姜懿凌， 李 蕾， 趙奕楠， 鄧淑敏， 劉 芳， 何志義

舞蹈癥是局限于肢體及面部迅速、不規(guī)則、不自主的舞蹈樣動(dòng)作，可由腦血管病、代謝性疾病、腫瘤、神經(jīng)變性疾病、免疫性疾病、毒物及遺傳性疾病引起，臨床上比較少見。現(xiàn)總結(jié)3例非酮癥高血糖性舞蹈癥的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)特點(diǎn)及治療效果等進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料

病例1，女性，76歲，因“四肢不自主運(yùn)動(dòng)2w”于2010年12月15日入院。該患者于2010年12月初，無明顯誘因出現(xiàn)四肢不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為不能控制的舞蹈樣運(yùn)動(dòng);隨后逐漸出現(xiàn)擠眉弄眼、不自主伸舌等動(dòng)作;不自主運(yùn)動(dòng)于緊張時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，入睡后消失。既往糖尿病病史2年，血糖控制不佳;高血壓病史20年。否認(rèn)家族中舞蹈病史，否認(rèn)慢性肝病、風(fēng)濕熱、甲狀腺疾病史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好及毒物接觸史。入院查體:意識(shí)清楚，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力降低，四肢腱反射減弱，Babinski征(-)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及深淺感覺查體正常。入院末梢血糖27.2mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞11.07 ×109/L(3.60 ～9.16 ×109/L)，粒細(xì)胞8.71 ×109/L(2～7×109/L)，粒細(xì)胞比率79%(50% ～70%);尿糖()，酮體微量，空腹血糖 13.95mmol/L，糖化血紅蛋白 15.0%(3.9% ～ 6.1%)，血 漿 滲 透 壓 329mOsm/L(正 常 值 ＜310mOsm/L)，CRP37.60mg/L(0 ～8mg/L)，余血沉、風(fēng)濕系列指標(biāo)、肝腎功能及血鈣等未見明顯異常。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT(2011年12月14日)示雙側(cè)殼核高密度影。頭部MRI檢查(2010-12-16)示雙側(cè)殼核T1高信號(hào)，T2低信號(hào)影(見圖1、圖2)。診斷為非酮癥高血糖性舞蹈癥，給予胰島素皮下注射控制血糖，同時(shí)密切監(jiān)測血糖。入院3d血糖控制基本平穩(wěn)，空腹血糖 6.5 ～8.5mmol/L，餐后血糖 8.0 ～12.4mmol/L，患者肢體舞蹈動(dòng)作明顯減輕，入院6d不自主運(yùn)動(dòng)基本消失。隨訪6個(gè)月，空腹血糖水平控制在6.5～8.5mmol/L，餐后血糖水平控制在10～12mmol/L，四肢舞蹈樣動(dòng)作無復(fù)發(fā)。

病例2，女性，70歲，因“右上肢不自主運(yùn)動(dòng)半個(gè)月”于2011年4月26日入院。該患者表現(xiàn)為右上肢不能控制的舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，伴有面部擠眉弄眼、蹙額等不自主運(yùn)動(dòng)，于緊張時(shí)加重，安靜時(shí)減輕，入睡后消失。既往糖尿病病史10年，血糖控制不佳;高血壓病史4年。否認(rèn)慢性肝病、風(fēng)濕熱、甲狀腺疾病史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好及毒物接觸史。否認(rèn)舞蹈病家族史。入院查體:意識(shí)清楚，右上肢舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力降低，四肢腱反射減弱，Babinski征(-)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及深淺感覺查體正常。入院末梢血糖25.4mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞 10.27×109/L，粒細(xì)胞 7.78×109/L;空腹血糖17.43mmol/L，糖化血紅蛋白13.7%，尿糖()，酮體微量，血漿滲透壓312mOsm/L，余風(fēng)濕、血沉、肝腎功能及血電解質(zhì)等未見明顯異常。患者發(fā)病第2天于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部CT(2011年4月9日)未見明顯異常，頭部MRI檢查(2011年4月9日)示左側(cè)尾狀核頭及殼核T1高信號(hào)、T2等信號(hào)影(見圖3～圖5)。復(fù)查頭部MRI檢查(2011年4月25日)示左側(cè)尾狀核頭及殼核T1高信號(hào)，T2等信號(hào)影，較前無明顯變化。診斷為非酮癥高血糖性舞蹈癥，給予胰島素皮下注射及口服降糖藥控制血糖，密切監(jiān)測血糖情況。入院4d后患者血糖控制平穩(wěn)，空腹血糖 7.2 ～8.9mmol/L，餐后血糖 9.8 ～12.3 mmol/L，右上肢舞蹈動(dòng)作略有減輕;加用氯硝西泮0.5mg/次，1次/d，約6d后不自主運(yùn)動(dòng)基本消失，即停藥。隨訪6個(gè)月，空腹血糖控制在7～9mmol/L，餐后血糖控制在10～14mmol/L，不自主運(yùn)動(dòng)無復(fù)發(fā)。

