鮑正宇,顧 翔,孫 磊,張 薏,鄧 敏,杭 霏

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

胸痛是心內(nèi)科門診中常見的癥狀,往往被認(rèn)為是冠心病的臨床表現(xiàn),很多胸痛患者通過冠脈造影并未發(fā)現(xiàn)明顯異常。已有較多研究表明心理因素在此類患者胸痛產(chǎn)生以及對預(yù)后的影響起非常重要的作用,而心理因素導(dǎo)致胸痛癥狀往往被忽視。本研究分析因胸痛于本院行冠狀動脈造影檢查患者的臨床資料、輔助檢查結(jié)果及焦慮情緒的評價(jià),總結(jié)此類患者的臨床特點(diǎn),并初步探討應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表在判斷此類患者胸痛原因中的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)入選2007年1月～2009年11月主訴為胸悶、胸痛,行冠狀動脈造影患者共229例。其中男124例,年齡(63.2±7.5)歲,女105例,年齡(65.9±10.3)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①有其他明確器質(zhì)性軀體疾病所致胸悶、胸痛,如肥厚梗阻性心肌病、主動脈瓣疾病、高血壓性心臟病和反流性食管炎等。②既往行冠脈造影檢查明確冠心病。③因急性心肌梗死住院,或既往有陳舊性心肌梗死者。④合并其他嚴(yán)重的軀體器質(zhì)性疾病。⑤既往曾接受抗焦慮治療。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影:由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師操作完成,入路為常規(guī)經(jīng)股動脈或橈動脈途徑。左冠狀動脈至少投照4個體位,右冠狀動脈至少投照2個體位,必要時加其他體位至冠狀動脈各段能夠充分顯示。結(jié)果以主要冠狀動脈支狹窄≥50%即診斷冠心病。

1.2.2 焦慮情緒評價(jià):由經(jīng)過培訓(xùn)的心內(nèi)科醫(yī)師使用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)于手術(shù)48 h前對患者進(jìn)行評分,結(jié)果評定以≥14分為陽性[1]。

1.2.3 典型心絞痛定義為勞累、情緒激動后心前區(qū)壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛,休息或含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解。

1.2.4 危險(xiǎn)因素確定:高血壓病診斷采用美國JNC-Ⅶ指南標(biāo)準(zhǔn),為連續(xù)2次在靜息狀態(tài)下收縮壓(SBP)≥140mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg,或有明確高血壓病史;2型糖尿病診斷采用美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn),為餐后8 h空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L,或有明確2型糖尿病史;吸煙定義為每天吸煙≥1支,連續(xù)吸煙1年以上。血膽固醇>5.20 mmol/L為增高;血甘油三酯>1.70 mmol/L為增高;低密度脂蛋白>3.12 mmol/L為增高;高密度脂蛋白<1.04 mmol/L為降低。

2 結(jié) 果

經(jīng)冠脈造影檢查后排除冠心病者99例,占總患者數(shù)的43.2%,與證實(shí)冠心病者臨床資料對比見表1。

表1 非冠心病與冠心病組臨床資料對比(n,%)

所有患者中HAMA≥14分為104例(45.4%),男性患者中HAMA≥14分為 36例(29.0%),女性患者為HAMA≥14分68例(64.8%),女性患者中焦慮障礙發(fā)病率明顯高于男性(P<0.01)。

非冠心病組HAMA總分及焦慮障礙發(fā)生率均明顯高于冠心病組,非冠心病與冠心病組HAMA評分對比詳細(xì)結(jié)果見表2。

表2 非冠心病與冠心病組HAMA評分對比

在本組研究的患者中,如以漢密爾頓焦慮量表評分<14分作為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,按性別分組后,女性組中靈敏度為42.5%,特異度為82.3%;男性組中靈敏度為78.0%,特異度為32.3%。

