郭永忠

(浙江諸暨市人民醫(yī)院 311800)

術(shù)后胃癱綜合征是指以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，是腹部大手術(shù)后常見的近期并發(fā)癥之一。胃癱綜合征患者胃排空功能的恢復(fù)需要時間較長，常導(dǎo)致原發(fā)病病期延長，影響患者生存質(zhì)量。本文對腹部手術(shù)后胃癱綜合征的危險因素進行了歸納分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年1月至2010年12月我院腹部手術(shù)患者880例。其中男430例，女450例；年齡15～82歲，平均(52.7±17.8)歲。原發(fā)病為賁門癌、胃間質(zhì)瘤、膽管結(jié)石、胃癌根治術(shù)后、胃穿孔修補術(shù)后、結(jié)腸癌根治術(shù)后、急性粘連性腸梗阻等。

1.2 胃癱綜合征診斷標(biāo)準 ①腹部手術(shù)后胃腸減壓去除后，進食出現(xiàn)腹脹、反酸、惡心，嘔吐大量胃內(nèi)容物需要再次胃腸減壓；②術(shù)后留置胃管超過l0d，且每日引流量大于600ml，夾閉胃管后出現(xiàn)腹脹、惡心、呃逆等；③經(jīng)影像學(xué)或胃鏡檢查排除機械性梗阻；④未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物；⑤無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

1.3 方法

1.3.1 分組方法 回顧性分析880例患者的病歷資料，根據(jù)胃癱綜合征診斷標(biāo)準結(jié)合病史記錄中的相關(guān)情況進行診斷，發(fā)生胃癱綜合征作為觀察組，按照1∶1比例選擇未合并胃癱綜合征的患者作為對照組。

1.3.2 分析方法 參考相關(guān)文獻[1-2]兼顧臨床情況和作者的經(jīng)驗進行歸納總結(jié)，整理成13項影響因素進行分析。影響因素包括性別、年齡、文化程度、原發(fā)疾病性質(zhì)(良性/惡性)、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病(營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病等)、術(shù)前出現(xiàn)幽門梗阻、心理焦慮、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后腹腔感染等。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)處理 Excel數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，SPSS13.0統(tǒng)計軟件包處理，單因素分析方法包括計數(shù)資料χ2檢驗，計量資料兩獨立樣本t的檢驗，多因素分析進行Logistic回歸分析，檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胃癱綜合征發(fā)病危險因素單因素分析 880例患者發(fā)生胃癱綜合征50例(5.7%)。胃癱綜合征危險因素單因素分析詳見表1。

表1 胃癱綜合征發(fā)病危險因素單因素分析

由表1可見，年齡、體重指數(shù)、術(shù)中出血量觀察組均大于對照組，手術(shù)時間長于對照組，基礎(chǔ)疾病、術(shù)前幽門梗阻、心理焦慮、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵與術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率均高于對照組；上述9項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；性別比例、文化程度、原發(fā)疾病性質(zhì)與術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)時間，兩組水平接近，這4項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 胃癱綜合征發(fā)病危險因素多因素分析 以胃癱綜合征為應(yīng)變量，其他統(tǒng)計量作為自變量賦值后進行非條件多因素分析。術(shù)前無幽門梗阻=0，有=1；手術(shù)時間＜3h=0，≥3h=1；無心理焦慮=0，有=1；無基礎(chǔ)疾病=0，存在=1；年齡≥60歲=1，＜60歲=0；體重指數(shù)≥24kg/m2=1，＜24kg/m2=0；術(shù)中出血量≥400ml=1，＜400ml=0；術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵=1，無=0；術(shù)后腹腔感染=1，無=0。胃癱綜合征發(fā)病危險因素多因素分析見表2。

由表2可見，術(shù)前幽門梗阻、手術(shù)時間≥3h、心理焦慮與存在基礎(chǔ)疾病這四項指標(biāo)是胃癱綜合征的密切危險因素，OR值均在2.6以上。年齡≥60歲、體重指數(shù)≥24kg/m2、術(shù)中出血量≥400ml、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)后腹腔感染這五項指標(biāo)，P值均大于0.05，OR值在1以下，與胃癱綜合征的關(guān)系不大。

