許鐵翼,秦海霞,張瑞霞,蔡紅剛,夏閩濤,王義琛

(蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院麻醉科,江蘇常州,213001)

骨科四肢手術(shù)多為短小手術(shù),手術(shù)時間短,往往連臺進(jìn)行。以往麻醉方法常采用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯,麻醉操作用時長,起效慢,且有一定比例的阻滯不全發(fā)生率。經(jīng)喉罩吸入七氟醚麻醉操作方便、利用完全、血流動力學(xué)穩(wěn)定性,術(shù)畢可快速洗出而讓患者很快清醒。與地佐辛聯(lián)合應(yīng)用不僅可增強七氟烷麻醉作用,而且可減輕七氟醚快速消退引起的疼痛、不適。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期骨科手術(shù)患者60例,ASAⅠ或Ⅱ級,年齡18～65歲,體重 40～83 kg,術(shù)前禁食6～8 h,禁飲3～4 h,手術(shù)種類為四肢骨折內(nèi)固定或內(nèi)固定取出術(shù)。無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能疾患,無使用喉罩禁忌證。手術(shù)體位采用俯臥位者排除研究,手術(shù)歷時20～60 min。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測

將患者隨機(jī)分為芬太尼聯(lián)合七氟烷(F)組及地佐辛聯(lián)合七氟烷(D)組。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg,入室后建立靜脈通道,常規(guī)輸注復(fù)方乳酸鈉10～15 mL/(kg·h),監(jiān)測BP、ECG、RR、HR、SpO2。告知患者麻醉大致過程,取得患者配合。先面罩吸氧3 min,然后調(diào)節(jié)七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,120 mL/瓶)蒸發(fā)罐濃度到8%,氧流量調(diào)至5 L/min,排除呼吸管路空氣,面罩緊扣患者口和鼻,囑患者深呼吸,同時兩組均給予咪達(dá)唑侖5 mg,F組芬太尼0.002 mg/kg(湖北宜昌人福藥業(yè)),D組地佐辛0.01mg/kg(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,5 mg/mL)稀釋至10 mL靜脈緩慢注射;快速使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài),2～3 min后睫毛反射消失,即腦內(nèi)濃度達(dá)到0.33MAC,呼氣末濃度達(dá)到1.2～1.6 MAC,患者下頜松弛,睫毛反射消失時插入SLIPA喉罩(預(yù)先在喉罩頭涂抹少量達(dá)克羅寧膠漿),定位準(zhǔn)確后連接麻醉機(jī)控制呼吸,全程吸入七氟醚維持麻醉(吸入濃度為3.0%～5.0%),新鮮氣體流量為1～1.5 L/min,維持七氟醚MAC在1.2～1.6,開啟麻醉機(jī)廢棄排污系統(tǒng)。喉罩置入成功的標(biāo)準(zhǔn):手控呼吸出現(xiàn)連續(xù)CO2方波,呼吸道阻力10～15 mmH2O,胸廓起伏良好。如呼吸皮囊逐漸變小,表示喉罩密封性差,表明喉罩定位不良或喉罩選擇型號偏小。根據(jù)患者對手術(shù)刺激反應(yīng)的靈活程度調(diào)節(jié)七氟烷吸人濃度,手術(shù)結(jié)束5 min(開始縫皮時)停止吸入七氟醚,手術(shù)結(jié)束即打開排氣閥,加大氧流量排出多余麻醉氣體,自主呼吸恢復(fù)。常規(guī)予氟馬西尼0.4 mg拮抗。根據(jù)患者呼吸及意識狀態(tài)給予一定時間鼻導(dǎo)氧或面罩吸氧。待意識清醒后送麻醉恢復(fù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉開始誘導(dǎo)時(T1)、置入喉罩時(T2)、手術(shù)切皮時(T3)、手術(shù)縫皮時(T4)、拔除喉罩時(T5)及術(shù)后 0.5、1、2 h等各個時點的BP、HR、SpO2。并記錄兩組患者開始誘導(dǎo)至睫毛反射消失時間Ta、開始誘導(dǎo)至置入喉罩時間Tb、手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩時間 Tc。觀察兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜程度評分(RSS)、鎮(zhèn)痛評分(VAS)、躁動評分(RS)及頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況。Ramsay鎮(zhèn)靜程度評分標(biāo)準(zhǔn):1分,焦慮或煩躁不安或兩者均有;2分,合作,定向力正常,安靜;3分,僅對指令有反應(yīng);4分,入睡,但對擊眉間或強聲刺激有敏感反應(yīng);5分,入睡,但對擊眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍;6分,無反應(yīng),呼喚不醒。2～4分鎮(zhèn)靜滿意5～6鎮(zhèn)靜過度;VAS:0分為無痛,10分為難以忍受的劇烈疼痛。VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好,3～4分為基本滿意,>5分為鎮(zhèn)痛差。躁動評分:1分,睡眠;2分,清醒,安靜;3分,激惹、哭鬧;4分,無法安慰、不能停止的哭鬧;5分,嚴(yán)重躁動,定向障礙。