病例3，女性，73歲，因“左上肢及面部不自主運(yùn)動(dòng)4d”于2011年10月1日入院。該患者表現(xiàn)為左上肢不自主快速、無目的、無節(jié)律、粗大舞蹈樣動(dòng)作，同時(shí)伴有面部擠眉弄眼等不自主運(yùn)動(dòng)，意志不能控制，入睡后上述癥狀消失。既往糖尿病病史20年，血糖控制不佳。否認(rèn)慢性肝病、風(fēng)濕熱、甲狀腺疾病史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好及毒物接觸史。否認(rèn)舞蹈病家族史。入院查體:意識(shí)清楚，左上肢舞蹈樣運(yùn)動(dòng)及面部不自主眨眼，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力降低，四肢腱反射正常，Babinski征(-)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及深淺感覺查體正常。發(fā)病時(shí)末梢血糖28.4mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖16.85mmol/L，糖化血紅蛋白13.7%，尿糖()，酮體陰性，血漿滲透壓314mOsm/L，余血常規(guī)、血沉、超敏 CRP、風(fēng)濕、甲功、肝腎功能及血電解質(zhì)等未見明顯異常。頭部CT檢查(2011年10月1日)示右側(cè)尾狀核頭及殼核高密度影。頭部MRI檢查(2011年10月3日)示右側(cè)尾狀核頭及殼核T1略高信號(hào)、T2低信號(hào)影(見圖6～圖8)。診斷為非酮癥高血糖性舞蹈癥，給予胰島素皮下注射，口服降糖藥控制血糖，及氯硝西泮1mg/次，2次/d，密切監(jiān)測血糖情況。入院7d后患者血糖控制基本平穩(wěn)，空腹血糖 6.8～9.6mmol/L，餐后血糖 9.8～13.2mmol/L，右上肢舞蹈動(dòng)作無明顯緩解，加用氟哌啶醇2mg/次，1次/d。患者入院約20d后不自主運(yùn)動(dòng)基本消失?；颊叱鲈褐两袢苑梅哙ご?mg/次，1次/d，空腹血糖控制在7～10mmol/L，餐后血糖控制在10～13mmol/L，舞蹈樣動(dòng)作無復(fù)發(fā)，現(xiàn)于隨訪中。

2 討論

非酮癥高血糖性舞蹈癥，又稱非酮癥性高血糖合并偏側(cè)舞蹈癥(Hemichoreaassociated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH)由Bedwell SF于1960年首次提出，典型的三聯(lián)征表現(xiàn)為:非酮癥性高血糖、舞蹈癥及頭部MRI顯示T1加權(quán)相對(duì)側(cè)紋狀體高信號(hào)［1］。