3 討 論

胸悶、胸痛是心內(nèi)科門診中最為常見的不適主訴,但它們往往并非由冠狀動脈狹窄引起,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)近一半行冠脈造影的胸痛患者檢查結(jié)果為陰性,而此類患者中,有60.6%患者存在肯定的焦慮癥狀,提示由于焦慮情緒軀體化引起的胸悶、胸痛癥狀在心內(nèi)科患者中非常常見,值得重視。

軀體化癥狀是以軀體癥狀來表現(xiàn)精神不適的一種現(xiàn)象,是個人的心理過程和社會群體的種種問題被表達(dá)和解釋且體驗(yàn)成為軀體癥狀。軀體化癥狀表現(xiàn)常是復(fù)雜、多部位的,它可涉及任何器官的功能,也可模擬任何一種疾病表現(xiàn)。軀體化癥狀多見于神經(jīng)癥(如焦慮癥、神經(jīng)衰弱等)和抑郁癥。Rutledge T等對435名因胸痛行冠脈造影檢查的婦女進(jìn)行焦慮情緒調(diào)查,并進(jìn)行 Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn),焦慮情緒和造影陰性結(jié)果成正相關(guān)[2]。Dammen T亦發(fā)現(xiàn)焦慮障礙在非冠心病患者中更加常見,且非冠心病患者胸痛病史更長,且多為不典型胸痛[3]。有關(guān)資料表明此類患者就診次數(shù)和醫(yī)療資源消耗均達(dá)兩倍于普通患者[4]。因此,準(zhǔn)確識別此類患者精神癥狀顯得十分重要。但由于國內(nèi)綜合醫(yī)院醫(yī)生對心理障礙的識別率不高,往往對此類患者造成誤診、漏診[5]。因此,如何發(fā)現(xiàn)胸痛患者中存在的心理障礙,并進(jìn)一步鑒別胸痛發(fā)生的原因,是目前臨床常見的問題之一。漢密爾頓焦慮量表是精神科常用的量表之一,其評定方法易于掌握,評定者若經(jīng)過10次以上的系統(tǒng)訓(xùn)練后,可取得極好的一致性(r=0.93),且效度很高[1],可被用于檢查綜合醫(yī)院患者焦慮障礙發(fā)生情況。

本研究中亦證實(shí),冠心病的發(fā)生與高齡、男性、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥、高低密度蛋白血癥、低高密度蛋白血癥等冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相關(guān)。但以上兩組患者高甘油三酯血癥發(fā)生率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且均超過50%,可能與門診醫(yī)生有選擇的挑選血脂偏高這一組冠心病高危患者進(jìn)行冠脈造影檢查有關(guān)。無冠心病患者高血壓發(fā)生率較高(66.7%),與冠心病組高血壓發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與白大衣性高血壓有關(guān),楊菊賢等[6]對白大衣性高血壓患者進(jìn)行焦慮狀態(tài)研究后發(fā)現(xiàn),此類患者焦慮情緒明顯高于對照組(P<0.001),而目前一般認(rèn)為,白大衣性高血壓對冠脈粥樣硬化影響較小。

因此在判斷胸痛患者病因時,應(yīng)注意年齡、性別、典型心絞痛、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白血癥、高低密度脂蛋白血癥等冠心病傳統(tǒng)預(yù)測因素,并結(jié)合HAMA評分結(jié)果(如女性≥14分者造影陰性可能性大;男性患者<14分者造影陽性結(jié)果可能性大),可更好鑒別胸痛發(fā)生原因,及時發(fā)現(xiàn)病人焦慮癥狀并及時治療。目前也有研究表明,焦慮情緒是增加冠心病發(fā)病率的危險(xiǎn)因素之一[7],因此對于造影結(jié)果陰性但伴有焦慮情緒的患者而言,進(jìn)行抗焦慮干預(yù)治療可能會減少其進(jìn)一步發(fā)展為冠心病的可能,改善患者預(yù)后。

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