胡方勇,朱海東,徐 飛

(武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院急診科,江蘇揚(yáng)州,225003)

損傷控制性手術(shù)(DCS)的概念由Stone首先[1-2]提出,具體分為早期簡化手術(shù),復(fù)蘇和Ⅱ期確定手術(shù)3個(gè)階段。隨著當(dāng)今社會的發(fā)展,交通傷等各種復(fù)雜致傷因素的作用,臨床上以腹部損傷為主的多發(fā)傷的病例愈來愈多。此類患者具有傷情重,救治難度大,死亡率高等特點(diǎn),對臨床外科醫(yī)師和急診醫(yī)師是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。損害控制策略的應(yīng)用是近年來提高嚴(yán)重多發(fā)傷病人搶救成功率的有效嘗試[3]。作者結(jié)合2007年7月～2010年7月期間本院對126例以腹部損傷為主的多發(fā)傷的救治進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組126例,其中男 78例,女48例;年齡平均38歲(13～64歲);損傷評分(ISS)平均 29.6分(5～58分);致傷原因:道路交通傷54例(42.86%),墜落傷30例(23.81%),壓砸傷 24例(19.05%),銳器傷13例(10.32%),火器傷5例(3.97%)。其中腹部開放傷29例(23.02%),院前時(shí)間為 0.5～46 h,入院時(shí)休克78例(61.90%)。損傷部位:腹內(nèi)損傷例次:膈肌46例次、脾臟78例次、肝臟65例次、胰腺34例次、十二指腸25例次、胃64例次、小腸79例次、結(jié)直腸32例次、腸系膜血管40例次、腎臟29例次、輸尿管5例次、膀胱29例次、尿道25例次、后腹膜血腫68例次。腹外損傷例次:顱腦損傷78例次、胸部損傷(含血?dú)庑?、多發(fā)肋骨骨折和肺挫傷)69例次、脊柱損傷57例次、骨盆四肢損傷98例次。

1.2 治療

患者入院后常規(guī)采用循環(huán)、呼吸、腹部、脊柱、頭顱、骨盆、四肢、動靜脈、神經(jīng)即CRASH檢查程序:立刻保持呼吸道通暢、通氣和給氧;建立靜脈通道液體復(fù)蘇;輸血、補(bǔ)液防治休克;監(jiān)護(hù)心臟搏動、維護(hù)心泵功能以及進(jìn)行心肺復(fù)蘇;控制出血即VIPC程序進(jìn)行緊急生命救治,同時(shí)采取各種復(fù)溫措施恢復(fù)熱平衡。迅速除去患者濕的衣物并擦干全身,覆蓋加熱到40℃的空氣對流毯,所有輸液管道均需接有精確加熱控制裝置,使輸入的液體應(yīng)保持在40℃。ICU安排單人調(diào)溫房間,室溫應(yīng)保持在30℃?；颊咧蹦c內(nèi)置溫度探頭進(jìn)行體溫監(jiān)測,目標(biāo)體溫設(shè)定在37℃。手術(shù)室安排獨(dú)立調(diào)溫手術(shù)間,手術(shù)床鋪?zhàn)儨靥旱取?/p>

本組損傷控制納入條件:酸中毒pH<7.3;體溫(T)<34℃;凝血酶原時(shí)間(PT)>19 s,部分促凝血酶原激活時(shí)間(PTT)>60 s;復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)定;內(nèi)臟高度腫脹,腹腔無法關(guān)閉;大量失血,預(yù)計(jì)輸血超過5000 mL;創(chuàng)傷部位含有:嚴(yán)重肝傷或肝后血管損傷;胰十二指腸損傷;腹盆部大血管損傷;嚴(yán)重骨盆骨折(開放性和/或不穩(wěn)定性)。

對ISS評分>35分,具備上述2或2個(gè)以上條件的59例患者,實(shí)施腹部損傷控制的分期手術(shù)措施,Ⅰ期簡化手術(shù)在短時(shí)間完成后,將患者送入ICU進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)蘇和監(jiān)護(hù),包括糾正酸中毒、糾正凝血功能障礙和低體溫,改善循環(huán)、呼吸、胃腸黏膜功能,阻斷膿毒癥發(fā)生的級聯(lián)反應(yīng)等多方面的生命支持。待復(fù)蘇成功,病情穩(wěn)定后再行Ⅱ期確定性手術(shù)。

本組Ⅰ期簡化手術(shù)中,腹部填塞(AP)止血33例,血管側(cè)壁修補(bǔ)、結(jié)扎21例,暫時(shí)性血管阻斷(鉗夾等)9例,胃、小腸破裂單層修補(bǔ)23例,損傷空腔臟器的暫時(shí)結(jié)扎或鉗閉16例,膽胰損傷直接置管外引流或安放負(fù)壓吸引裝置19例,胃、結(jié)腸簡單造瘺15例,暫時(shí)關(guān)閉腹腔10例,骨盆、四肢嚴(yán)重開放傷的暫時(shí)外固定22例,開放性顱腦損傷的軟組織初步閉合覆蓋17例,連枷胸的肋骨巾鉗懸吊牽引16例。

