朱國強(qiáng) 孟令平 張桂龍

上海市第六人民醫(yī)院金山分院放射科，上海 201599

交通事故或其他外傷所致的肋骨骨折越來越常見，而其中一些“隱匿”性骨折常常漏診，給臨床診治造成很大困難。胸部平片難以顯示隱匿性骨折，容易誤診或漏診。多層螺旋CT具備掃描范圍大、薄層、高分辨率及三維后處理重建的優(yōu)點(diǎn)，可有效解決胸部平片中隱匿性肋骨骨折漏診問題[1]。本研究采用16層螺旋CT掃描和三維重建技術(shù)，對170例隱匿性肋骨骨折患者的檢查資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評價16層螺旋CT三維重建技術(shù)在肋骨隱匿性骨折中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2009年12月—2011年10月因胸部外傷于本院行CT檢查1000例患者的臨床資料，其中170例為隱匿性骨折，包括男性120例、女性50例，年齡15～80歲，平均年齡39歲。就診原因?yàn)檐嚨渹?4例，墜落傷72例，擊打傷14例。所有患者均在2 d內(nèi)進(jìn)行DR平片和CT掃描檢查。

1.2 儀器和方法

表1 170例肋骨及肋軟骨隱匿性骨折病例采用四種CT后重建方法的檢出率比較

1.2.1 儀器和參數(shù)胸部CT掃描使用PHILIPS公司Brilliance 16螺旋CT掃描儀，常規(guī)行胸部CT薄層容積掃描，掃描范圍自C7水平至L2水平。掃描層厚2 mm，重建間隔1 mm，管電壓120 kV，管電流250 mAs。

1.2.2 分析方法用骨高分辨算法重建，將原始數(shù)據(jù)傳至Workspace 4.0工作站，由診斷醫(yī)生進(jìn)行三維成像后處理。3D軟件為容積薄塊瀏覽（SLAB），所有病例均做多層面重建（multiple planar reconstruction,MPR）、最大密度投影（maximumintensity projection, MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering,VR）、表面遮蓋顯示（shaded surface display, SSD）4種方法。根據(jù)病變圖像情況進(jìn)行選擇性的多角度、多方位觀察，針對感興趣區(qū)適當(dāng)進(jìn)行圖像切割，調(diào)節(jié)VR、MIP閾值和窗寬、窗位進(jìn)行綜合分析。

1.2.3 隱匿性骨折的判定標(biāo)準(zhǔn)將僅1側(cè)肋骨皮質(zhì)斷裂未形成明顯成角的骨折和DR肋骨片未能顯示、無錯位的骨折定義為隱匿性骨折，并根據(jù)肋骨內(nèi)含鈣量分為肋骨和肋軟骨隱匿性骨折2類，計算出單根單處、單根多處、多根單處、多根多處隱匿性骨折的數(shù)量。所有胸部DR肋骨片、CT原始圖像及三維后處理圖像，由2名具有高級職稱影像診斷醫(yī)生獨(dú)立分析，取其一致意見。若有不同意見，則結(jié)合臨床癥狀及隨訪復(fù)查結(jié)果判定。

2 結(jié)果

在170例胸部外傷病例中，DR平片檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯骨折。經(jīng)過CT掃描并重建后發(fā)現(xiàn)隱匿性肋骨骨折數(shù)為195根， CT橫斷面直接顯示骨折患者165例184根，檢出率為94.4%。其中11根肋骨骨折通過VR、MIP、MPR、SSD重建技術(shù)將骨折清晰顯示而橫斷面未顯示；同時發(fā)現(xiàn)15例合并16根肋軟骨骨折。使用VR發(fā)現(xiàn)肋骨單處骨折共119根，肋骨多處骨折83根，肋軟骨未發(fā)現(xiàn)骨折，檢出率為97.9%。MIP重建技術(shù)發(fā)現(xiàn)肋骨單處骨折119根，肋骨多處骨折85根，并同時檢出肋軟骨單處骨折15根，肋軟骨多處骨折2根，檢出率99.4%。MPR技術(shù)發(fā)現(xiàn)肋骨單處骨折119根，肋骨多處骨折84根，肋軟骨骨折未檢出，檢出率98.9%。SSD技術(shù)發(fā)現(xiàn)肋骨單處骨折113根，肋骨多處骨折80根，肋軟骨骨折未發(fā)現(xiàn)，檢出率93.8%。可見以上4種三維重建方法中，MIP重建技術(shù)的檢出率為最高，但也不能完全檢出肋骨隱匿性骨折。所以，對于肋骨骨折病例，特別對肋骨隱匿性骨折病例，不能單純使用一種三維重建方法，應(yīng)同時使用幾種不同的重建方法，才能提高肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確率。不同重建方法對肋骨和肋軟骨隱匿性骨折的檢出率見表1 。