表2 胃癱綜合征發(fā)病危險因素多因素分析結(jié)果

3 討論

胃癱綜合征是腹部外科術(shù)后的一個早期并發(fā)癥，多見于上腹部手術(shù)，特別是胃、胰腺和門靜脈高壓癥斷流手術(shù)，發(fā)生率0.3%～10.0%[3]。目前研究認為，胃迷走神經(jīng)損傷、腹部手術(shù)創(chuàng)傷、胃解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境的改變誘發(fā)正常神經(jīng)激素對胃排空的調(diào)節(jié)是其發(fā)生機制，這是多因素共同作用的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，單因素分析的9項因素與胃癱綜合征可能有關(guān)。我們通過Logistic回歸分析排除變量之間的干擾因素，結(jié)果顯示術(shù)前幽門梗阻、手術(shù)時間≥3h、心理焦慮、存在基礎(chǔ)疾病這4項因素與胃癱綜合征的發(fā)生密切相關(guān)。

術(shù)前幽門梗阻的存在是導(dǎo)致胃癱綜合征發(fā)生的最危險因素[4]，本文其OR值最高?；颊吆喜⒂拈T梗阻時由于梗阻近端的胃擴張，導(dǎo)致胃張力降低，甚至引起胃蠕動疲勞；黏膜水腫可引起吻合口組織不對稱，功能不協(xié)調(diào)；梗阻存在常引起營養(yǎng)不良，易加重吻合口水腫。因此，應(yīng)手術(shù)前通過禁食、胃腸減壓，避免胃過度緊張；應(yīng)用高滲鹽水、硫酸鎂胃管注入以減輕胃黏膜水腫；糾正低蛋白血癥，術(shù)后供給適量血漿、白蛋白等。

本組結(jié)果顯示，手術(shù)時間≥3h發(fā)生胃癱綜合征是手術(shù)時間＜3h的3.45倍(OR=3.45)。手術(shù)時間長，腹腔溫、濕度變化大，局部組織嚴重粘連、出血后的組織水腫、解剖關(guān)系不清以及異物反應(yīng)增加均致殘胃及Oddi括約肌發(fā)生炎癥、水腫，有礙術(shù)后殘胃功能的恢復(fù)。另外，麻醉時間的延長及麻醉藥物的直接抑制作用，增加胃癱綜合征的發(fā)生幾率[5]。因此，對可能使手術(shù)時間延長的因素，要充分完善術(shù)前準備；術(shù)中樹立微創(chuàng)理念，保證操作規(guī)范、動作精細，盡可能減少組織損傷，縮短手術(shù)操作時間。手術(shù)操作避免過多的胃刺激，注意對殘胃組織的保護，謹防殘胃迷走神經(jīng)損傷，胃腸吻合口縫線針距適當(dāng)，不宜過密，以免影響組織血運。

患者對手術(shù)及預(yù)后顧慮重重，精神處于高度緊張狀態(tài)，或者術(shù)后精神受到外來刺激，其心理焦慮不良情緒可通過大腦皮質(zhì)擴散到邊緣系統(tǒng)，影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，直接導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)，分泌出過多的胃酸和胃蛋白酶，使胃血管收縮、排空障礙[5]。我們通過讓患者了解疾病的治療、預(yù)后及康復(fù)的過程，從而對疾病有充分的認識，產(chǎn)生積極的心態(tài)，從超負荷的心理壓力造成的嚴重失衡狀態(tài)中恢復(fù)平衡，由此帶來情緒和行為的改變，減輕負性情緒對疾病的影響。

基礎(chǔ)疾病因素也是關(guān)系到術(shù)后是否發(fā)生胃腸功能障礙的重要因素，本文基礎(chǔ)疾病因素的OR=2.67。營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、全身免疫力低下等情況，均可引起術(shù)后吻合口漏、水腫，甚至輸出袢狹窄，而致胃內(nèi)容物積滯。糖尿病可導(dǎo)致支配內(nèi)臟的神經(jīng)及自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致胃張力減弱，排空延遲，高血糖對胃動力有明顯的抑制作用，并與其升高的程度呈正相關(guān)[6]。手術(shù)前要認真評估患者的營養(yǎng)狀況，盡可能糾正存在的營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂，積極治療伴發(fā)的糖尿病等內(nèi)科疾病。

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