楊鳳云,曹云桂,楊 波,顧 萍,朱梅娟,甘曉衛(wèi)

(上海市嘉定區(qū)婦幼保健院,上海,201800)

宮頸癌是女性生殖道發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤,宮頸上皮內(nèi)瘤變(宮頸癌前期病變)的早期診治可以降低宮頸癌的發(fā)病率,尤其高度宮頸上皮內(nèi)瘤變的及時規(guī)范診治。目前,我國對細胞學(xué)篩查異常的婦女,通常采用“細胞學(xué)—陰道鏡—組織學(xué)”的三階梯步驟診斷,而較少采用“即診即治”(see and treat)方案。按三階梯方案,細胞學(xué)為HSIL的病例,需要進行陰道鏡檢查、活檢,對活檢為CINⅡ、Ⅲ的病例再行LEEP術(shù)治療,活檢及組織病理相對花費較高且費時、患者往返多次就診、治療前的潛在失訪、等待活檢結(jié)果中的焦慮情緒,以及活檢部位的不完整性所致的漏診或病變低估等因素,近年來也備受學(xué)者關(guān)注[1-2,7-8]。Bigrigg等[1]在 1990年提出應(yīng)用“即診即治”(see and treat)的方法用于診治宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN),即對細胞學(xué)結(jié)果異常的患者進行陰道鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)宮頸有高度可疑病變,直接進行電圈切除術(shù)(LEEP)治療,而不再進行宮頸活檢,一次完成診斷和治療。但“即診即治”一直由于過度治療而存在爭議。本文通過對細胞學(xué)HSIL 76例病例的回顧性分析,探討宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變應(yīng)用“即診即治”策略的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2011年11月就診上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科及宮頸門診,接受宮頸液基細胞學(xué)檢測患者,對其中細胞學(xué)為HSIL(high-grade squamous intraepithelial lesion)的病例,經(jīng)知情同意在本院接受陰道鏡檢查、活檢及LEEP手術(shù)的患者共76例列入研究,年齡22～56歲,平均年齡(37.8±8)歲,無合并嚴重內(nèi)科疾病及嚴重生殖道感染,非妊娠期,均已生育。

1.2 檢查方法

1.2.1 宮頸細胞學(xué)檢查:薄層液基細胞學(xué)技術(shù)(TCT)采用的是英碩力公司新柏氏全自動超薄液基細胞學(xué)檢測技術(shù)進行檢測,由專職細胞學(xué)病理醫(yī)師閱片,細胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2001年伯塞斯達(TBS)細胞學(xué)診斷分級標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 陰道鏡檢查及宮頸組織活檢:采用VIZYDS電子陰道鏡,由專職婦科醫(yī)師進行陰道鏡檢查?；颊呷“螂捉厥?放置窺陰器,觀察外陰、陰道,暴露宮頸后,棉球拭去宮頸分泌物,肉眼觀察宮頸;調(diào)節(jié)陰道鏡焦距,鏡下觀察宮頸;然后以3%醋酸溶液和碘溶液涂抹宮頸,仔細觀察宮頸陰道鏡圖像,觀察宮頸鱗柱交界處及宮頸上皮的顏色,對異常圖像提示可疑病變鏡下定位多點活檢,若鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯病灶或圖像不滿意,則取宮頸4個象限多點活檢或頸管搔刮術(shù)。檢查前3 d無性生活及局部用藥史,經(jīng)前一周及經(jīng)期不作活檢,所有患者保留涂醋酸前、后及涂碘后至少3張圖像。2位專職陰道鏡醫(yī)師復(fù)習(xí)全部入選研究對象的陰道鏡圖像資料,雙人進行陰道鏡Reid評分。

1.2.3 宮頸LEEP手術(shù)方法及病理送檢:采用UM150A型LEEP環(huán)形電刀,依病情選用不同尺寸的刀頭?；颊咴陆?jīng)干凈3～7 d,無手術(shù)禁忌。取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,暴露宮頸,宮旁用2%利多卡因5 mL稀釋局部浸潤麻醉,宮頸表面涂碘酒溶液顯示病變范圍,功率設(shè)置:電切40～60 W,電凝15～25 W;在碘不著色區(qū)外3 mm,深度達10～30 mm。切除組織標(biāo)本,用絲線標(biāo)記外緣12點位置,病理科2名指定醫(yī)師進行雙人診斷復(fù)核。

