杜雄彪

（云南省楚雄市人民醫(yī)院骨科，云南 楚雄 675000）

2005年10月至2010年10月，我院共收治24例拇指指端缺損(皮膚缺損面最大約5cm×3cm，最小約2cm×1cm)，全部行第一掌背動(dòng)脈（食指背側(cè)）帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位治療，術(shù)后拇指的缺失組織被轉(zhuǎn)位皮瓣完全覆蓋；皮瓣無(wú)青紫、壞死，全部成活，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性16例，女性8例; 年齡19～68歲，平均43.5歲。致傷原因：壓砸傷12例，切割傷8例，電燒傷2例（圖1）。合并指骨骨折17例。

1.2 治療方法

20例急診手術(shù)治療，2例傷后40天后手術(shù)，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，但上肢不驅(qū)血，測(cè)量受區(qū)創(chuàng)面范圍大小，標(biāo)記供區(qū)切取皮膚的范圍，以第二掌骨背面的掌背靜脈位置為標(biāo)記作一“S”行切口，長(zhǎng)度為4～6cm，從第二手指指背切開(kāi)標(biāo)記好的皮瓣，從指伸肌腱的淺面逆行掀起皮瓣，定位在第一背側(cè)骨間肌肌膜下分離，由遠(yuǎn)向近，將兩側(cè)將動(dòng)脈，靜脈和神經(jīng)連同其間的皮下組織小心游離至第一掌背動(dòng)脈處，在切口近側(cè)仔細(xì)觀察第一掌背動(dòng)脈的走向，直至血管神經(jīng)蒂解剖完成為止。將止血帶放松，進(jìn)行創(chuàng)面止血，并觀察皮瓣血運(yùn)情況，避免血管蒂存在張力，扭曲或受壓，進(jìn)行植皮供區(qū)封閉。

2 結(jié) 果

創(chuàng)面覆蓋好，無(wú)肌腱、骨外露（圖2），皮瓣全部成活，供區(qū)皮膚無(wú)壞死，優(yōu)良率100%，拇指功能恢復(fù)好。

3 討 論

圖1

圖2

3.1 食指背側(cè)皮瓣由Foucher和Braun于1977年首先描述了這個(gè)皮瓣，又稱作風(fēng)箏皮瓣（Kite-flap）。食指背側(cè)皮瓣由橈動(dòng)脈腕背支發(fā)出的第一掌背動(dòng)脈、終末食指橈側(cè)指背動(dòng)脈和指固有動(dòng)脈的背側(cè)支三部分組成，指背靜脈穿過(guò)由橈神經(jīng)淺支發(fā)出的指背神經(jīng)，故形成解剖的帶蒂神經(jīng)血管的島狀皮瓣。約70%第一掌背動(dòng)脈發(fā)起于自橈動(dòng)脈的鼻煙窩段，其體表投影起點(diǎn)為拇長(zhǎng)伸肌腱與第二掌骨橈側(cè)緣的交叉點(diǎn)處，另有30%發(fā)起于拇主要?jiǎng)用}，其體表投影起點(diǎn)偏向橈側(cè)半。食指橈側(cè)指背動(dòng)脈約有1/3為第一掌背動(dòng)脈的延續(xù)，在行程中接受指固有動(dòng)脈的背側(cè)支，從而得到加強(qiáng)。另有2/3由不同平面的指固有動(dòng)脈背側(cè)支在指背橈側(cè)相互吻合而形成縱向的動(dòng)脈鏈，構(gòu)成指背動(dòng)脈，其近側(cè)與第一掌背動(dòng)脈的終末支在掌指關(guān)節(jié)水平吻合，這些動(dòng)脈的外徑均在0.5mm以下。指背的靜脈，有深，淺兩組，淺組為皮瓣的主要回流靜脈。一般在第一掌背動(dòng)脈起始部附近，位于動(dòng)脈兩側(cè)5mm范圍內(nèi)，外徑在1.5mm左右。深組為第一掌背動(dòng)脈的伴行靜脈。第二掌指背橈側(cè)是由橈神經(jīng)淺支內(nèi)側(cè)支的分支分布組成，延伸至節(jié)指間關(guān)節(jié)平面，血管與神經(jīng)走向一致且較靠近，可在動(dòng)脈周圍3～4mm的范圍找到。皮瓣范圍近側(cè)可延伸至第一掌背動(dòng)脈起始處，遠(yuǎn)側(cè)延伸至近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面與指背部?jī)蓚?cè)掌-背側(cè)皮膚交界處，尺側(cè)可達(dá)掌背部的第三掌骨橈側(cè)，橈側(cè)可達(dá)第一掌骨的尺側(cè)至虎口的中外1/3交界處，皮瓣的血管神經(jīng)蒂長(zhǎng)4～5cm，切取面積約5cm×6cm。

3.2 皮瓣設(shè)計(jì)根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小而設(shè)計(jì)皮瓣，術(shù)中注意：①鎖定皮瓣的軸心點(diǎn)，確定皮瓣的切取范圍，勿將血管神經(jīng)蒂裸化，其周圍需包含較寬大的扇形筋膜蒂，包括拇指背動(dòng)脈的分支、橈動(dòng)脈的筋膜皮支和深筋膜血管網(wǎng)叢，以確保血管神經(jīng)蒂在第一背側(cè)骨間肌的肌膜下掀起，這是手術(shù)最關(guān)鍵的一點(diǎn)。②第一掌背動(dòng)脈和指背靜脈偏于食指橈側(cè)，皮瓣切取稍偏橈側(cè)。③術(shù)中操作刺激皮瓣的細(xì)血管，引起血管痙攣，使血運(yùn)受到影響，表現(xiàn)為皮瓣變得蒼白，使用局部溫鹽水濕敷后或滴注2%利多卡因解痙可緩解。④皮瓣大小比清創(chuàng)后組織缺損稍大0.5cm或?qū)Φ?，過(guò)大供區(qū)有損傷食指血供。在轉(zhuǎn)位縫合時(shí)不必對(duì)合嚴(yán)密。⑤常規(guī)手術(shù)中先找到第一掌背動(dòng)脈再行皮瓣切取，但行逆形切取皮瓣是一種快捷的好方法。

4 結(jié) 論

第一掌背動(dòng)脈（食指背側(cè)）帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位治療是對(duì)拇指指端缺損伴骨，關(guān)節(jié)，肌腱暴露者一種好的處理方法。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全可靠。

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