2 結(jié) 果

兩組患者的年齡、身高、體重、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均順利插入SLIPA喉罩并完成手術(shù),D組和F組分別有6例和7例患者在切皮、分離骨膜或牽引骨折復(fù)位時出現(xiàn)BP升高,心率增快,最高增幅在30%以內(nèi),經(jīng)加大七氟烷吸入濃度后,很快恢復(fù)至正常范圍。兩組患者術(shù)中及術(shù)后各時點MAP、SpO2、HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。兩組患者開始誘導(dǎo)至睫毛反射消失時間Ta、開始誘導(dǎo)至置入喉罩時間Tb、差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩時間Tc:D組早于F組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。術(shù)后0.5、1、2 h等各時點鎮(zhèn)靜程度評分(RSS)、鎮(zhèn)痛評分(VAS)、躁動評分(RS)(見表3):術(shù)后0.5 h鎮(zhèn)靜程度評分(RSS):F組高于D組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 h、2 h兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);鎮(zhèn)痛評分(VAS):術(shù)后0.5、1、2 h各時點 F組均高于D組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);躁動評分(RS):術(shù)后0.5、1hF組高于D組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后2h兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后6 h隨訪,嗜睡者D組3例,F組2例;惡心者D組2例,F組1例;嘔吐者兩組各發(fā)生1例,兩組均未見皮膚瘙癢、尿潴留者。差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)麻醉期間及術(shù)后MAP、HP、SpO2()

表1 兩組患者手術(shù)麻醉期間及術(shù)后MAP、HP、SpO2()

指標(biāo) 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 術(shù)后0.5 h 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h MAP(mmHg)F組 30 84±11 86±9 88±10 92±9 88±11 88±10 88±9 88±8 D 組 30 82±9 85±7 89±8 91±10 90±10 87±9 91±7 90±10 HP(次/分) F組 30 77±5 75±6 85±8 80±7 84±5 77±6 78±5 75±5 D 組 30 76±6 76±7 84±6 81±5 83±6 74±7 75±3 73±6 SpO2(%) F組 30 98±1 97±1 98±1 98±2 95±4 96±3 97±2 98±2 D 組 30 98±1 98±1 99±1 97±1 97±2 98±1 98±2 97±2

表2 兩組患者開始誘導(dǎo)至睫毛反射消失時間Ta、開始誘導(dǎo)至置入喉罩時間Tb、手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩時間Tc()

表2 兩組患者開始誘導(dǎo)至睫毛反射消失時間Ta、開始誘導(dǎo)至置入喉罩時間Tb、手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩時間Tc()

與F組相比,＊P<0.05

組別 例數(shù) Ta(S) Tb(S) Tc(S)F組 30 98±19 134±32 364±52 D組 30 102±22 143±29 133±41＊

表3 術(shù)后兩組患者RSS、VAS、RS的比較()

表3 術(shù)后兩組患者RSS、VAS、RS的比較()

與F組相比,＊P<0.05

指標(biāo) 組別 n 術(shù)后0.5 h 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h RSS(分)F組 30 4.8±1.9 2.4±1.0 2.2±0.6 D組 30 2.2±0.5# 2.3±0.4 2.4±0.3 VAS(分)F組 30 4.5±1.5 5.6±1.9 6.3±2.6 D組 30 2.3±1.1＊ 2.5±0.8＊ 3.2±1.3＊RS(分) F組 30 3.3±0.8 2.5±0.9 2.6±0.5 D組 30 2.1±0.4＊ 2.2±0.5 2.4±0.3

3 討 論

骨科四肢手術(shù)多為短小手術(shù),手術(shù)時間短,往往連臺進(jìn)行。要求麻醉方法具備操作簡單、用時短、起效快、作用完善、患者手術(shù)后蘇醒迅速,蘇醒過程平穩(wěn)無痛的特點。以往麻醉方法常采用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯,麻醉操作用時長,起效慢,且有一定比例的阻滯不全發(fā)生率。