Ⅱ期確定性手術(shù)中,腹腔填寒物取除術(shù)33例,血管吻合術(shù)21例,血管移植術(shù)9例,截肢術(shù)11例,腸切除吻合術(shù)29例,四肢、骨盆、肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)22例。其余的67例均采用一期確定性手術(shù)。包括血管吻合術(shù)36例,血管移植術(shù)28例,截肢術(shù)26例,腸切除吻合術(shù)39例,四肢、骨盆、肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)45例。

1.3 觀察指標(biāo)

復(fù)蘇期間分別監(jiān)測兩組患者的乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血功能,取均值進(jìn)行組間比較,統(tǒng)計(jì)DIC發(fā)病率和病死率。

2 結(jié) 果

本組126例患者中,治愈及好轉(zhuǎn)110例,救治成功率87.3%(110/126),平均住院時(shí)間(22.5±1.2)d。死亡16例,死亡率12.7%(16/126),死亡組ISS評分平均值42.8分。早期死亡原因:嚴(yán)重腦挫裂傷合并腦疝3例,急性失血性休克合并DIC 5例,腹腔間隙綜合征1例,頸椎損傷高位截癱伴呼吸衰竭 1例,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2例,急性脂肪栓塞綜合征1例。后期死于嚴(yán)重感染和多器官功能障礙綜合征(MODS)4例。

對進(jìn)入復(fù)蘇期的一般損傷組和嚴(yán)重?fù)p傷組的乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間和PT、APTT恢復(fù)時(shí)間監(jiān)測比較,顯示差異無顯著性(P>0.05),見表1;兩組腹部術(shù)后并發(fā)癥及病死率的比較,結(jié)果亦無顯著性差異(P>0.05),見表2。

表1 2組的EICU觀察指標(biāo)的比較()

表1 2組的EICU觀察指標(biāo)的比較()

組別 n 乳酸清除時(shí)間(h) 體溫恢復(fù)時(shí)間(h) PT、APTT恢復(fù)時(shí)間(h)(ISS評分≤35分)組 67 11.491±2.145 5.014±0.028 4.019±1.010(ISS評分>35分)組 59 12.305±3.011 6.315±0.210 5.218±0.921

表2 2組腹部術(shù)后并發(fā)癥及病死率的比較(%)

3 討 論

1993年Rotondo等[4]回顧性總結(jié)了22例腹部嚴(yán)重穿透性創(chuàng)傷,發(fā)現(xiàn)其中13例先行控制出血,暫時(shí)關(guān)閉損傷的空腔臟器,減輕污染,避免加重進(jìn)一步損害,待病人情況穩(wěn)定后再作進(jìn)一步處理,其存活率較對照組有明顯提高(77%∶11%),因此提出了“損傷控制性手術(shù)”的理念,對于嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷病人,常出現(xiàn)嚴(yán)重酸血癥、低溫、凝血障礙與高分解代謝,這時(shí)再進(jìn)行復(fù)雜創(chuàng)傷大的手術(shù),其結(jié)果是加重機(jī)體的生理紊亂,增加復(fù)蘇的難度[1,5]。DCS改變以往在早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略,而采用快捷、簡單的操作,暫時(shí)控制傷情的進(jìn)一步惡化,通過獲得積極有效的復(fù)蘇,為再次進(jìn)行完整、合理的確定性或分期手術(shù)創(chuàng)造條件。

準(zhǔn)確掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證十分重要,目前公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”[3,5-8]:包括:體溫不升:中心溫度(T)<34℃;凝血機(jī)制紊亂:PTT延長(>60 s),PT延長(>19 s);代謝性酸中毒:pH≤7.20,且堿缺乏(BD)≥12 mmol是預(yù)測病人死亡的敏感指標(biāo)[3]。由于失血、大量液體復(fù)蘇,體腔暴露使熱量丟失增加,加之產(chǎn)熱功能損害,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低。低體溫會導(dǎo)致心律失常、心搏出量減少、外周血管阻力增加、血紅蛋白氧離曲線左移、氧釋放減少;并且抑制凝血激活途徑導(dǎo)致凝血障礙;低溫還可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能[9-10]。低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害,凝血因子V、Ⅷ合成減少;纖維蛋白原裂解產(chǎn)物(FDP)增加(纖溶系統(tǒng)活化);大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進(jìn)一步加重了凝血障礙。持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝,導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積;升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒;而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。因此三者互為因果,惡性循環(huán),給傷員生命帶來巨大威脅。當(dāng)致死三聯(lián)征全部出現(xiàn),死亡率極高,故有1項(xiàng)致死三聯(lián)征出現(xiàn)即應(yīng)高度警惕。

