唐納 侯昌龍 趙光明 李征宇 張貴祥

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院放射科，上海 200085

因各種因素導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤突發(fā)性破裂，引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的腦血管意外位居第三，致死率、致殘率也很高[1]。由于其臨床癥狀少、無陽(yáng)性體征，以往醫(yī)學(xué)檢查檢出率較低。隨著影像學(xué)設(shè)備技術(shù)的飛速發(fā)展，CT血管造影（computed tomographic angiography, CTA）的圖像質(zhì)量顯著提高，為顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤的早期、快速和正確診斷提供了可能。本文通過64排CTA與三維旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影血管造影（threedimensional rotation digital subtraction angiography, 3D DSA）的對(duì)比研究，評(píng)價(jià)前者對(duì)顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年6月—2010年12月因臨床癥狀主要為頭痛、頭暈、嘔吐于本院神經(jīng)外科收治患者中，疑似顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者73例，同時(shí)行64排CTA、3D DSA檢查，其中發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈瘤患者47例，男性22例、女性25例。年齡32～75歲，平均年齡（51.3±21.7）歲。

1.2 儀器和方法

1.2.1 CTA檢查方法使用設(shè)備為GE公司 Healthcare LightSpeed VCT。掃描參數(shù)：層厚0.625 mm，螺距1.375 mm，掃描視野32 cm。管電壓120～140 kV，管電流200～400 mA。造影劑：碘佛醇（370 mgI/mL），注射速度為3.0～4.0 mL/s。

1.2.2 DSA檢查方法使用GE公司INNOVA 2000。應(yīng)用Seldinger技術(shù)，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管先后置于左、右頸總動(dòng)脈，椎動(dòng)脈內(nèi)，高壓注射器（MEDRAD Stellant PA）以2～3 mL/s流速高壓注入14～20 mL造影劑；C形壁以40°/s角速度旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)約200°，采集圖像數(shù)據(jù)重建觀察。

1.2.3 圖像后處理分析采集圖像傳輸至圖像后處理工作站(GE ADW4.3)進(jìn)行三維重建，采用多平面重建（multiplain reconstruction, MPR），最大密度投影法（maximum intensity projection, MIP）， 容積重組（volume rendering, VR）。DSA數(shù)據(jù)傳輸至GE ADW4.3工作站后進(jìn)行三維重建。按照512×512像素矩陣重建得到MIP圖像；再根據(jù)實(shí)際需要微調(diào)閾值，重組得到VR三維圖像。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理2位放射科醫(yī)生雙盲法分別分析圖像，如結(jié)果不統(tǒng)一時(shí)，經(jīng)討論獲得一致觀點(diǎn)。本組資料將動(dòng)脈瘤分為①小動(dòng)脈瘤組：瘤體直徑3～5 mm；②微小動(dòng)脈瘤組：瘤體直徑＜3 mm[2-3]。以3D DSA結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)[4]，分別評(píng)價(jià)64排CTA的MPR，MIP，VR這3種重建方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)于兩組間診斷靈敏度比較采用四分表格Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3D DSA共發(fā)現(xiàn)47例患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤52個(gè)，其中32個(gè)小動(dòng)脈瘤的瘤體和瘤頸平均直徑分別為3.9 mm和3.2 mm；20個(gè)微小動(dòng)脈瘤的瘤體和瘤頸平均直徑分別為2.7 mm和2.2 mm。CTA MIP共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤51個(gè)，其中32個(gè)小動(dòng)脈瘤（圖1）的瘤體和瘤頸平均直徑分別為4.1 mm和3.3 mm；19個(gè)微小動(dòng)脈瘤（圖2）的瘤體和瘤頸平均直徑分別為2.8 mm和2.2 mm。CTA VR共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤55個(gè)，其中32個(gè)小動(dòng)脈瘤的瘤體和瘤頸平均直徑分別為4.3 mm和3.3 mm；23個(gè)微小動(dòng)脈瘤的瘤體和瘤頸平均直徑分別為2.8 mm和2.3 mm。3D DSA、CTA檢出顱內(nèi)小及微小動(dòng)脈瘤分布部位及統(tǒng)計(jì)見表1。

圖1 左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段小動(dòng)脈瘤患者女性，54歲，因三叉神經(jīng)痛而就診。A 、B：CTA VR及MIP分別前后復(fù)查，均發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦前動(dòng)脈 A2段直徑3.2 mm動(dòng)脈瘤；C：DSA檢查結(jié)果；D：箭頭所示可見左側(cè)大腦前動(dòng)脈小動(dòng)脈瘤

