患者均無感染、假體松動(dòng)、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。鋼板+近端單皮質(zhì)螺釘+遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)螺釘對(duì)抗壓力、側(cè)方應(yīng)力和抗扭力作用明顯提高[5]。同時(shí)帶線纜鎖定裝置，使近端固定更加穩(wěn)定，鎖定鋼板不要求與骨面緊密貼服，減少對(duì)骨膜的剝離有利于骨折愈合。術(shù)后隨訪平均14.2個(gè)月，患者均獲得良好功能，Harris評(píng)分，平均86.2分。所有患者無感染、假體松動(dòng)、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)用帶線纜鎖定加壓鋼板對(duì)于治療VancouverB1假體周圍骨折臨床效果良好。