劉冬梅，趙曉華，袁志喜，祝 芳，周淑蘭，王長(zhǎng)耘，婁青林，巫海娣，莫永珍，歐陽(yáng)曉俊，俞 勻，卞茸文

醫(yī)院－社區(qū)一體化的社區(qū)糖尿病健康小屋模式探討1）

劉冬梅，趙曉華，袁志喜，祝 芳，周淑蘭，王長(zhǎng)耘，婁青林，巫海娣，莫永珍，歐陽(yáng)曉俊，俞 勻，卞茸文

［目的］探討社區(qū)糖尿病管理新模式。［方法］在社區(qū)醫(yī)院建立糖尿病健康小屋，實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理，對(duì)建檔的糖尿病病人按照“分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理”理念進(jìn)行定期隨訪、長(zhǎng)期追蹤管理。［結(jié)果］干預(yù)后病人血糖、血脂明顯下降，血壓干預(yù)前后無(wú)明顯變化。［結(jié)論］社區(qū)建立糖尿病健康小屋可以顯著地改善病人的糖脂代謝。

糖尿病；醫(yī)院－社區(qū)一體化；健康小屋

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展、人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率和患病率不斷上升。據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)20歲以上成年人的糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到了9.7%，目前我國(guó)已有超過9 200萬(wàn)成年人患有糖尿病，成為世界上患糖尿病人口最多的國(guó)家［1］。因此，糖尿病的治療在我國(guó)已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共健康問題。2010年江蘇省南京市鼓樓區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院和轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)“醫(yī)院－社區(qū)糖尿病綜合防治管理”計(jì)劃，在社區(qū)醫(yī)院建立糖尿病健康小屋，依托中心醫(yī)院的醫(yī)療資源和管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)建檔的糖尿病病人按照“分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理”理念進(jìn)行定期隨訪、長(zhǎng)期追蹤管理，以探討社區(qū)糖尿病管理新模式。現(xiàn)將方法介紹如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2011年5月—2012年2月在鼓樓區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔的糖尿病病人970例，其中男413例，女557例，年齡35歲～91歲，糖尿病病程1年～51年。入選要求：①符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②社區(qū)常住人口。

1.2 方法

1.2.1 社區(qū)糖尿病健康小屋配備 ①人員配備：糖尿病小屋均需配備1名醫(yī)生和1名護(hù)士。工作人員需接受江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院糖尿病防治研究中心的培訓(xùn)和考核，經(jīng)考核合格后可以上崗，上崗后仍需到中心醫(yī)院進(jìn)行理論和實(shí)踐的繼續(xù)教育。②物品配備：電腦（內(nèi)裝有糖尿病分階段達(dá)標(biāo)管理信息系統(tǒng)）、食物模型1套、分級(jí)量化運(yùn)動(dòng)處方光盤、測(cè)量體重身高秤、血壓計(jì)、血糖儀、卷尺、10 g尼龍絲、各種胰島素示教筆、糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化教育書、病人預(yù)約隨訪本。

1.2.2 糖尿病健康小屋職責(zé) ①為社區(qū)糖尿病居民建立檔案。②運(yùn)用美國(guó)糖尿病分階段達(dá)標(biāo)管理理念，應(yīng)用江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院開發(fā)的糖尿病分階段達(dá)標(biāo)管理信息系統(tǒng)對(duì)糖尿病病人進(jìn)行分階段管理。按照治療達(dá)標(biāo)的原則，將病人分為調(diào)整期、維持期。調(diào)整期的病人每月至少隨訪1次；維持期病人每3個(gè)月隨訪1次。③對(duì)建檔會(huì)員在建檔時(shí)或隨訪時(shí)結(jié)合病人情況給予相應(yīng)個(gè)體化指導(dǎo)，內(nèi)容包括制定個(gè)體化量化飲食和運(yùn)動(dòng)處方；藥物指導(dǎo)；如何進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)；發(fā)生高低血糖時(shí)該怎樣處理；糖尿病足的危害及如何進(jìn)行足部的護(hù)理等。④按照2型糖尿病防治指南對(duì)建檔會(huì)員進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查。⑤與中心醫(yī)院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診指證包括血糖控制不良、糖化血紅蛋白（Hb A1c）＞8.0%、新診斷的糖尿病、嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥等。⑥負(fù)責(zé)所管轄區(qū)糖尿病高危人群的篩查。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察管理前及管理后6個(gè)月病人血壓、血糖、血脂變化。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。干預(yù)前后數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 干預(yù)前后病人代謝指標(biāo)比較（n＝970）