3 討論

3.1 肋骨平片的局限性

胸部外傷患者普通X線攝片時，雖然常規(guī)攝片前后立加左右斜位，但因受投照角度、投照條件等諸多因素影響骨折線顯示有限。平片對膈上肋骨骨折顯示較好，對膈下肋骨及胸肋關(guān)節(jié)處肋骨骨折較易漏診。當(dāng)然肋軟骨骨折更不能顯示。

3.2 薄層橫斷面重建與三維重建技術(shù)對定性的探討

橫斷面CT圖像是診斷肋骨骨折的基礎(chǔ)，其圖像密度分辨率高，能避免圖像重疊，對骨折診斷準(zhǔn)確率高。但其連續(xù)性、定位效果不佳，不易確定具體的骨折肋骨(圖1)。尤其在按照胸部常規(guī)掃描從肺尖到肺底者，更難定位。而三維重建術(shù)由于空間立體感強(qiáng)，可任意角度旋轉(zhuǎn)，能顯示肋骨全貌，定位準(zhǔn)確(圖2)；但不能準(zhǔn)確判斷有否骨折及骨折的類型，尤其對線性骨折對位良好者。因此薄層橫斷面重建與三維重建技術(shù)相結(jié)合，才能提高肋骨骨折的診斷率及準(zhǔn)確判斷骨折類型[1-2]。

3.3 多層螺旋CT三維重建技術(shù)的優(yōu)勢

圖1 肋骨隱匿性骨折CT平掃顯示此患者的肋骨骨折，但無法定位圖2 肋骨隱匿性骨折三維重建后能顯示肋骨全貌病例示4、5肋骨骨折圖3 肋骨隱匿性骨折胸部CT平掃M(jìn)PR顯示肋骨骨折，不能準(zhǔn)確定位，A：CT；B：MPR圖4 肋骨隱匿性骨折從不同角度顯示右側(cè)4、5肋骨隱匿性骨折，A：SSD；B：VR；C：MIP圖5 MIP顯示肋軟骨骨折

多層螺旋CT三維重建技術(shù)的優(yōu)勢：①掃描速度快，8 s內(nèi)完成整個病變區(qū)域的掃描，大大減少了掃描過程中由于患者呼吸及疼痛等原因引起的移動偽影。②軸位掃描完成后，可進(jìn)行薄層、多角度、任意平面成像，避免了X線檢查中過多搬動患者拍攝側(cè)位、斜位等可能引起的危險性。因此，非常適用于外傷中危重的患者。③具有強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，MPR可以應(yīng)用冠狀位和矢狀位觀察圖像，對顯示有否骨折及骨折類型準(zhǔn)確性高，但其缺點(diǎn)與CT橫斷位平掃一樣，定位不準(zhǔn)確(圖3)。而SSD技術(shù)由于空間立體感強(qiáng)，顯示肋骨全貌，故定位準(zhǔn)確，但由于容積資料丟失過多，細(xì)節(jié)顯示不佳，所以不能準(zhǔn)確判斷有否骨折及骨折類型，尤其對線性骨折對位良好者（圖4A）。VR容積資料不丟失，細(xì)節(jié)真實(shí)，顯示骨折線優(yōu)于SSD，所以經(jīng)常用三維重建技術(shù)診斷肋骨骨折(圖4B)。MIP在肋骨骨折不顯示軟組織，僅顯示CT值較高的骨結(jié)構(gòu)，對骨折的顯示較方便，且可加用單切面、雙切面、任意角度旋轉(zhuǎn)觀察。顯示骨折線優(yōu)于SSD及VR（圖4C）,并通過對圖像窗寬、窗位的調(diào)節(jié)[6]，顯示肋軟骨骨折具有特殊的應(yīng)用價值[3-4]（圖5）。

3.4 CT三維重建技術(shù)在肋骨骨折診療中的應(yīng)用及其價值

螺旋CT肋骨三維重建技術(shù)是一種比較成熟的影像學(xué)技術(shù)，能客觀、立體、清晰、多角度地顯示全肋骨的解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)微損傷，彌補(bǔ)了平片和常規(guī)CT的不足[7-8]。特別綜合應(yīng)用了MPR與VR、MIP及SSD重建等多項(xiàng)技術(shù)，在不增加掃描時間的前提下，提供多方位立體重建，既方便了患者，也提高了影像診斷的準(zhǔn)確性，為臨床診斷和治療提供很大幫助，具有很大的優(yōu)越性和臨床應(yīng)用價值[1-4]。

總之，肋骨骨折在多層螺旋CT三維重建后處理顯示中具有一定的特征性、可靠性，具有比CR/DR及單純CT橫斷位檢查更為重要的優(yōu)勢，不僅具有更高的密度和空間分辨率，而且通過不同圖像后處理技術(shù)能更清楚地顯示骨折形態(tài)、位置，為臨床診斷及相關(guān)治療提供有利依據(jù)[5]。因此，多層螺旋CT對肋骨骨折的定位、定性診斷，以及指導(dǎo)臨床醫(yī)生診斷及治療方面均有重要價值。

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