張彭瑋,延柏文,孫 哲,葛亞萍,劉 冬,白耀光

(陜西省定邊縣人民醫(yī)院麻醉科,陜西榆林,718600)

低流量七氟醚麻醉可顯著減少揮發(fā)性麻醉藥物的用量,控制氟對空氣的污染,并降低麻醉費用。七氟醚和二氧化氮吸附劑接觸可降解生成少量的化合物A[五氟異丙烯甲氟醚(PIFE,C4H2F60)],該化合物對大鼠具有劑量依賴性腎毒性[1],而一些臨床研究認為低流量七氟醚對人體腎功能不會造成嚴重的損害。全靜脈麻醉(TIVA)雖然能夠維持良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性,并已在臨床廣泛應(yīng)用,但是其麻醉藥物用量大,費用較高[2],具有一定局限性。本研究旨在比較中等時長外科手術(shù)中低流量七氟醚麻醉和TIVA對肝腎功能的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年8月～2011年9月間預(yù)期手術(shù)在120～240 min的擇期行腰椎間盤手術(shù)患者100例,ASA麻醉分級均為Ⅰ～Ⅱ級。其中女40例,男60例,年齡37～ 59歲,平均(42.5±14.9)歲。并排除既往有肝病、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)>40 U/L、血肌酐(Scr)>140 μ mol/L,以及合并有糖尿病、冠心病、高血壓和腰背部手術(shù)區(qū)域感染等病史的患者。按麻醉類型隨機分為七氟醚麻醉組(S組)和TIVA組(T組),各50例。2組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、麻醉時間、ASA評分和瑞芬太尼用量等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,咪達唑侖0.05 mg/kg。入室后建立靜脈通道,CP1200監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測患者心電圖(ECG)、脈搏血氧飽(SpO2)、無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)、體溫、呼氣末CO2濃度(ETCO2)。靜脈注射異丙酚(2 mg/kg)、瑞芬太尼(1 μ g/kg)和維庫溴銨(0.06 mg/kg)誘導(dǎo),氣管插管。插管并連接呼吸機進行機械通氣后,S組患者潮氣量(VT)8～12 mL/kg,維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)保持在35～45 mmHg。麻醉采用經(jīng)管道吸入七氟醚0.5%～2.5%、瑞芬太尼0.2 μ g/(kg·min)、維庫溴銨(0.06 mg/kg),50%O2和新鮮空氣,流量5 L/min,10 min后減低至1 L/min。手術(shù)結(jié)束前約10 min,停止七氟醚吸入,氧流量由1 L/min增加到5 L/min。應(yīng)用氫氧化鋇作二氧化碳吸附劑。T組患者麻醉采用靜注異丙酚(100～168 μ g/(kg·min)、瑞芬太尼(0.2 μ g/(kg·min)、維庫溴銨(0.06 mg/kg),經(jīng)管道吸入50%O2和新鮮空氣,流量5 L/min,10 min后減低至1 L/min。手術(shù)結(jié)束前約10 min,氧流量由1 L/min增加到5 L/min。低血壓(平均動脈壓<70 mmHg,持續(xù)10 min)增加靜脈輸液速度(林格氏液)和/或減少麻醉藥物濃度。心率<45次/min時肌肉注射阿托品0.5 mg。手術(shù)后只使用頭孢唑林(2 g/d)3 d,圍術(shù)期2組患者均未使用非類固醇類抗炎藥物。

1.3 監(jiān)測指標

采集患者術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h靜脈血,測定血清尿素氮(BUN)、Scr、ALT、AST、乳酸脫氫酶(LDH)水平。留取患者術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h尿樣,測定24 h尿糖、尿蛋白和尿肌酐(Ucr)。記錄患者術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h生命體征和臨床治療情況。

表1 2組患者術(shù)前和術(shù)后血清學(xué)指標比較(n=50,)

表1 2組患者術(shù)前和術(shù)后血清學(xué)指標比較(n=50,)

與本組術(shù)前比較,＊P<0.05

組別 時間 BUN(mg/d) Scr(mg/d) AST(IU/L) ALT(IU/L) LDH(IU/L)S組 術(shù)前 33.9±6.1 0.8±0.2 25.9±7.4 26.3±9.3 287.0±36.2術(shù)后24 h 33.8±6.2 0.9±0.2＊ 25.9±6.7 24.6±9.5 292.5±39.2術(shù)后48 h 35.0±6.7 0.9±0.2＊ 28.1±7.4 24.9±8.3 304.4±42.6術(shù)后72 h 35.1±5.8 0.9±0.2 28.8±9.2 25.8±8.8 310.1±34.8 T組 術(shù)前 32.8±6.6 0.9±0.7 24.7±7.4 26.1±8.8 284.8±39.6術(shù)后24 h 31.5±9.1 0.9±0.2 25.4±7.7 21.7±11.6 294.0±45.6術(shù)后48 h 32.2±8.5 0.9±0.2 26.2±7.0 22.6±9.7 296.9±43.5術(shù)后72 h 32.2±8.3 0.9±0.2 26.5±7.8 24.2±10.9 297.6±37.5