多數(shù)作者認(rèn)為[3,6,11],當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征其中1或2項(xiàng),同時(shí)伴有下列情況之一者,宜考慮施行損傷控制性手術(shù):多發(fā)傷,損傷嚴(yán)重度評分(ISS)>35;血流動力學(xué)極不穩(wěn)定;軀干高能量鈍性傷;軀干多發(fā)性穿透傷;并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷;多體腔出血;多發(fā)傷且均較嚴(yán)重,難以確定優(yōu)先處理順序;胰十二指腸嚴(yán)重毀損傷;肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂;嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷;骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折;腹內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔;傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間將≥90 min;復(fù)蘇輸液量≥12000 mL或輸血量≥5000 mL。本組對ISS評分>35分,具備其中兩或兩個(gè)以上條件的59例患者,實(shí)施腹部損傷控制的分期手術(shù)措施,取得滿意療效。作者認(rèn)為,對于符合損傷控制納入指征的患者,越早期決定行DCS,預(yù)后越好。不要等到在嘗試確定性手術(shù)失敗后,或已出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”時(shí),才考慮行DCS,均已失去行DCS的最佳時(shí)機(jī)。

對于以腹部多臟器傷或伴有腹部嚴(yán)重傷的多發(fā)傷患者,損傷控制性手術(shù)應(yīng)分為 3個(gè)階段[12-13]。①初步復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行止血和污染控制手術(shù)。強(qiáng)調(diào)快速、簡單、有效控制出血可采用的方法有:結(jié)扎(如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門靜脈)、側(cè)壁修補(bǔ)、紗布填塞(如肝周圍)、血管腔外氣囊壓迫、暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流或置入支架(如腸系膜上動脈、髂動脈)?？刂莆廴究蓪ζ屏涯c管進(jìn)行快速修補(bǔ)(如荷包縫合)、斷端結(jié)扎或用U形釘釘合,置管引流?？焖訇P(guān)閉腹腔,可連續(xù)縫合腹壁全層;有張力不易關(guān)閉者,可暫時(shí)關(guān)閉腹腔(temporary abdominal closure TAC),包括:塑料單覆蓋、負(fù)壓吸引法;敷料填塞覆蓋法;單純皮膚縫合法;修復(fù)材料縫合法;單純筋膜縫合法。本組腹部填塞(AP)止血33例,血管側(cè)壁修補(bǔ)、結(jié)扎21例,暫時(shí)性血管阻斷(鉗夾等)9例,胃、小腸破裂單層修補(bǔ)23例,損傷空腔臟器的暫時(shí)結(jié)扎或鉗閉16例,膽胰損傷直接置管外引流或安放負(fù)壓吸引裝置19例,胃、結(jié)腸簡單造瘺15例,暫時(shí)關(guān)閉腹腔10例,骨盆、四肢嚴(yán)重開放傷的暫時(shí)外固定22例,開放性顱腦損傷的軟組織初步閉合覆蓋17例,連枷胸的肋骨巾鉗懸吊牽引16例。②在ICU繼續(xù)復(fù)蘇重點(diǎn)是:恢復(fù)組織灌注;充分的呼吸支持,糾正低氧血癥;復(fù)溫;糾正酸中毒(擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物);糾正凝血障礙(血小板、凝血因子、纖維蛋白原)。同時(shí),本組在復(fù)蘇期間分別監(jiān)測ISS評分≤35分組和ISS評分>35分組中患者的血清乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血功能指標(biāo),并分別進(jìn)行組間比較,結(jié)果顯示無顯著性差異(P>0.05),說明對于嚴(yán)重?fù)p傷患者(ISS評分>35分),如能合理實(shí)施損傷控制策略,可有效制止“死亡三角”的發(fā)生,從而對組織修復(fù)和病情恢復(fù)起到促進(jìn)作用。③Ⅱ期確定性手術(shù):包括取出填塞物,全面探查、解剖重建等。在進(jìn)行Ⅱ期確定性手術(shù)之前,治療時(shí)間不易拖延過久,否則,病情可能將更趨惡化,全身炎癥反應(yīng)綜合征的加重,可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染、甚至MODS的發(fā)生的幾率急劇升高,從而對預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響,本組16例死亡,死亡率12.7%(16/126),死亡組ISS評分平均值42.8分。其中4例死于后期嚴(yán)重感染和多器官功能障礙綜合征(MODS)。作者認(rèn)為Ⅰ期簡化手術(shù)后24～48 h是實(shí)施Ⅱ期確定性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。此外,在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后,還要嚴(yán)密觀察,警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征,并合理使用抗菌藥物積極防治嚴(yán)重感染的發(fā)生。

總之,損傷控制理論的形成與臨床應(yīng)用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個(gè)里程碑,DCS已成為嚴(yán)重多發(fā)傷救治的靈魂。隨著它的成功實(shí)踐,這一策略已不僅限于腹部創(chuàng)傷,在其他類型創(chuàng)傷(如心胸、泌尿、骨關(guān)節(jié)、顱腦、損傷)救治中也得到了越來越廣的應(yīng)用,甚至應(yīng)用于非創(chuàng)傷性疾病例如急性腸系膜缺血癥[14]。與其他一系列的外科不同的是,成功的DCS治療需要一個(gè)協(xié)調(diào)的、多重紀(jì)律約束的團(tuán)隊(duì)的努力。此外,準(zhǔn)確合理地選擇適應(yīng)證、快速有效的簡化手術(shù)、ICU復(fù)蘇支持和恰當(dāng)無延誤地實(shí)施再手術(shù)是DCS成功的關(guān)鍵。

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