1.2.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn):宮頸組織活檢及LEEP術(shù)后標(biāo)本病理診斷的結(jié)果,病變級別高者,作為病例的最終診斷。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸細胞學(xué)與組織病理檢查結(jié)果比較

將最終組織病理結(jié)果為CINⅠ及以下的病例實施LEEP手術(shù),定義為過度治療[2]。細胞學(xué)為HSIL的76例患者中組織病理CINⅡ、Ⅲ及以上占78.9%(60/78),其中2例經(jīng)Leep術(shù)后病理診斷為早期浸潤癌,收住入院進一步規(guī)范治療;CINⅠ級及以下比例21.1%(16/78),治療過度。

2.2 陰道鏡宮頸活檢與LEEP手術(shù)標(biāo)本病理診斷結(jié)果比較

經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為CINⅠ級病例與LEEP術(shù)后病理診斷CINⅠ級符合率為28.6%(4/14),級別升高為CINⅡ、Ⅲ級比例為35.7%(5/14),級別下降比例為35.7%(5/14);而CINⅠ級及以下級別病例病理級別升高為CINⅡ

Ⅲ比例為30.4%(7/23);活檢CINⅡ、Ⅲ級與LEEP術(shù)后病理診斷符合率為88.7%(47/53),級別升高為浸潤癌的為3.8%(2/53),級別下降的為7.5%(4/53)。而活檢CINⅡ、Ⅲ級占最終診斷全部CINⅡ、Ⅲ級以上病例的比例為88.3%(53/60)。見表1。

表1 陰道鏡宮頸活檢與LEEP手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果比較(n=76)

2.3 陰道鏡RCI評分與組織病理結(jié)果比較

將RCI評分0～5分設(shè)為低評分組,主要為正常、炎癥或CINⅠ、Ⅱ,6～8分設(shè)為高評分組,主要為CINⅡ、Ⅲ病例。設(shè)組織病理診斷CINⅡ、Ⅲ及以上為陽性,CINⅠ及以下為陰性。CINⅡ、Ⅲ及以上病變,高評分組為97.4%(38/39),低評分組為9.5%(22/37);兩組過度治療率,高評分組2.6%,低評分組40.5%,比較兩組過度治療率,經(jīng)χ2檢驗,P<0.001,認為不同RCI評分組的過度治療率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且高危評分組過度治療率顯著低于低評分組。見表1。

表2 RCI評分與組織病理結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

宮頸癌是婦科腫瘤患者死亡的主要原因之一,大量研究結(jié)果表明,宮頸癌是目前唯一一種經(jīng)過醫(yī)學(xué)干預(yù)能使發(fā)病率和死亡率下降的人類惡性腫瘤[3]。近年來,年輕婦女CIN發(fā)病率呈上升趨勢[4],及時發(fā)現(xiàn)并消除宮頸癌前病變(CIN)是預(yù)防宮頸癌發(fā)生、降低宮頸癌死亡率的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的巴氏涂片技術(shù)的廣泛應(yīng)用,對降低宮頸癌的發(fā)病率功不可沒,但由于樣本采集、抹片質(zhì)量及后續(xù)處理等,均影響細胞診斷的質(zhì)量,并且診斷時主觀因素較多,各級之間無嚴格的客觀標(biāo)準(zhǔn)。薄層液基細胞技術(shù)作為一種改良的“細胞制樣技術(shù)”,有效克服了巴氏涂片的缺點,能有效去除雜質(zhì)、減少干擾,結(jié)合TBS細胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),可有效提高細胞學(xué)診斷的水平。本研究中 TCT診斷HSIL與最終組織病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變以上病變符合率達79%。