Oh SH等［2］報(bào)道，該病好發(fā)于老年女性，平均發(fā)病年齡為71.1歲，男女比例為1:2。性別差異可能與多巴胺高反應(yīng)性有關(guān)［3］?；颊叱＜毙云鸩。憩F(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)-舞蹈樣動(dòng)作，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為投擲動(dòng)作，大多數(shù)患者為單側(cè)舞蹈，部分患者可伴有擠眼、伸舌等頭面部不自主運(yùn)動(dòng)，少數(shù)患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作［4］。主要體征為舞蹈側(cè)肢體肌張力減低，也可出現(xiàn)如錐體束征、短暫性肢體無力、面肌顫搐等局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示發(fā)病時(shí)血糖高，臨床癥狀隨著血糖的控制好轉(zhuǎn)或消失，血糖控制不良時(shí)可復(fù)發(fā)［2，5］。本組3例患者均為老年女性，急性起病，1例為雙側(cè)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，2例為偏側(cè)舞蹈癥;3例既往均有糖尿病病史且血糖控制不佳，發(fā)病時(shí)血糖均在25mmol/L以上。本組1例患者入院降糖治療后血糖波動(dòng)在7～13mmol/L，單純控制血糖治療舞蹈癥狀即逐漸減輕或消失。另2例患者入院后血糖波動(dòng)較大，在10～29mmol/L之間，經(jīng)4～7d后血糖水平才控制基本正常，控制血糖后舞蹈癥狀也不能完全消失，需加用氯硝西泮或氟哌丁醇及氯硝西泮聯(lián)合治療方可緩解舞蹈樣癥狀?？梢娧窃礁?，癥狀越重，在治療上也更加困難［2］。

基底節(jié)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)主要通過與大腦皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-大腦皮質(zhì)環(huán)路的聯(lián)系環(huán)路實(shí)現(xiàn)?；坠?jié)病變常引起該環(huán)路活動(dòng)異常，導(dǎo)致直接通路和間接通路平衡被打破，間接通路過度抑制而導(dǎo)致舞蹈樣動(dòng)作發(fā)生［6］。糖尿病患者易發(fā)生動(dòng)脈硬化，常存在基底節(jié)區(qū)慢性缺血，非酮癥高血糖性舞蹈病發(fā)病時(shí)血糖水平較高，可進(jìn)一步加重基底節(jié)區(qū)的損害而產(chǎn)生舞蹈癥［7］。當(dāng)高血糖發(fā)生時(shí)，局部腦血流下降及糖代謝衰竭［8］，細(xì)胞能量代謝以無氧代謝為主，三羧酸循環(huán)被抑制，腦細(xì)胞以γ-氨基丁酸為能量，酮癥患者有乙酰乙酸作為再合成γ-氨基丁酸的物質(zhì)，而非酮癥高血糖患者的γ-氨基丁酸則被很快耗竭，多巴胺作用相對(duì)亢進(jìn)，造成動(dòng)作增加和肌張力減低，導(dǎo)致基底節(jié)正?；顒?dòng)受到損害，產(chǎn)生舞蹈癥［2，9］。本組3例患者發(fā)病時(shí)血糖均升高，1例患者尿酮體陰性，2例患者尿酮體微量，符合舞蹈癥發(fā)生的上述病理生理基礎(chǔ)。由于血糖升高，3例患者均處于高滲狀態(tài)，這也與國外的臨床報(bào)道一致。高血糖單獨(dú)或者與高血漿滲透壓聯(lián)合作用導(dǎo)致患者基底節(jié)區(qū)功能障礙而出現(xiàn)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)［7，10］。Narayanan S［11］等研究也表明高血糖與高滲透壓可破壞血腦屏障，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，從而引起局部組織代謝異常。此外，高血糖可導(dǎo)致外周血紅細(xì)胞代謝紊亂形成棘紅細(xì)胞和紋狀體的抗原交叉反應(yīng)，參與舞蹈病的病理過程［12］。