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后尿液指標比較(n=50,)

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后尿液指標比較(n=50,)

與本組術(shù)前比較,＊＊P<0.01

2 結(jié) 果

2.1 2組血清學(xué)指標結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后 24、48、72 h,2組患者血清AST、ALT和LDH均在正常范圍內(nèi),無顯著變化(P>0.05)。S組患者術(shù)后48 h的血清BUN較術(shù)前有所升高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且與T組無顯著差異(P>0.05);S組患者術(shù)后24 h和48 h的Scr較術(shù)前顯著升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但與T組無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2 2組尿液指標結(jié)果

S組患者術(shù)后24和48 h的尿糖較術(shù)前有所升高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后24、48、72 h的Ucr均較術(shù)前明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),但2組間無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

3 討 論

本研究通過對血 BUN、Scr、AST、ALT、LDH和尿糖、尿蛋白、Ucr的分析發(fā)現(xiàn),低流量七氟醚麻醉和TIVA對患者肝腎功能的影響是相似的。麻醉和手術(shù)過程中許多因素會影響肝腎功能,如抗生素的應(yīng)用、手術(shù)本身刺激、術(shù)前肝腎疾病、術(shù)中血壓、手術(shù)部位和麻醉藥物類型、劑量等,但是目前對這些因素的研究較欠缺[3]。本研究中S組患者術(shù)后血清BUN、Scr和尿糖較術(shù)前有所升高,但是與T組無顯著差異,這些腎功能的輕度異常可能是由手術(shù)本身刺激造成的。

雖然目前,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的“金標準”仍是芬太尼[4],但是作者認為瑞芬太尼在耐受性和維持平穩(wěn)的血流動力學(xué)方面和芬太尼是一樣的。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶、抗膽堿酯酶藥物以及肝腎功能、年齡、體重、性別的影響,主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝,長時間用藥其代謝速度無變化,體內(nèi)無蓄積,這個優(yōu)點使其特別適用于有器官損害的患者。

在低流量麻醉中七氟醚接觸CO2吸附劑后會降解成鹵代烴類的化合物A。Marini等[5]發(fā)現(xiàn)化合物A濃度在麻醉2 h后開始降低,曹江北等[6]發(fā)現(xiàn)麻醉4 h后化合物A顯著下降。平永美等[7]發(fā)現(xiàn)在2～4 h的七氟醚麻醉過程中,腎功能指標在2 h后是沒有變化的,但是七氟醚麻醉4 h后尿蛋白輕度升高。因此,有人推測化合物A達到4 h時才會對人的腎功能造成損傷。但是有研究認為[8],無論七氟醚麻醉長達4 h和8 h都不會對腎功能造成嚴重損害。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),無論低流量七氟醚麻醉2 h或者是4 h都沒有對腎功能造成明顯的影響。

轉(zhuǎn)氨酶活性的變化仍然是麻醉藥物肝臟毒性的研究的“金標準”,雖然這些酶對肝臟來講缺乏特異性。Obata等[9]報道,長時間的低流量七氟醚麻醉與高流量七氟醚麻醉和低流量異氟醚麻醉對肝腎功能的影響沒有差異。作者通過對圍手術(shù)期血清AST、ALT和LDH的測定也未發(fā)現(xiàn)中等時長的低流量七氟醚麻醉和全靜脈麻醉對肝功能有明顯的損傷。

因此,中等時長低流量七氟醚麻醉可以到達TIVA一樣的效果,而且對肝腎功能的不產(chǎn)生明顯的損害,其安全有效性和TIVA是一樣的。

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[5]Marini F,Bellugi I,Gambi D,et al.Compound A,formaldehyde and methanol concentrations during low-flow sevoflurane anaesthesia:comparison of three carbon dioxide absorbers[J].Acta anaesthesiologica Scandinavica,2007,51(5):625.

[6]曹江北,米衛(wèi)東,張 宏,等.二氧化碳吸收劑對長時間低流量七氟醚麻醉呼吸回路中化合物A濃度的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(4):281.

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[8]沈 洪,蘇子敏,倉 靜,等.七氟醚、異氟醚或丙泊酚全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯對肝臟切除術(shù)后肝腎功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(8):80.

[9]Obata R,Bito H,Ohmura M,et al.The effects of prolonged low-flow sevoflurane anesthesia on renal and hepatic function[J].Anesthesia and analgesia,2000,91(5):1262.