七氟烷是一種新型吸入麻醉藥,具有起效快和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果確切,安全性高等特點,麻醉誘導(dǎo)及蘇醒時間均較短,不增加呼吸道分泌物,不影響心率等血流動力學(xué)指標(biāo),應(yīng)用于短小手術(shù)較為安全可靠。但由于七氟烷血氣分配系數(shù)低,停止吸入后體內(nèi)藥物濃度迅速下降,患者可因疼痛而產(chǎn)生蘇醒期躁動[1]合用芬太尼雖可增強七氟烷麻醉鎮(zhèn)痛效能,但芬太尼半衰期短,維持時間只有30～60 min,故蘇醒期躁動較高。喉罩是臨床全麻氣道管理上的突破,相對面罩氣道開放完善,吸入麻醉氣體可控性好,對手術(shù)室內(nèi)環(huán)境污染輕;相對氣管內(nèi)插管,喉罩為聲門上通氣裝置,建立通氣道時無須使用喉鏡暴露聲門,避免了喉鏡及導(dǎo)管對咽喉及氣道的強大刺激,更不會造成氣管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷,應(yīng)激反應(yīng)輕微,維持插入時的血流動力學(xué)穩(wěn)定[2],術(shù)后并發(fā)癥少。因大多數(shù)患者置入喉罩無需使用肌松劑,故拔管時機(jī)相對寬松。具有操作簡單易學(xué)、使用方便、血流動力學(xué)的波動小、安全有效、置入成功率高并能順利完成手術(shù)全程機(jī)械通氣,尤其對肥胖困難氣道患者的管理提供一種新的處理手段。是短小手術(shù)較為理想的呼吸道管理方法。SLIPA喉罩由南非麻醉科醫(yī)師Miller[3]發(fā)明并推出的一種新型喉上通氣裝置SLIPA(streamlined liner of the pharynx airway),試圖改善以往喉罩價格昂貴、醫(yī)源性交叉感染、咽喉部神經(jīng)壓迫損傷及反流誤吸等不足。該通氣道由軟塑料吹制塑形而成,形如一只人腳,具有類似足尖、足背和足跟等突起.正好與人體咽部解剖結(jié)構(gòu)相吻合。具有操作簡單、成功率高、損傷小、防反流誤吸、易學(xué)習(xí)的優(yōu)點。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑,對к受體產(chǎn)生激動作用,對μ受體有部分激動作用,但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴,可使胃腸平滑肌松弛減少惡心嘔吐的發(fā)生率,對δ受體幾乎無活性,臨床上很少產(chǎn)生煩躁不安、焦慮不適感。具有耐受性好,藥物依賴性極低的特點。鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強。由于地佐辛靜脈注射后2～3 min血漿濃度達(dá)高峰,作用持續(xù)3～6 h,能迅速起到鎮(zhèn)痛效果[4]。實驗證明在麻醉誘導(dǎo)時可地佐辛與芬太尼均能有助于加強七氟烷鎮(zhèn)痛、肌松,有利于喉罩置入成功和患者減輕應(yīng)激反應(yīng),而地佐辛的作用持續(xù)能使患者在術(shù)后蘇醒期間能夠保持一定的鎮(zhèn)痛效能,患者疼痛強度較使用芬太尼者明顯減少,蘇醒完全。因此應(yīng)選擇起效快和恢復(fù)快的七氟烷吸入復(fù)合鎮(zhèn)痛作用強,時間長而蘇醒完全的地佐辛,可相互補充達(dá)到麻醉要求。觀察結(jié)果證實能夠滿足放置喉罩和連臺骨科短小手術(shù)的麻醉要求,是一種安全有效的麻醉方法。

本研究觀察吸入七氟烷聯(lián)合地佐辛在骨科短小手術(shù)中的應(yīng)用時對呼吸、循環(huán)、蘇醒及術(shù)后并發(fā)癥的影響,旨在評估其效果及可行性。兩者復(fù)合應(yīng)用不僅可以增強麻醉效果,且安全平穩(wěn),清醒完全,減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。是麻醉醫(yī)師可供選擇的一種方法。

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[3]Miller D M.A proposed classification and scoring system for supraglottic sealing airways;a brief review[J].Anesth Analg,2004,99:1553.

[4]段礪瑕,李曉玲.地佐辛注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國新藥雜志,2004,13(9):851.