陰道鏡檢查對CIN的診斷價值在于其敏感性和陰性預(yù)測值高[5],當(dāng)前國內(nèi)多采取細胞學(xué)—陰道鏡檢—組織學(xué)檢查“三階梯”診斷步驟,對于細胞學(xué)檢查結(jié)果異常者,進行陰道鏡檢查與宮頸活檢,可以把漏診率進一步降低,但陰道鏡下活檢雖然進一步提高宮頸病變診斷的準(zhǔn)確性,但仍然存在漏診,且篩查的成本增加。Byrom等[6]2006年對170例高級別的細胞學(xué)及陰道鏡檢查異常的患者進行陰道鏡活檢,與最終LEEP組織病理診斷進行比較,只有70%的符合率,并存在病理級別低估的現(xiàn)象。一些研究也提出陰道鏡活檢的局限性,Sadan等[7]認為陰道鏡活檢不能降低假陽性率,因此也不能提高診斷準(zhǔn)確率,延誤治療,還增加患者焦慮情緒。本研究中,陰道鏡活檢CINⅠ經(jīng) LEEP術(shù)后級別升高為CINⅡ、Ⅲ比例為36%,CINⅠ及以下病理級別的病例升高為CINⅡ、Ⅲ的比例為30%;活檢CINⅡ、Ⅲ病例LEEP術(shù)后病理級別升高為浸潤癌的為4%,活檢CINⅡ、Ⅲ病例占最終診斷為CINⅡ、Ⅲ及以上級別病例的比例為88%,提示陰道鏡活檢存在漏診、低估宮頸高級別病變,甚至漏診早期宮頸浸潤癌。

另由于等待活檢組織病理檢查結(jié)果,患者需往返醫(yī)院多次,并需要較多的花費,依從性相對較差,易失訪,包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家,需要一種更為有效的篩查—干預(yù)方案,對篩查出的宮頸細胞學(xué)異?；颊呒霸缑鞔_診斷、進行干預(yù)治療,且較少花費,易為患者接受,在基層醫(yī)院易于實施,以更有效地降低宮頸癌的發(fā)病率。Bigrigg等1990年提出的“即診即治”法,為了提高患者依從性,減少患者就診的往返,細胞學(xué)檢查高度病變、陰道鏡檢查也有病變,不進行組織學(xué)檢查,而直接采用LEEP進行診斷和治療[8]。但是,“即診即治”法被引入臨床應(yīng)用以來也一直存在著爭議。主要的爭議之一就是過度治療的風(fēng)險問題。如果所有的CIN都接受“即診即治”治療,過度治療會升高達30%[9]。Cho等[2]報道,細胞學(xué)HSIL的患者接受“即診即治”方案,經(jīng)LEEP術(shù)后,82%的組織病理為CINⅡ Ⅲ,過度治療率為18%。國內(nèi)王麗華等[10]報道 HSIL者過度治療率為9.6%。本研究顯示,僅細胞學(xué)HSIL患者行LEEP手術(shù),過度治療率為21%,若輔以陰道鏡檢查,對SCI高評分組實施LEEP術(shù),其過度治療率僅為2.6%,而SCI低評分組實施LEEP術(shù)過度治療率為40.5%,經(jīng)χ2檢驗,P<0.001,兩組差異有顯著性,且SCI高評分組過度治療率顯著低于SCI低評分組,其中的宮頸早起浸潤癌病例可以獲得及時的診斷及住院規(guī)范的治療。

根據(jù)本研究結(jié)果,認為對于細胞學(xué)檢查為HSIL,經(jīng)陰道鏡檢查RCI高評分,提示高度病變的患者,采取“即診即治”策略快速而有效地進行診治,是較為適宜的;而細胞學(xué)檢查為HISL、RCI低評分者,仍以傳統(tǒng)三階梯方案進行篩查診治為宜。由于本研究是回顧性分析,且樣本量有限,而宮頸細胞學(xué)及SCI評分結(jié)果與細胞病理醫(yī)師及陰道鏡醫(yī)師的技術(shù)相關(guān),有一定局限性,可以進一步擴大樣本量,開展前瞻性多中心對照研究。

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