表2 干預(yù)前后血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率比較（n＝970）%

3 討論

糖尿病是慢性終身性疾病，在我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病病人達(dá)標(biāo)率為10%左右，主要與病人的知識(shí)缺乏、飲食不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)和藥物的不合理使用有關(guān)。從國(guó)內(nèi)外的研究來(lái)看，依托社區(qū)開展防治工作是預(yù)防和控制慢性病的最有效選擇［2，3］。從表1、表2可看出，本研究通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立糖尿病健康小屋對(duì)社區(qū)糖尿病病人進(jìn)行分階段達(dá)標(biāo)管理，規(guī)范化管理6個(gè)月后病人空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂改善顯著，血糖達(dá)標(biāo)率明顯提高。原因可能與糖尿病健康小屋的管理對(duì)病人的個(gè)體化指導(dǎo)使得他們的糖尿病相關(guān)知識(shí)和技能有了進(jìn)一步的提高；社區(qū)醫(yī)院的獨(dú)特地理優(yōu)勢(shì)使得病人能夠接受長(zhǎng)期的跟蹤隨訪，而在不斷的隨訪過程中又能夠不斷提醒和規(guī)范病人的行為；借助于醫(yī)院－社區(qū)一體化糖尿病管理，有了中心醫(yī)院的堅(jiān)強(qiáng)后盾，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員能夠得到不斷更新的知識(shí)和技能，管理水平進(jìn)一步提升；通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道和中心醫(yī)院專家下社區(qū)，病人見到大醫(yī)院的專家不再有距離，使得病人能夠得到便捷、專業(yè)、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)；通過規(guī)范、高效、長(zhǎng)期的系統(tǒng)化管理，病人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任感不斷增強(qiáng)，也能夠更好地配合治療。血壓達(dá)標(biāo)率與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與社區(qū)醫(yī)生未全面關(guān)注病人的整體情況，而較嚴(yán)格關(guān)注血糖，也有可能與病人隨訪時(shí)大多空腹來(lái)測(cè)量血糖，未服用口服藥物包括降壓藥有關(guān)。

綜上所述，借助于醫(yī)院－社區(qū)一體化糖尿病管理資源，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為社區(qū)糖尿病病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.The New England Journal of Medicine，2010，362（12）：1090－1101.

［2］唐國(guó)寶.糖尿病社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式的研究［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2011，19（1）：74-76.

［3］曾錦霞.醫(yī)院社區(qū)一體化管理流程在糖尿病病人治療中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（19）：1786-1787.

Probe into hospital-community integrated community diabetes health hut mode

Liu Dongmei，Zhao Xiaohua，Yuan Zhixi，etal
（Provincial Authorities Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 210000 China）

R473.2

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.052

1009-6493（2012）11B-3064-02

1）為江蘇省科技廳自然研究基金項(xiàng)目，編號(hào)：SBE201078340。

劉冬梅，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：210000，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院；趙曉華單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區(qū)虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；袁志喜單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區(qū)寧海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；祝芳單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區(qū)挹江門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；周淑蘭單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區(qū)龍江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；王長(zhǎng)耘單位：210000，江蘇省南京市南大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；婁青林、巫海娣、莫永珍、歐陽(yáng)曉俊、俞勻、卞茸文單位：210000，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院。

2012－03－22）

（本文編輯 范秋霞）