非酮癥高血糖性舞蹈癥有著較為特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，即頭部MRI T1加權(quán)相基底節(jié)區(qū)以殼核為主的高信號(hào)病灶，雙側(cè)舞蹈表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)改變;單側(cè)舞蹈則為舞蹈肢體對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)改變。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，高信號(hào)病變可消失或減弱［5］。目前對(duì)于引起這種影像學(xué)改變的病變性質(zhì)還存在爭論。最初認(rèn)為頭部CT高密度和MRI高信號(hào)為鈣化，但CT與MRI改變不一致及隨訪數(shù)月后部分患者上述病灶減弱或消失均排除了鈣化的可能［4，13］。根據(jù)患者急性發(fā)病、頭部CT顯示紋狀體稍高密度;MRI表現(xiàn)為T1高信號(hào)、T2為低或等信號(hào)并且可逆，有研究者提出，斑片狀出血后的不同時(shí)期細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白和含鐵血黃素沉積可造成這種影像學(xué)改變［14］。但與常規(guī)血腫不同的是，病灶局限于殼核和尾狀核，不累及丘腦和內(nèi)囊等周圍組織，無占位效應(yīng)。目前病理活檢［3，15］僅發(fā)現(xiàn)殼核區(qū)的星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和空泡形成，既無任何含鐵血黃素沉積，也無斑片狀出血和鈣化。Wintermark等［13］認(rèn)為高血糖或高滲透壓可能導(dǎo)致殼核內(nèi)白質(zhì)一定程度的華勒變性(wallerian degeneration)，華勒變性的過程中可導(dǎo)致蛋白質(zhì)脫水從而可解釋其影像學(xué)變化。本組3例患者頭部MRI均符合非酮癥高血糖性舞蹈癥的典型影像學(xué)表現(xiàn)。仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，本組例2患者發(fā)病3d后頭部CT未見明顯異常，而同時(shí)間行頭部MRI檢查則顯示T1尾狀核頭及殼核高信號(hào)、T2等信號(hào)。例3患者發(fā)病4d后行頭部CT可見尾狀核頭及殼核明顯高密度影，而發(fā)病6d后行頭部MRI檢查卻發(fā)現(xiàn)T1尾狀核頭及殼核呈略高信號(hào)。因此通過觀察本組3例患者可發(fā)現(xiàn)，非酮癥高血糖性舞蹈癥的影像學(xué)表現(xiàn)呈動(dòng)態(tài)演變過程，更支持殼核白質(zhì)華勒變性的解釋，但關(guān)于頭部CT及MRI中病灶出現(xiàn)的時(shí)間順序仍需進(jìn)一步研究。

本病診斷較為明確，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血糖升高等實(shí)驗(yàn)室檢查及特異性影像學(xué)表現(xiàn)，并排除肝豆?fàn)詈俗冃?、甲狀腺功能異常所?dǎo)致的舞蹈病、風(fēng)濕性舞蹈病、棘紅細(xì)胞增多癥、慢性進(jìn)行性舞蹈病等疾病，可以明確診斷。

對(duì)急性起病的老年女性舞蹈癥患者應(yīng)密切監(jiān)測其血糖水平，如伴有非酮癥性高血糖，則需積極控制血糖。本組2例輕癥者控制血糖后癥狀緩解，另1例加用氟哌啶醇后癥狀得到控制。提示本病預(yù)后良好，需依據(jù)病情采取個(gè)體化治療方案。

隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和檢測手段的增加，我們對(duì)本病的研究將更加深入。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，避免誤診、漏診，及時(shí)針對(duì)病因，制定合理有效的治療方案，提高患者的生活質(zhì)量。

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圖1 頭部CT(2010年12月14日)示雙側(cè)殼核高密度影。圖2 頭部MRI(2010年12月16日)示T1相雙側(cè)殼核T1高信號(hào)影。圖3 頭部CT(2011年4月9日)未見明顯異常。圖4 頭部MRI(2011年4月9日)示T1相左側(cè)尾狀核頭及殼核高信號(hào)影。圖5 頭部MRI(2011年4月9日)示T2相左側(cè)尾狀核頭及殼核等信號(hào)影。圖6 頭部CT(2011年10月1日)示右側(cè)尾狀核頭及殼核高密度影。圖7 頭部MRI(2011年10月3日)示T1相右側(cè)尾狀核頭及殼核略高信號(hào)影。圖8 頭部MRI(2011年10月3日)示T2相右側(cè)尾狀核頭及殼核低信號(hào)影，左側(cè)基底節(jié)小缺血灶

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