圖2 右側(cè)大腦前交通動(dòng)脈A1段微小動(dòng)脈瘤女性，49歲，因頭痛待查而就診。A、B：CTA VR及MIP分別前后復(fù)查，均發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦前交通動(dòng)脈A1段直徑2.9 mm微小動(dòng)脈瘤；C：DSA檢查結(jié)果；D：箭頭所示可見右側(cè)大腦前動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤

表1 3D DSA、CTA檢出顱內(nèi)小、微小動(dòng)脈瘤分布部位

對(duì)顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤診斷，64排CTAMIP和VR兩種方法診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性均為100%。對(duì)微小動(dòng)脈瘤診斷，CTA MIP和VR兩種方法的檢出靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性見表2。CTA MIP共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤51個(gè)，假陰性1個(gè)，位于PCA；假陽(yáng)性1個(gè)，位于Pcom。CTA VR共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤55個(gè)，其中假陰性1個(gè)，位于PCA；假陽(yáng)性4個(gè)（圖3），3個(gè)位于Pcom、1個(gè)位于Acom。對(duì)于微小動(dòng)脈瘤的檢出，CTA VR的靈敏度最高，但特異度與準(zhǔn)確性最低；而CTA MIP各項(xiàng)指標(biāo)與3D DSA最為接近。

3 討論

目前對(duì)于顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是瘤體最大徑＜5 mm的動(dòng)脈瘤[5]，因其直徑相對(duì)較小，術(shù)前正確診斷有一定難度。目前文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于直徑＜5 mm顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷，DSA靈敏度為83%～97%。當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑＜3 mm時(shí)，診斷靈敏度、特異度顯著下降[6]。對(duì)于無癥狀直徑＜3 mm的動(dòng)脈瘤診斷，仍是臨床上的難點(diǎn)。

雖然DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有一定的創(chuàng)傷性及危險(xiǎn)性，因此目前64排CTA影像學(xué)診斷成為顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤檢出的主要方法。Xing等[7]的133例資料表明，對(duì)微小動(dòng)脈瘤的64排CTA診斷靈敏度(96.3%)略低于直徑＞3 mm的動(dòng)脈瘤(98.5%)。Li等[8]在107個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤樣本中，64排CTA總體靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為99%、100%、100%、92.3%。其中微小動(dòng)脈瘤中，靈敏度分別為93.7%及96.8%；而小動(dòng)脈瘤中，靈敏度及特異度均為100%。本組研究中，64 CTA對(duì)于微小動(dòng)脈瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為91.8%、86.0%、91.5%，DSA則分別為91.7%、86.8%、92.8%。數(shù)據(jù)表明，64排CTA對(duì)微小動(dòng)脈瘤的檢出靈敏度略高于DSA，而其特異度、準(zhǔn)確性均低于后者。由于靈敏度的提高，也增加了假陽(yáng)性的例數(shù)，所以對(duì)照運(yùn)用CTA MIP、VR的檢測(cè)就顯得非常重要。特別對(duì)于假陽(yáng)性的常見部位如Pcom、Acom進(jìn)行觀察比對(duì)，可以有效地提高特異度、準(zhǔn)確性。

圖3 CTA假陽(yáng)性病例影像學(xué)表現(xiàn)患者男性，72歲，因蛛網(wǎng)膜下腔出血就診A、B：CTA MIP及VR分別發(fā)自左側(cè)PCA P1段動(dòng)脈圓錐；C：2D DSA，未見明顯顯示；D：DSA VR，顯示稍膨隆

表2 CTA MPR、MIP、VR與3D DSA檢出顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性對(duì)照(%)

64排CTA重建技術(shù)分為VR和MIP。前者的優(yōu)勢(shì)在于立體顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)，尤其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，缺點(diǎn)為易將微小的結(jié)構(gòu)混淆為小動(dòng)脈瘤(如動(dòng)脈圓錐等)。動(dòng)脈圓錐常見于ICA與后Pcom相交[9-10]，一般認(rèn)為是一種先天性或獲得性的解剖變異，不需治療。本組資料誤診病例3例，也是將動(dòng)脈小圓錐誤診為小動(dòng)脈瘤，導(dǎo)致假陽(yáng)性較高的原因之一。此外，對(duì)于近顱骨平面的動(dòng)脈瘤，往往容易漏診。本組由于顱底骨質(zhì)偽影漏診1例。MIP圖像則能較好避免顱骨對(duì)血管的遮蓋，能顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)、外情況，如鈣化、血栓等[11]；缺點(diǎn)是MIP對(duì)瘤體的整體空間關(guān)系顯示欠佳。綜合兩種成像方法則能提高CTA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤的靈敏度及準(zhǔn)確性。

綜上所述， 64排CTA作為一種對(duì)顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤篩查的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法，對(duì)于篩查及正確診斷顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤有很大的幫助。

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